CKD患者并發(fā)癥腦血管疾病的防治

腎-腦血管疾病pubmed-CKDandcerebrovasculardisease目前一頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)1.病理生理機(jī)制2.防治方法3.預(yù)后特點(diǎn)4.主要內(nèi)容

目前二頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)腦血管疾病中CKD發(fā)生率高NephrolDialTransplant.2011,26:2590–2594目前三頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)CKD患者腦卒中發(fā)生率高CKD患者心腦血管疾病是ESRD發(fā)生率的10倍美國(guó)USRDS中國(guó)目前四頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)CKD亞臨床腦部病變腔梗多發(fā)微灶出血中度腦白質(zhì)病變重度腦白質(zhì)病變目前五頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)eGFR<60ml/min/1.73m2，腦卒中發(fā)生率升高地域異質(zhì)性亞洲CKD患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高高血壓是亞洲CKD患者發(fā)生卒中和死亡的主要危險(xiǎn)因素與其他種族相比，亞洲CKD患者高血壓的發(fā)病年齡更早GFR降低與卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)BMJ.2010,341:c4249.目前六頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)GFR<60腦卒中發(fā)生率增高BMJ.2010,341:c4249.目前七頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)亞洲CKD患者卒中風(fēng)險(xiǎn)更高亞洲CKD患者卒中風(fēng)險(xiǎn)更高卒中風(fēng)險(xiǎn)隨腎功能惡化而增加BMJ.2010,341:c4249.目前八頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)蛋白尿增加卒中風(fēng)險(xiǎn)CerebrovascDis.2010,30:464-469目前九頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)蛋白尿加重卒中癥狀和死亡率46.7%的急性腦卒中患者發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿（MA）伴有MA的急性腦卒中患者神經(jīng)功能損傷更嚴(yán)重CerebrovascDis.2002,14,15-21目前十頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)透析時(shí)間延長(zhǎng)，卒中發(fā)生率增高CHOICE(ChoicesforHealthyOutcomesinCaringforEnd-StageRenalDisease)研究：來(lái)自81個(gè)中心1041例透析患者缺血性腦卒中是透析患者最常見的腦血管疾?。?6%）AmJKidneyDis54:468-477.起病至首次就診的中位時(shí)間為8.5h僅56%的患者完全恢復(fù)目前十一頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)胱抑素C與卒中風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)

GFR>60的高度心血管風(fēng)險(xiǎn)人群（老年、心血管疾病或心衰病史）薈萃分析：與胱抑素C最低組比較，胱抑素C最高組的卒中風(fēng)險(xiǎn)更高CircCardiovascQualOutcomes.2010,3:675-683.目前十二頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)CKD與血管性癡呆相關(guān)卒中使癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加2倍eGFR快速下降(>4ml/min/1.73m2/yr)與認(rèn)知障礙和血管性癡呆相關(guān)Neurology.2011;77:2043–2051目前十三頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)1.病理生理機(jī)制2.防治方法3.預(yù)后特點(diǎn)4.主要內(nèi)容

目前十四頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)CKD腦損傷機(jī)制共同的血管調(diào)節(jié)特點(diǎn)低阻力器官高血流量易產(chǎn)生血管損傷傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素尿毒癥毒素JAmSocNephrol.2013,24:

353–363.目前十五頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)透析伴卒中患者腦組織變化JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism.2007,27:1861–1869HD健康對(duì)照腦組織↓額葉SO2↓腦血流量↓目前十六頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)高同型半胱氨酸血癥85%HD患者發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥與總腦容量減少以及無(wú)癥狀腦梗塞相關(guān)NephrolDialTransplant.2000,15:81–91ArchNeurol.2008;65(5):642-649高同型半胱氨酸血癥與TCBV和SBI的關(guān)系目前十七頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)1.病理生理機(jī)制2.防治方法3.預(yù)后特點(diǎn)4.主要內(nèi)容

目前十八頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)防治方法腦血管疾病危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)非藥物干預(yù)（生活方式調(diào)整）戒煙控制體重（BMI18.5-24.9）減少酒精和鹽的攝入體能鍛煉（每天30分鐘有氧運(yùn)動(dòng)）藥物干預(yù)治療臨床合并癥（高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫）透析策略調(diào)整與非CKD人群相似目前十九頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)CKD腦血管疾病危險(xiǎn)因素腦血管疾病慢性炎癥貧血氧化應(yīng)激透析時(shí)間頸動(dòng)脈狹窄高血壓血脂紊亂糖尿病遺傳肥胖鈣磷乘積增加營(yíng)養(yǎng)不良高同型半胱氨酸血癥吸煙傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素

非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素ClinJAmSocNephrol.2008,3:S11–S16.目前二十頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)透析患者卒中高發(fā)危險(xiǎn)因素?zé)o既往卒中或TIA病史的透析患者(美國(guó)USRDS)JAmSocNephrol.2003,14:2623–2631目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)房顫是CKD卒中高發(fā)的重要因素ESRD房顫發(fā)生率比普通人群高10~20倍CKD伴有房顫的卒中發(fā)生率更高JAmSocNephrol.2009,20:705–711目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)房顫顯著增加透析患者卒中風(fēng)險(xiǎn)ESRD伴房顫者腦卒中發(fā)生率ESRD無(wú)房顫者腦卒中發(fā)生率NephrolDialTransplant.2012,27:3816–3822目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)CKD伴房顫者卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)增高丹麥1997~2008年診斷為非瓣膜型房顫患者132372例觀察卒中、栓塞和出血與非終末期CKD和ESRD的關(guān)系

NEnglJMed2012;367:625-35目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)CKD伴房顫中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)缺乏用于CKD患者的特異性評(píng)分系統(tǒng)CHADS2評(píng)分可能低估CKD患者缺血性中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)以95%CI高值計(jì)算CKD患者抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)高開始抗凝后30~90天內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)最高JASN.2009,20:705–7111分：慢性心衰、高血壓、年齡≥75、糖尿病2分：中風(fēng)或TIA病史CHADS2評(píng)分(CardiacFailure,Hypertension,Age,Diabetes,andStroke)目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)口服抗凝藥物治療效果華法林減少CKD伴房顫的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，阿司匹林無(wú)效華法林和阿司匹林均增加出血風(fēng)險(xiǎn)HazardRatiosforStrokeorSystemicThromboembolismHazardRatiosforBleedingNEnglJMed2012;367:625-35目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)JASN.2009,20:705–711CKD伴房顫

口服抗凝策略目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)高血壓管理卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與血壓密切相關(guān)Achieveddiastolicbloodpressurelevels(mmHg)KidneyInternational.2008,73:963–970血壓控制目標(biāo)急性腦卒中↓10~15%長(zhǎng)期目標(biāo)130/80mmHg目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)血壓晝夜節(jié)律與腦萎縮相關(guān)ContribNephrol.Basel,Karger,2013,179,67–80目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)不同降壓藥物的治療效果BMJ2009;338:b1665目前三十頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)CKD中腦血管病防治措施危險(xiǎn)因素控制措施目標(biāo)值高脂血癥

LDL他汀類藥物<100mg/dl糖尿病

HbAIC降糖藥、胰島素≤7%抗栓/抗血小板阿斯匹林/氯吡格雷貧血EPO、鐵劑11~12g/dl頸動(dòng)脈斑塊頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)

1.伴有TIA或腦卒中發(fā)作者，動(dòng)脈管腔狹窄70%以上；管腔狹窄50%以上，伴有斑塊潰瘍者2.已有腦缺血癥狀，管腔狹窄50%，對(duì)側(cè)有阻塞者3.無(wú)癥狀患者，管腔狹窄在70%以上以上作為CEA手術(shù)適應(yīng)癥已經(jīng)被多數(shù)人接受DepartmentofVascularandEndovascularSurgery,ChangzhengHospital,affiliatedtothe2ndMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)適應(yīng)癥(carotidendarterectomy，CEA)目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)

DepartmentofVascularandEndovascularSurgery,ChangzhengHospital,affiliatedtothe2ndMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China1.急性大面積腦梗、急性頸動(dòng)脈閉塞2.嚴(yán)重意識(shí)障礙3.全身狀態(tài)差嚴(yán)重冠心病，近期發(fā)生心肌梗死，心力衰竭難以控制高血壓、糖尿病增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)全身情況差，難以耐受手術(shù)等頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)禁忌癥目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

1953年DeBakey首次成功實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，至今已有60年歷史DepartmentofVascularandEndovascularSurgery,ChangzhengHospital,affiliatedtothe2ndMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)又稱腦卒中或中風(fēng)（stroke），是一組起病急、血管源性、引起持續(xù)的神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征，包括缺血性事件和出血性事件。腦卒中包括：腦梗死、

腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦血管病發(fā)作的治療（cerebralvasculardiseases,CBVA）目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦梗死目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)

腦卒中綜合治療維持生命體征平穩(wěn)吸氧，保持呼吸道通暢調(diào)控血壓SBP>220mmHg/DBP>120mmHg，開始降壓治療避免急性期快速降壓，目標(biāo)血壓控制在基線的85-90%控制血糖降顱壓治療維持水電解質(zhì)酸堿平衡防治并發(fā)癥目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)

缺血性腦卒中的特殊治療溶栓治療（尿激酶/鏈激酶）抗血小板聚集治療（潘生丁、氯吡格雷）抗凝治療（低分子肝素），注意出血風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)INR<2.0降纖溶治療神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和功能保護(hù)康復(fù)治療目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)缺血性腦梗塞溶栓治療盡管溶栓對(duì)血透并發(fā)急性腦梗塞患者存在腦出血的風(fēng)險(xiǎn)但多數(shù)專家仍主張溶栓治療推薦意見：對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3～4.5h的患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA

0.9mg/kg（最大劑量90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注，用藥期間及用藥24h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者EuropeanNeurology,2011,66(1):37-41.ClinicalJournaloftheAmericanSocietyofNephrology,2011,6(5):1089-1093.目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)缺血性腦梗塞溶栓治療發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200mL，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者介入治療目前四十頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)

大腦中動(dòng)脈血栓形成，經(jīng)溶栓治療后目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)出血性腦卒中的治療控制腦水腫是關(guān)鍵甘露醇、高滲鹽水透析超濾，避免血流動(dòng)力學(xué)變化過(guò)快必要時(shí)清除血腫或引流目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)透析策略調(diào)整HemodialysisInternational.2008;12:307–312透析參數(shù)調(diào)整方法抗凝無(wú)局部血流量緩慢開始，逐漸增加透析液流量500ml/min血清鈉濃度增加10mEq/L以內(nèi)碳酸氫根30mEq/L盡量提高鉀和鈣濃度35℃透析器避免大面積透析器透析時(shí)間開始2小時(shí)，逐漸增加頻率每天其他根據(jù)情況，考慮是否需要增加氧供目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十頁(yè)\編于十一點(diǎn)間斷性HD增加顱內(nèi)壓間斷性HD增加顱內(nèi)壓