dl腎功能衰竭演示文稿

dl腎功能衰竭演示文稿目前一頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)1急性腎功能衰竭2慢性腎功能衰竭3尿毒癥4目錄目前二頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點概述(introduction)

腎臟生理功能

排泄代謝產(chǎn)物

調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡保持內(nèi)環(huán)境恒定

泌尿

內(nèi)分泌功能

分泌內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素

調(diào)節(jié)正常功能代謝

胃泌素甲狀旁腺素腎素、KKPGS、EPO、1,25-二羥D3目前三頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點腎功能衰竭（renalfailure)腎臟泌尿功能障礙，體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能充分排出，引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能改變所致的臨床綜合征。概念：目前四頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點目前五頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點皮質(zhì)、近髓腎單位示意圖目前六頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點近球小體目前七頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點尿液的生成首先取決于腎小球的正常濾過腎小球濾過面積腎小球濾過膜通透性腎小球有效濾過壓腎小球濾過率=腎小球有效濾過壓×超濾系數(shù)目前八頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點腎小管的功能重吸收濃縮與稀釋分泌H+、

K+、NH4+、有機酸目前九頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點近曲小管重吸收模式

目前十頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點髓袢重吸收功能目前十一頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點遠曲小管和集合管正常重吸收目前十二頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點一、腎功能障礙的原因◆原發(fā)性腎臟疾病

原發(fā)性腎小球疾?。簽V過受損－高血壓、水腫

腎小管疾?。褐匚?、濃縮受損－糖尿、尿崩等

間質(zhì)性腎炎：以腎間質(zhì)炎癥和腎小管損害為主

腎血管病、理化因素損害、腎腫瘤、腎結(jié)石等◆繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害

循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒菘?、腎動脈硬化、血栓

自身免疫疾病和結(jié)締組織?。篠LE、RA等

代謝性疾?。禾悄虿∧I病

多種疾病發(fā)展的后期目前十三頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點二、腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia目前十四頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點三、主要臨床表現(xiàn)水腫高血壓少尿、多尿尿路刺激癥狀腎區(qū)痛血尿、蛋白尿目前十五頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)◆腎小球濾過功能障礙腎小球濾過率下降腎小球濾過膜通透性增加◆腎小管功能障礙重吸收障礙尿液濃縮和稀釋障礙酸堿平衡紊亂◆腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎素、內(nèi)皮素生成增多KKS系統(tǒng)障礙、EPO、1-α羥化酶生成減少目前十六頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點◆腎血流量減少◆有效濾過壓＝腎小球毛細血管壓－(囊內(nèi)壓＋毛細血管血漿膠體滲透壓)1、腎小球濾過率(GFR)下降（一）腎小球濾過功能障礙尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫目前十七頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點2、腎小球濾過膜通透性增加腎球囊腔基底膜毛細血管腔目前十八頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點（二）腎小管的功能障礙重吸收

Na+的重吸收葡萄糖氨基酸HCO3－

分泌K+、H+、有機酸尿液濃縮稀釋目前十九頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點1、近曲小管功能障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、碳酸氫鹽、磷酸鹽排泄：對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑2、髓袢功能障礙3、遠曲小管和集合管功能障礙醛固酮：調(diào)節(jié)鈉-鉀、鈉-氫等交換。抗利尿激素：調(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋。目前二十頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2、促紅細胞生成素腎性高血壓；鈉水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)5、甲狀旁腺激素和胃泌素腎性貧血。腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨營養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性高血壓。目前二十一頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)是由各種原因引起兩腎排泄功能在短時間內(nèi)急劇下降，導致代謝產(chǎn)物在體內(nèi)迅速積聚，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并由此發(fā)生機體內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂的臨床綜合征。多數(shù)為少尿型，少數(shù)為非少尿型。概念：目前二十二頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點一、病因與分類（pathogenesisandclassification）acuteprerenalinsufficiencyacuteintrarenalinsufficiencyacutepostrenalinsufficiency目前二十三頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點一、腎前性急性腎功能衰竭：腎臟血液灌注量急劇減少，致腎小球濾過率下降，腎臟無器質(zhì)性病變。病因與分類：病因：低血容量，心功能衰竭，血管床容量擴大，肝腎綜合征。目前二十四頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點（二）、臨床特點：由于腎小球濾過率下降，而腎小管對水、鈉的重吸收正常；繼發(fā)性醛固酮和ADH分泌增加。表現(xiàn)為：少尿、尿比重>1.020，尿滲透壓>500mmol/L，尿鈉<20mmol/L，氮質(zhì)血癥、血漿肌酐、BUN明顯增加，尿肌酐/血肌酐大于40。目前二十五頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點病因1、腎小球、腎間質(zhì)和腎血管疾?。?、急性腎小管壞死：1）急性腎缺血2）急性腎中毒（藥物、有機溶劑、重金屬、生物毒素）3）血紅蛋白和肌紅蛋白阻塞、損傷腎小管4）傳染性疾病二、腎性急性腎功能衰竭：各種原因引起腎實質(zhì)病變而產(chǎn)生的急性腎功能不全，又稱器質(zhì)性腎衰。目前二十六頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點（二）、臨床特點：在GFR降低的同時，由于腎小管有器質(zhì)性損傷，濃縮和稀釋功能喪失，腎小管對水、鈉的重吸收能力下降。表現(xiàn)：少尿或無尿、尿比重<1.015、尿滲透壓<350mmol/L,尿鈉>40mmol/L,血漿肌酐、BUN進行性增加，尿肌酐/血肌酐小于20。尿沉渣鏡檢：見壞死脫落的上皮細胞、紅細胞、白細胞、各種管型、蛋白尿。目前二十七頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點目前二十八頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點尿指標腎前性腎衰腎性腎衰尿比重>1.020<1.015尿鈉<20>40尿肌酐/血肌酐>40<20尿沉渣鏡檢正常壞死脫落的上皮細胞、WBC、RBC、各種管型、蛋白尿

甘露醇利尿尿量增多尿量不增

兩種急性腎功能衰竭的主要區(qū)別目前二十九頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點病因：膀胱以上——見于結(jié)石、腫瘤或壞死組織致雙側(cè)輸尿管內(nèi)完全阻塞；腫瘤、粘連和纖維化致雙側(cè)輸尿管外壓迫。膀胱以下——見于前列腺肥大、盆腔腫瘤等。尿路梗阻引起腎盂積水，腎小球囊內(nèi)壓升高，引起腎小球濾過率降低。

三、腎后急性腎功能衰竭：由腎以下尿路梗阻引起的急性腎功能急劇下降目前三十頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點臨床特點：尿量突然由正常轉(zhuǎn)變?yōu)樯倌蚧驘o尿，出現(xiàn)尿潴留和氮質(zhì)血癥。

三、腎后急性腎功能衰竭：由腎以下尿路梗阻引起的急性腎功能急劇下降解除梗阻，腎功能可迅速恢復正常目前三十一頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點一、少尿的發(fā)病機制：無論是腎前性、腎性和腎后性急性腎功能衰竭，腎小球濾過率（GFR）均降低。腎小球濾過率降低是ARF的中心環(huán)節(jié)。

少尿型急性腎功能衰竭目前三十二頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點目前三十三頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點血流量的變化腎皮質(zhì)缺血腎髓質(zhì)淤血目前三十四頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點腎灌注壓下降：腎前性因素（BP的變化）影響腎灌注壓：當BP在10.7~21.3kPa時，RBF和GFR保持穩(wěn)定。當BP在10.7kPa時，RBF和GFR保持不變。當BP降低到6.7~9.3kPa時，RBF和GFR降低。當BP降低到5.3kPa時，RBF和GFR幾乎為零。（一）、腎皮質(zhì)缺血——腎小球濾過率降低目前三十五頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點1、腎血管收縮：（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)被激活：腎缺血時，灌注壓降低及交感興奮刺激腎素分泌；腎小管受損致使其對Ｎa＋的重吸收降低，到達遠曲小管的Ｎa＋增多時，刺激致密斑釋放腎素，腎內(nèi)腎素－血管緊張素增加，引起入球小動脈收縮。（1）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮：

皮質(zhì)腎單位其入球小動脈對兒茶酚胺敏感目前三十六頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點1、腎血管收縮：（3）ＰGs產(chǎn)生減少：（4）血管內(nèi)皮源性收縮及舒張因子的作用。

間接作用內(nèi)皮素引起血管收縮直接作用通過系膜細胞收縮，使Kf下降GFR減少通過受體介導的途徑激活花生四烯酸代謝途徑促進腎素分泌，誘發(fā)兒茶酚胺分泌目前三十七頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點腎缺血和腎毒物可引起：1)ATP不足，鈉泵失活、鈣超載2)鈣超載影響ATP產(chǎn)生腎血管內(nèi)皮C腫脹→管腔狹窄→血管阻力↑→腎血流↓

2、腎毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹：目前三十八頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點3、腎血管內(nèi)凝血1）血液粘度升高：纖維蛋白原增加。2）白細胞與腎血管的阻力：3）微血管改變：腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹，目前三十九頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點（二）、腎髓質(zhì)淤血髓襻升枝粗段對缺氧敏感，損傷后可使T-H糖蛋白沉積，引起遠端腎小管阻塞及管腔液外溢目前四十頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點腎小管損害1、腎小管阻塞機制：管型和壞死脫落的上皮C碎片、磺胺結(jié)晶、尿酸鹽結(jié)晶→阻塞腎小管→管內(nèi)壓↑→腎小球有效濾過壓↓→少尿。腎小管阻塞可能在某些ARF持續(xù)少尿中，是導致GRF↓的重要因素。目前四十一頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點腎小管阻塞◆腎小管阻塞擠壓，肌壞死溶血ATN壞死的小管細胞脫落肌紅蛋白管型血紅蛋白管型磺胺結(jié)晶目前四十二頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點◆阻塞學說

壞死的腎小管上皮脫落阻塞管腔目前四十三頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點2、腎小管原尿返漏腎缺血和腎中毒所致的ARF:腎小管上皮C廣泛壞死→原尿進入間質(zhì)→反漏入血，未進入血管的液體使間質(zhì)水腫→間質(zhì)壓↑→壓迫腎小管和管周cap。這不僅加重腎小管阻塞和進一步降低GFR，還使腎血流更↓，并加重腎損害，形成惡性循環(huán)。目前四十四頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點◆原尿返漏學說

原尿由損傷的腎小管上皮間隙滲入細胞間質(zhì)注射麗絲胺綠染料后腎間質(zhì)中出現(xiàn)染料目前四十五頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點ATN基膜斷裂尿液返漏間質(zhì)水腫壓迫腎血管，腎小管GFR下降原尿返漏GFR下降目前四十六頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點腎小球超濾系數(shù)降低（Kf）

Kf代表腎小球通透能力，與面積和通透性的狀態(tài)有關(guān)。

氨基甙類抗生素、血管緊張素Ⅱ→濾過總面積↓→Kf↓；腎缺血后再灌注損傷→腎小球濾過膜破壞→通透性↓→Kf↓。目前四十七頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點小結(jié)： 急性腎衰初期和功能性腎功能衰竭，腎血管收縮使腎血流減少起重要作用。 腎功能衰竭持續(xù)并造成腎小管損害時，腎小管阻塞、原尿返漏和腎間質(zhì)水腫，起主要作用。 不同病因引起的ATN，其發(fā)病的主導環(huán)節(jié)也不盡相同，并可能通過協(xié)同作用，共同致病。目前四十八頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點目前四十九頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點目前五十頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點二、發(fā)病經(jīng)過：（一）、少尿期：危險期，持續(xù)1-2周。1、尿量和尿成分變化：少尿（＜400ml/d)或無尿(＜100ml/d)，同時尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細胞、脫落上皮細胞和各種管型。2、水中毒：由于腎排水減少、ADH分泌增加、內(nèi)生水增多所致。急性肺水腫、腦水腫，常危及生命。目前五十一頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點電解質(zhì)改變：3、高鉀血癥：最嚴重的并發(fā)癥。a少尿或無尿；使鉀排出減少b嚴重的組織損傷c酸中毒促使鉀從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移。d輸入大量含高濃度鉀的溶液或庫血。高鉀血癥可誘發(fā)心律失常，甚至心跳驟停高鎂、高磷低鈣血癥、目前五十二頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點4、代謝性酸中毒：GFR降低體內(nèi)分解代謝加強，使酸性代謝產(chǎn)物增多。腎臟排酸保堿功能障礙。5、氮質(zhì)血癥：尿素、尿酸、肌酐增加，非蛋白氮（NPN）升高，臨床上以此作為判斷病情變化指標。6、尿毒癥目前五十三頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點

（二）多尿期：尿量＞400ml/d，即進入多尿期?？蛇_3—6L/d.機制：1、腎小球濾過功能逐漸恢復；腎小管結(jié)構(gòu)恢復，而濃縮功能仍然低下。2、滲透性利尿3、腎間質(zhì)水腫消退，腎小管的阻塞逐漸解除。易發(fā)生水、電解質(zhì)代謝紊亂和感染。目前五十四頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點

（三）、恢復期：3月—1年。特點：1、血ＮＰＮ和尿量基本恢復正常；腎小管濃縮功能及酸化功能逐漸恢復。2、臨床癥狀消失如不能恢復，則轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能不全。目前五十五頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點非少尿性急性腎功能衰竭

非少尿性急性腎功能衰竭初期尿量正?；蛟龆啵l(fā)生進行性氮質(zhì)血癥及內(nèi)環(huán)境紊亂。特點：①、GFR下降程度不嚴重。

②、腎小管濃縮功能障礙。導致尿量相對增多，尿鈉較少，尿比重較低，高鉀血癥少見。目前五十六頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點非少尿性急性腎功能衰竭有增加的趨勢。原因：①、血、尿生化參數(shù)異常檢出率提高。②、藥物中毒性ARI發(fā)病率增高。③、高劑量強效利尿藥及腎血管擴張劑的使用。④、危重病人的有效搶救與適當?shù)闹С种委?。⑤、血清肌酐進行性增高來判斷ARF。目前五十七頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點三、非少尿型急性腎功能不全非少尿型ARI時腎泌尿功能障礙的嚴重程度較少尿型ARI為輕，病程相對較短，嚴重的并發(fā)癥少，預后較好。非少尿型ARI的恢復期從BUN和血清肌酐降低時開始，其時間長短也與病因種類和強度、病人年齡和治療措施有關(guān)。少尿型和非少尿型ARI可相互轉(zhuǎn)化：

利尿、脫水少尿型非少尿型漏診、治療不當時

目前五十八頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點

防治原則：（一）治療原發(fā)病，預防ＡＴN。（二）積極搶救，綜合治療。1、透析療法：最有力措施，應盡早進行。2、少尿期治療：嚴格控制水的出入量，防治高鉀血癥，糾酸，控制氮質(zhì)血癥。3、多尿期治療：防止脫水，供給足夠的熱量和維生素，預防和治療感染。4、恢復期治療：避免使用腎毒性藥物，定期復查。目前五十九頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點目前六十頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點慢性腎功能衰竭概念：慢性腎功能衰竭(chronicrenalfailure，CRF)各種病因作用于腎臟,使腎單位慢性進行性破壞，以致殘存的腎單位不能完全排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，導致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，以及腎內(nèi)分泌功能障礙等一系列臨床綜合征。目前六十一頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點CRF功能紊亂的特征表現(xiàn)：1、GFR不可復性的降低2、滲透性利尿3、經(jīng)腎排出的代謝終產(chǎn)物在體內(nèi)積聚及酸堿與水電解質(zhì)平衡紊亂4、內(nèi)分泌活動異常目前六十二頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點一、病因：1、腎臟疾病：見于腎小球(占50%~60%)、腎小管及腎間質(zhì)疾病。2、腎血管疾病：高血壓性、糖尿病性腎小血管硬化及結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等。3、尿路慢性阻塞：尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大。

目前六十三頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點

二、發(fā)病過程及其機制（一）

代償期：腎的儲備能力下降：

內(nèi)生性肌酐清除率

>30％時，血BUN和肌酐含量仍可在正常范圍內(nèi)，無臨床癥狀。目前六十四頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點（二）、失代償期：內(nèi)生肌酐清除率占正常值的百分比慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系目前六十五頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點

慢性腎功能衰竭的發(fā)展階段

內(nèi)生性肌酐

氮質(zhì)

臨床表現(xiàn)

清除率

血癥代償期

正常值

無

未出現(xiàn)任何癥狀

30%以上

腎功能

下降至正常值

輕度或

可有酸中毒、多尿、夜尿

失

不全期

的25%~30%中度

與輕度貧血。

代

腎衰

下降至正常值

較重

酸中毒明顯、夜尿多嚴重貧血，

竭期

的20%~25%輕度中毒癥狀，電解質(zhì)紊亂。

償

尿毒

下降至正常值

嚴重

嚴重中毒癥狀，有明顯水、電

期

癥期

的20%以下

解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。

目前六十六頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點

1健存腎單位學說：

健存腎單位學說：在慢性腎疾病時，很多腎單位不斷遭受破壞而喪失功能，隨著疾病進展，健全的腎單位日益減少，即使加倍工作也無法代償時，臨床上即出現(xiàn)腎功能不全的癥狀。

強調(diào)了原發(fā)病進行性破壞腎單位的作用，但忽略了代償活動對腎單位的破壞。目前六十七頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點CRF晚期，體內(nèi)某些溶質(zhì)增多，引起特異的調(diào)節(jié)激素分泌增加，進而改變腎單位活動使溶質(zhì)恢復正常，但這些激素還可引起機體其他機能、代謝改變，出現(xiàn)新的失衡，加重內(nèi)環(huán)境紊亂。2、矯枉失衡學說：指出了代償活動的矯正作用，也指出了其致病作用，明確了代償活動與CRF發(fā)展的關(guān)系目前六十八頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點腎功能不全期的代償活動GFR排磷血磷↑血鈣繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進PTH抑制磷的重吸收尿磷排出↑血磷維持正常目前六十九頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點目前七十頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點

高濃度PTH轉(zhuǎn)向骨胳，引起骨溶解，導致腎性骨營養(yǎng)不良。還可致軟組織損傷、皮膚瘙癢、神經(jīng)傳導障礙。

代償活動的損傷作用目前七十一頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點3、腎小球過度濾過：

部分腎單位破壞后，殘留的腎單位發(fā)生代償，出現(xiàn)過度灌注與濾過，導致腎小球硬化，腎單位出現(xiàn)繼發(fā)性破壞，最終導致代償失調(diào)。強調(diào)了腎單位被破壞以后，殘留的腎單位代償直至代償失調(diào)的發(fā)病過程，尤其對腎單位進行性減少的機制做了合理的解釋目前七十二頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點4、腎小管高代謝學說：殘存的腎單位腎小管（尤其是近端小管）出現(xiàn)代謝亢進，導致耗氧增加和氧自由基生成增加，引起腎小管-間質(zhì)損害不斷加重和腎單位的進一步丟失腎小管可出現(xiàn)明顯肥大、萎縮、間質(zhì)炎癥及纖維化。目前七十三頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點腎功能喪失的機制原發(fā)病的作用：炎癥、缺血、免疫反應、尿路梗阻繼發(fā)性進行性腎小球硬化：系膜細胞過度生長細胞外基質(zhì)蛋白過度積累慢性缺氧和腎小管間質(zhì)性損傷慢性缺氧-RAS激活-纖維化目前七十四頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點三、對機體的影響：

(一)泌尿功能障礙1、尿量的變化：（1）夜尿：尿量與白天尿量相近，甚至更多。（2）多尿：>2000ml/24小時。①殘存的腎單位代償性增大，血流量增多，濾過的原尿量超過正常量，且在通過腎小管時因其流速加快，重吸收減少；②滲透性利尿；③髓襻和遠曲小管病變時，尿液濃縮能力降低。（3）少尿：腎單位極度減少。目前七十五頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿多尿目前七十六頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點2、尿滲透壓的變化：早期腎濃縮功能減退，稀釋功能正常，為低滲尿，尿比重最高為1.020。晚期腎濃縮功能和稀釋功能均喪失，尿比重固定在1.008—1.012，滲透壓為260—300mmol/L，為等滲尿。3、尿成分的變化：(1)、蛋白尿：腎小球濾過膜通透性增強腎小管上皮細胞損傷對蛋白質(zhì)重吸收減少(2)、血尿和膿尿：腎小球基底膜出現(xiàn)灶狀壞死，通透性增高。目前七十七頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點（二）體液內(nèi)環(huán)境的改變

1、氮質(zhì)血癥：因GFR降低和排泄障礙所致的潴留性氮質(zhì)血癥。(1)、血漿BUN增高：(2)、血漿肌酐及肌酐清除率：BUN和肌酐同時增高有臨床意義。(3)、血漿尿酸氮：目前七十八頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點氮質(zhì)血癥（azotemia）

血中非蛋白氮（nonproteinnitrogen,NPN）含量大于28.6mmol/L(40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。目前七十九頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點常用指標：①血漿尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）BUN的濃度與GFR的變化相關(guān)，但并非反映腎功能的敏感指標。GFR≤50%,BUN略升高，但仍在正常范圍；GFR≤20%,BUN↑↑＞200mg/dl.

與GFR呈反比函數(shù)關(guān)系目前八十頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點目前八十一頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點②血漿肌酐（plasmacreatinine）

與蛋白質(zhì)的攝入量無關(guān)，但早期也是一個不敏感的指標。

在臨床上常計算肌酐清除率（creatinineclearancerate）來反映腎小球濾過率。能反映腎臟功能，尤其是仍具功能的腎單位的數(shù)目。

肌酐清除率=（尿肌酐濃度×每分鐘尿量）/血漿肌酐濃度

目前八十二頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點代謝性酸中毒：早期：發(fā)生AG正常型高血氯性代謝性酸中毒：

HPO42-,SO42-等尚不發(fā)生潴留腎小管排H+、NH4+減少腎小管重吸收NaHCO3減少高血氯性酸中毒同時伴有NaCl滯留晚期：血中非揮發(fā)酸代謝產(chǎn)物不能由尿排泄，發(fā)生AG增高型正常血氯性代謝性酸中毒。（三）、酸堿平衡紊亂和電解質(zhì)紊亂目前八十三頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點電解質(zhì)紊亂1.Na+

腎保鈉功能↓→Na+排出↑↑→“失鹽性腎”低鹽（禁鹽）→低鈉高鹽（補鈉）→高鈉某些伴高血壓的CRI病人→充血性心衰故對此類病人應控制鈉鹽的攝入

目前八十四頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點原因1、滲透性利尿：殘存腎單位溶質(zhì)性利尿（尿素）；殘存腎單位尿流速快,妨礙重吸收2、甲基胍的蓄積：抑制腎小管對鈉的重吸收3、嘔吐和腹瀉導致鈉的丟失保鈉功能↓目前八十五頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點晚期:少尿嚴重酸中毒并發(fā)感染鉀鹽應用過多鉀的攝入過多鉀的攝入過少腹瀉高鉀血癥低鉀血癥2.K+

早期:血鉀可正常（只要尿量不減少）目前八十六頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點電解質(zhì)代謝變化：

(3)、鈣磷代謝變化：血磷升高,血鈣降低

(4)、鎂代謝障礙:

目前八十七頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點(四)、其他病理生理變化

1、腎性骨營養(yǎng)不良：包括囊性纖維性骨炎、兒童期的腎性佝僂病、成人的腎性軟骨病、骨質(zhì)疏松、骨硬化以及軟組織鈣化。發(fā)生機制（見圖）①鈣磷代謝障礙和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進②維生素Ｄ代謝障礙③酸中毒目前八十八頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點維生素Ｄ３活化過程ＶＤ3肝微粒體25羥化酶Ｏ2、NADPH25（OH）VD3腎細胞線粒體1-a羥化酶1,25（OH）2VD3目前八十九頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點1,25（OH）2VD3的調(diào)節(jié)作用慢性腎功能衰竭1-a羥化1,25（OH）2VD3腸鈣吸收減少血鈣降低骨鈣游離PTH釋放增加腎性骨營養(yǎng)不良目前九十頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點2、腎性高血壓：(1)、鈉水潴留：最主要因素，由于腎臟排泄功能降低所致。(2)、腎素－血管緊張素系統(tǒng)的活性增高：腎缺血所致腎臟形成血管舒張物質(zhì)減少。(3)、腎分泌的抗高血壓物質(zhì)減少：目前九十一頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點3、腎性貧血：

①促紅素生成減少：主要原因②血液中的毒性物質(zhì)：如甲基胍對紅細胞生成有抑制作用，潴留的毒性物質(zhì)損害紅細胞膜，紅細胞壽命縮短，破壞增加，發(fā)生溶血。③鐵和葉酸的不足及再利用障礙④紅細胞破壞增加⑤

出血目前九十二頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點4、出血傾向：因尿素、胍類化合物等毒性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積而引起血小板功能障礙，而血小板數(shù)量正常。血小板粘附性降低血小板在ADP的作用下聚集功能減弱血小板第三因子釋放受抑，凝血酶原激活物形成減少目前九十三頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點

ARI與CRI的小結(jié)比較相同點不同點ARICRI病程短、急促長、緩慢尿量少多多少血鉀高低低高臨床表現(xiàn)泌尿功能紊亂為主內(nèi)分泌功能紊亂為主預后較好差目前九十四頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點

尿毒癥

概念：急性和慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴重階段，代謝終末產(chǎn)物加內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列自體中毒癥狀，稱為尿毒癥(uremia)。目前九十五頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點一、發(fā)病機制：

尿毒癥患者血和尿中發(fā)現(xiàn)的毒性物質(zhì)已有100多種.（一）甲狀旁腺激素：可引起腎性骨營養(yǎng)不良引起皮膚瘙癢可刺激胃酸分泌，促進潰瘍生成可破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)可引起軟組織壞死可增加蛋白質(zhì)分解代謝，使含氮物質(zhì)在體內(nèi)蓄積還可引起高脂血癥與貧血

目前九十六頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點（二）

胍類化合物：

胍類化合物（甲基胍和胍基琥珀酸）為精氨酸的代謝產(chǎn)物,甲基胍是毒性最強的小分子物質(zhì).

目前九十七頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點（三）

尿素：被認為是低毒物質(zhì)

1、濃度增高可引起厭食、惡心、嘔吐、疲勞、頭痛、嗜睡、糖耐量降低。2、可抑制單胺氧化酶、黃嘌吟氧化酶以及ADP對ＰＦ３的激活作用。目前九十八頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點（四）胺類：胺類包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。1、脂肪族胺：可引起肌陣攣、撲翼樣震顫和溶血。2、芳香族胺：對腦組織氧化過程、琥珀酸氧化過程以及多巴羧化酶活性均有抑制作用。3、多胺:可引起厭食、惡心、嘔吐和蛋白尿，并能促進紅細胞溶解，抑制促紅細胞生成素的生成，抑制Na+-K+-ATP酶和Mg2+-ATP酶的活性，還能增加微血管通透性，促肺水腫、腹水和腦水腫的發(fā)生。目前九十九頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點（五）中分子毒性物質(zhì)：(0.5-5kD)

可引起周圍神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、紅細胞生長抑制、降低胰島素與脂肪酸蛋白酶活性，血小板受損，細胞免疫功能低下，性功能障礙，內(nèi)分泌腺萎縮。（六）其他：肌酐：可引起溶血、嗜睡。尿酸：可并發(fā)心包炎。酚類：可引起動物昏迷，可抑制ＰＦ３因子的活性和阻礙血小板的聚集。綜上所述，尿毒癥所出現(xiàn)的癥狀和體征是多種毒性物質(zhì)和代謝障礙綜合作用的結(jié)果。目前一百頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點二、機能和代謝變化：

（一）

神經(jīng)系統(tǒng)功能變化：1、尿毒癥腦?。?/p>

失眠、記憶力下降，病情加重時出現(xiàn)嗜睡甚至驚厥、昏迷。發(fā)生機制：（１）尿毒癥毒素蓄積，鈉泵功能障礙引起神經(jīng)細胞變性。（２）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。（３）腎性高血壓所致的血管痙攣、缺血和毛細血管通透性增加，可引起神經(jīng)細胞變性和腦水腫目前一百零一頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點2、周圍神經(jīng)病變：下肢疼痛、感覺過敏、“多動腿綜合癥”，進一步發(fā)展為肢體無力、步態(tài)不穩(wěn)，最后發(fā)展為運動障礙。機制：尿毒癥患者血中胍類化合物胍基琥珀酸或PTH增加，抑制了神經(jīng)中的轉(zhuǎn)酮醇酶，故髓鞘發(fā)生變性而表現(xiàn)外周神經(jīng)癥狀。

目前一百零二頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點（二）

心血管系統(tǒng)：

約５０％患者死于充血性心力衰竭或心律紊亂，晚期可出現(xiàn)尿毒癥性心包炎。（三）呼吸系統(tǒng)：呼吸加深加快，呼出氣體有氨味，嚴重患者可出現(xiàn)肺水腫、纖維性胸膜炎或肺鈣化等病變。

目前一百零三頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點（四）消化系統(tǒng)：早期表現(xiàn)為厭食，以后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、口腔粘膜潰瘍以及消化道出血。機制：１、消化道排出尿素增加，受尿素酶分解生成氨，刺激胃粘膜產(chǎn)生炎癥以至潰瘍發(fā)生。2、ＰＴＨ增加，刺激胃泌素分泌，導致胃酸分泌增加。目前一百零四頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點（五）內(nèi)分泌系統(tǒng)：

腎內(nèi)分泌發(fā)生障礙；性激素分泌障礙。目前一百零五頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點（六）皮膚變化：因貧血出現(xiàn)面色蒼白或呈黃褐色，尿素霜、皮炎。皮膚瘙癢與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進有關(guān)。（七）免疫變化：細胞免疫明顯受抑制，血中中性粒細胞吞噬和殺菌能力減弱。病人易發(fā)生嚴重感染，為主要死亡原因之一。目前一百零六頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點（八）代謝變化：１．糖代謝：糖耐量降低機制：患者有胰島素拮抗物質(zhì)存在，使外周組織對胰島素反應降低。２．蛋白質(zhì)代謝：合成障礙；分解增加３．脂肪代謝：高脂血癥由于胰島素拮抗物質(zhì)使肝合成甘油三酯增加。也可能與脂蛋白酶活性降低導致甘油三酯清除減少有關(guān)。目前一百零七頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點三、防治原則：

（一）

治療原發(fā)?。ǘ?/p>

防止加重腎負荷的因素控制感染、減輕高血壓、心力衰竭、及應激反應，避免使用收縮血管藥物和腎毒性藥物。糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂。目前一百零八頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點三、防治原則：

（三）

透析療法

利用透析膜和腹膜的半通透性,將體內(nèi)過多的代謝廢物通過透析液排出體外,同時,吸收和保存體內(nèi)各種必需的物質(zhì)

(四)腎移植目前一百零九頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點腎移植（renaltransplantation)

1.1年尸腎存活率已達90%，5年腎存活率達70%；而遠期效果仍不甚理想。2.至1999年雖然親屬腎受者最長存活已達40年，尸體腎受者達34年，無關(guān)活體供腎受者達28年，但移植物慢性病變、感染、腫瘤、心血管疾病等仍然影響了長期效果。移植后3～6個月內(nèi)亞臨床排斥反應是移植腎早期慢性病變和晚期排斥反應的強力誘因。目前一百一十頁\總數(shù)一百二十六頁\編于十二點再