ICU容量負荷監(jiān)測和評估

舒張末期容積監(jiān)測容量監(jiān)測方法有：多普勒超聲技術、胸腔阻抗法、同位素掃描、心室造影、改良肺動脈導管法及經(jīng)肺溫度稀釋法（PiCCO技術）等。2008年09月23-26目前一頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點多普勒超聲技術（經(jīng)胸、經(jīng)氣管、經(jīng)食道）經(jīng)氣管（TTE）及經(jīng)食道（TEE）超聲心動圖通過連續(xù)動態(tài)觀察左心室短軸的變化，可計算左心室容量變化屬無創(chuàng)檢查，反復床邊檢查，連續(xù)測定左心室舒張末期容量，并與其它指標同步觀測，還可判斷心臟功能狀態(tài)。2008年09月23-26目前二頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點2008年09月23-26目前三頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點心室容積測量機理受檢者取左側臥位，連接肢體導聯(lián)心電圖.首先使用S4探頭進行常規(guī)二維超聲檢查，并于心尖位置采用雙平面Simpson法測量左心室收縮末期（ESV）和舒張末期容積（EDV），獲得左心室整體射血分數(shù)（GEF）2008年09月23-26目前四頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點多普勒超聲技術經(jīng)食道超聲對下腔靜脈在容量負荷后的塌陷程度進行測量可以預測ICU病人的前負荷狀況；同樣下腔靜脈有相似的情況。研究表明有90-100%敏感性和特異性。（臨床要區(qū)分液體負荷反應與液體復蘇區(qū)別）Vieillard-BaronA,CherguiK,RabillerA,etal.IntensiveCareMed2004;30:1734—1739.BarbierC,LoubieresY,SchmitC,etal.IntensiveCareMed2004;30:1740—1746.PinskyMR.IntensiveCareMed2004;30:1008—1010.2008年09月23-26目前五頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點同位素掃描與心室造影術同位素掃描與心室造影術，雖準確度高，但設備復雜，有一定損傷性，不能多次重復，且右室與右房、肺動脈影像學上有部分重疊，測量射血分數(shù)，室壁運動等較困難，故臨床監(jiān)測不切實際。2008年09月23-26目前六頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點同位素掃描采用生理信號多門電路技術,用受檢者自身的心電圖R波和R-R間期內間隔相等的時間段為信號觸發(fā)啟動照相機,從而獲得一個心動周期內心室的系列影像。

縮寫意義中文名正常值EDV舒張末體積反映收縮前負荷的大小88.5±31.6(ml/m2)ESV收縮末體積反映心室收縮功能36.5±18.7(ml/m2)SV每搏體積反映心室每搏射血效果心室每搏量占EDV的百分比>50％EF射血分數(shù)反映心室每搏射血效率各種功能參數(shù)的意義和正常值:2008年09月23-26目前七頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點心室造影2008年09月23-26目前八頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點Simpson’srule2008年09月23-26目前九頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點Simpson’sruleΔx=(3-2)/4=0.25y0=f(a)=f(2)=1/(2+1)=0.3333333y1=f(a+Δx)=f(2.25)=1/(2.25+1)=0.3076923y2=f(a+2Δx)=f(2.5)=1/(2.5+1)=0.2857142y3=f(a+3Δx)=f(2.75)=1/(2.75+1)=0.2666667y4=f(b)=f(3)=1/(3+1)=0.252008年09月23-26目前十頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點阻抗心動描記法（ICG）如圖所示，將四對電極片放在病人頸部和胸部的兩側。ICG儀器發(fā)射電信號并測量電流通過病人胸部的阻抗(電阻)，絕大多數(shù)的電信號通過主動脈傳導。隨著每一次心跳，主動脈內血液的容量和血流速度發(fā)生變化，導致血流的電阻發(fā)生變化，產生如圖2所示的特有的ICG波形。CardioDynamics公司制造了ICG監(jiān)測儀，它利用復雜、獨有的ZMARCTM算法處理ECG、ICG和dZ/dt波形來測量和計算關鍵參數(shù)。2008年09月23-26目前十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點阻抗心動描記法（ICG）2008年09月23-26目前十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點阻抗心動描記法（ICG）2008年09月23-26目前十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點2008年09月23-26目前十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點PICCO法心臟舒張末期容量測定-基本原理心臟和肺可看成是由一系列序貫而獨立的容積腔組成，股動脈導管檢測到的熱稀釋曲線可看成是每個容積腔稀釋曲線的組合，稀釋曲線中最長衰變曲線對應的是其中最大的容積腔。2008年09月23-26目前十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點PiCCO

plussetupCentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC812002008年09月23-26目前十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點PICCO法心臟舒張末期容量測定將熱稀釋曲線取對數(shù)后進行標記，可得到稀釋曲線的指數(shù)波形下降時間(DSt)。由于肺血管和血管外容積腔顯著大于其它容積腔，根據(jù)公式：CO×DSt=從注射位置到測量位置的最大容積腔的容積量，可得：CO×DSt(熱稀釋指示劑)=PBV+EVLW，由公式(1)可知：CO×MTt(熱稀釋指示劑)=ITTV，可得：CO×(MTt—DSt)(熱稀釋指示劑)=ITTV-(PBV+EVLW)=GEDV2008年09月23-26目前十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點ITBV和EVLW的計算ITBV和GEDV之差值為PBV，兩者之間有著較好的相關性，通過分析可計算出ITBVSakka等將57例患者的GEDV(由單指示劑熱稀釋法測得)和ITBV(由雙指示劑稀釋法測得)進行分析得出方程：ITBV=1．25×GEDV-28.4ml根據(jù)ITTV=ITBV+EVLW，得出：EVLW=ITTV-ITBV2008年09月23-26目前十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點RelationshipbetweenITBVTDandGEDVSTSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]r=0.96ITBVTD(ml)GEDVST(ml)2008年09月23-26目前十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLWCalculationofvolumes2008年09月23-26目前二十頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點CI(l/min/m2) ITBVI(ml/m2) TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowlyresponding) <10

V+850-1000>4.5>10

V+!Cattemporary750-850>5.5<10<10

Cat>4.5>3.0<3.0>10

CatV-temporary750-850>5.5<10<10

V+850-1000<10>10

V+temporary750-850<10>850<850>850<10

OK!>10

V-temporary750-850<10<850EVLWI(ml/kg)V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamines/cardiovascularagentsDecisiontreeforhemodynamic/volumetricmonitoring2008年09月23-26目前二十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點右心室容量測定-改良肺動脈導管法導管熱敏電阻響應時間由原來300ms縮短為50ms，這一快速反應加上心內電極檢測ECGR波，就可實現(xiàn)測定每搏血溫變化，根據(jù)溫度稀釋曲線斜率計算出右心室射血分數(shù)(RVEF)。直接和連續(xù)測定RVEF，意義在于根據(jù)公式計算出右心室舒張末容量(RVEDV)：EDV=SV／EF2008年09月23-26目前二十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點RVEDV臨床意義RVEDV正常100～160ml。RVEDVI正常60～100ml／m2。RVEDV正常值為臨床醫(yī)生提供一個參考點，每個病人必須個體化，對于危重病人，最佳值可能并非處于正常范圍EDV，而是可產生最適SV的前負荷或容量。RVESV正常50～100ml。影響ESV的主要因素包括后負荷和收縮力，當右室的后負荷急劇增加或收縮力降低，心室不能有效泵血，ESV增加。2008年09月23-26目前二十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點2008年09月23-26目前二十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點EDV與SV的關系Frank-Starling關系(見圖)。在曲線的上升支，EDV的增加引起SV的增加，當SV增加時，EF可能升高或保持不變(圖1中點A，B和C)。在接近曲線的平臺部分，雖然EDV的增加也引起SV的升高，但是SV的增加與EDV的增加不成比例，EF反而下降(圖1中點C和D)。在曲線的平臺部分，EDV的增加已不會引起SV的增加，隨著EDV的增加，EF有較大的下降(圖1中點D和E)。2008年09月23-26目前二十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點2008年09月23-26目前二十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點2008年09月23-26目前二十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點各種測定全血容量的方法2008年09月23-26目前二十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點示蹤劑法-基本原理放射性同位素125I作為示蹤劑標記人體白蛋白并按一定劑量注入血管內，待血管內分布均勻后抽取血樣測量血漿放射活性，與體外對照液進行比較，根據(jù)稀釋程度計算血漿容量2008年09月23-26目前二十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點示蹤劑法-計算公式1計算公式為PV=AVD/SA為標準對照液的放射活性，V為注入血管的標記白蛋白體積（一般取1ml），D為標準對照液的稀釋倍數(shù)，S為血漿樣本的放射活性。2008年09月23-26目前三十頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點示蹤劑法-計算公式2全血容量（BV）BV=血漿容量/血漿比容=PV/（1-f×HCT）血漿比容是由f以及外周靜脈HCT求得,f為全身紅細胞比容與外周靜脈血細胞比容之比，由于外周靜脈HCT較全身HCT略高，故f通常<1.0，f值男性0.90左右，女性通常0.8642008年09月23-26目前三十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點與其他示蹤劑法比較131I法：缺點半衰期短且不穩(wěn)定，測量產生的偏差較大125I的半衰期為60天，較為穩(wěn)定

51Cr及99mTc法：放射性51Cr或99mTc標記紅細胞作為示蹤劑，測得紅細胞容量（RCV）,進而根據(jù)HCT求得全血容量。血容量較為準確，需事先提取測試對象紅細胞孵育標記，耗時長，過程較復雜。2008年09月23-26目前三十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點與其他示蹤劑法的比較一氧化碳法：利用CO與HB的高親和力，吸入少量CO后測定血中HBCO濃度來計算血容量。缺點操作復雜、耗時長而且準確性不高，由于CO存在毒性，很難為病人接受染料法：利用染料（多數(shù)使用吲哚綠）作為示蹤劑注入血管，根據(jù)稀釋原理測得血容量?？焖佟蚀_，注入血管后含有特殊顏色不易為病人接受。2008年09月23-26目前三十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點羥乙基淀粉（BV-HEAS）直接測定經(jīng)羥乙基淀粉濃度不僅方法煩瑣,且重復性差,在酸性和加熱條件下,羥乙基淀粉可完全水解成葡萄糖,且葡萄糖和羥乙基淀粉的濃度成一定比例。根據(jù)注射羥乙基淀粉前后血漿中酸解后葡萄糖濃度差,即可推算出血漿容量。2008年09月23-26目前三十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點羥乙基淀粉（BV-HEAS）-計算公式用β-葡萄糖分光光度計測定上清液中葡萄糖的濃度BV=3082*HEASV（ml）/Δ葡萄糖/（1-Hct）2008年09月23-26目前三十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點判斷血容量的臨床壓力指標中心靜脈壓(CVP)肺楔嵌壓(PCWP)2008年09月23-26目前三十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點中心靜脈壓(CVP)CVP反映循環(huán)血容量和心功能綜合指標。一般認為在右心功能正常的情況下，CVP的變化對判斷血容量是否充足非?？煽俊VP下降，血容量不足，反之則血容量增加。2008年09月23-26目前三十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點中心靜脈壓(CVP)-影響因素增加機械通氣壓力較高時，胸肺部手術后用固定帶固定后大量腹水的患者，胸腔負壓顯著下降，CVP可明顯升高心包積液、三尖瓣返流也可引起CVP的升高減少機械通氣壓力不足急性左心功能不全急性肺組織病變大氣道阻塞等導致呼吸增強、增快時，胸腔負壓顯著升高，CVP可明顯下降2008年09月23-26目前三十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點CVP-影響因素急性肺水腫患者，由于呼吸的代償作用，CVP多出現(xiàn)下降而不是升高；機械通氣的患者，呼氣末正壓(PEEP)對CVP的影響無確定的關系，隨肺組織和胸廓(包括膈肌)順應性等因素的變化而變化。2008年09月23-26目前三十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點肺楔嵌壓(PCWP)常用來反映左心室的充盈量，判斷有無左心功能不全。因肺毛細血管和肺靜脈受肺泡內壓和間質負壓的影響較大，故與CVP相似，其大小顯著受呼吸增強和機械通氣壓力等因素的影響。2008年09月23-26目前四十頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點PCWP-臨床指標的局限性PAWP與左房壓(LAP)、左室舒張壓(LVEDP)相近似,當肺與二尖瓣無病變時,監(jiān)測PAWP可準確反映左心室前負荷,以評價左心室功能2008年09月23-26目前四十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點各種功能性血流動力測定機械通氣狀況動脈收縮壓的變化（SPV）；Dup和Ddown脈氧波隨呼吸變化心搏指數(shù)變異（SVV）動脈血流速度變異度（多普勒技術）容量負荷步驟法下肢抬高法自主呼吸狀況容量負荷步驟法下肢抬高法2008年09月23-26目前四十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點ArterialPulseContourAnalysist[s]P[mmHg]2008年09月23-26目前四十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點脈搏波的組成1收縮期峰壓PSP：收縮期峰壓反映左心室最高的收縮壓，在主動脈開放后于波形上看到的尖銳的上升支，代表血流從心室射入動脈系統(tǒng)2008年09月23-26目前四十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點脈搏波的組成2重搏切跡由于主動脈內壓力高于心室，血流試圖返流達到平衡，這導致主動脈瓣的關閉，波形曲線上表示為一個重搏切跡,標志著收縮期結束和舒張期的開始。2008年09月23-26目前四十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點脈搏波的組成3舒張壓：該值與血管的彈性和全身血管的緊張度有關。舒張壓和舒張時間也有關系。當心率加快時，舒張時間縮短，血液來不及進入遠端的分支，導致舒張壓升高。舒張期壓力衰減也稱為下降支。2008年09月23-26目前四十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點脈搏波的組成4搏前切跡

在心室收縮的等容收縮期，在主動脈開放前，可見到一個收縮前壓力的上升，稱搏前切跡。這種波形在大動脈壓檢測或某些病理狀態(tài)下可以見到2008年09月23-26目前四十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點收縮壓變化（SPV）-基本原理一次機械通氣時，收縮壓的最大值與最小值差值作為反應前負荷敏感指標以呼氣末7-12秒的呼吸暫停時動脈收縮壓未標準，根據(jù)上述理論，機械通氣時可將SPV分為Dup和Ddown2008年09月23-26目前四十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點2008年09月23-26目前四十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點收縮壓變化SPV臨床意義在麻醉和鎮(zhèn)靜狀況下，Dup和Ddown的正常值分別為2-4mmHg和8-10mmHg。低血容量時，機械通氣可明顯降低前負荷，使SPV和dDown變大，dDown可達20mmHg血容量充足的情況下，dDown減少，高血容量或者充血性心力衰竭時上述改變不再出現(xiàn)2008年09月23-26目前五十頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點2008年09月23-26目前五十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點動脈血流速度變異度采用食道Doppler技術監(jiān)測升主動脈血流速度的變異度作為液體治療反應性指標MonnetX,RienzoM,OsmanD,etal.EsophagealDopplermonitoringpredictsfluidresponsivenessincriticallyillventilatedpatients.IntensiveCareMed2005;31:1195–1201.降主動脈血流速度的變異度作為液體治療反應性的指標FeisselM,MichardF,ManginI,etal.Respiratorychangesinaorticbloodvelocityasanindicatoroffluidresponsivenessinventilatedpatientswithsepticshock.Chest2001;119:867–8732008年09月23-26目前五十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點脈氧波隨呼吸變化意義與動脈波形類似，根據(jù)呼吸暫停時信號高度，將脈搏氧波形變化（SPVplet）分成上升幅度（DUPplet）和下降幅度（DDownplet）兩部分，其大小可以用呼吸暫停時的信號高度百分比來表示。臨床意義與動脈波形一致PreismanS,KoganS,BerkenstadtH,etalBrJAnaesth2005;95:746–755.HoferCK,MullerSM,FurrerL,etal.coronaryarterybypassgrafting.Chest2005;128:848–854.2008年09月23-26目前五十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點SVV（每搏指數(shù)變異）一次機械通氣時，心搏指數(shù)的最大值與最小值作為反應前負荷的敏感以呼氣末7-12秒的呼吸暫停時心搏指數(shù)為標準，以最大值和最小值之間差異占標準值的百分比作為每搏指數(shù)變異程度判斷前負荷狀況2008年09月23-26目前五十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十三點

SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean

SVmaxandSVminaredeterminedoverlast30s

windowDeterminationoftheStrokeVolumeVariation(SVV)Onlyapplicableincontrolledmech