ACEI是社區(qū)高血壓合并心血管危險(xiǎn)因素患者優(yōu)化治療的基石(初稿)周炯峰主任

目錄

臨床治療面臨的新挑戰(zhàn)ACEI是的優(yōu)化降壓藥物基石目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)名人的猝死屬于個案嗎？目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)2001-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)

冠心病死亡粗率呈上升趨勢中國心血管病報(bào)告20112001-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)冠心病死亡粗率趨勢目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)中國心血管病報(bào)告2010/detail/38303.html2002-2011年中國PCI完成數(shù)量不斷增長2002-2011年中國PCI完成例數(shù)目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)2.3%1.9%冠心病發(fā)病率增長速度卒中發(fā)病率增長速度中國冠心病發(fā)病率增長速度高于卒中1984年-1993年10年間38個協(xié)作中心25-64歲人群冠心病/卒中事件變化趨勢比較http://www.ktl.fi/publications/monica/monograph_cd/slides.htm發(fā)病率增長速度(%)目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)中國心肌梗死與腦卒中發(fā)病率的差距在縮小腦卒中:心肌梗死1LanshengGong,etal,JournalofHypertension1996,14:1237–12452LishengLiu,etal,JournalofHypertension2005,23:2157–217212目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)心肌梗死嚴(yán)重威脅患者生存陳灝珠,等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第13版).2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南第一次心肌梗死后的死亡率高達(dá)30%目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)

急性心肌梗死逐年加劇國家醫(yī)療負(fù)擔(dān)中國心血管病報(bào)告2011大量的醫(yī)療資源用于心血管疾病終末期的治療和管理，其中急性心肌梗死的每次平均住院費(fèi)用不斷上漲，超過了顱內(nèi)出血和腦梗死。目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)挑戰(zhàn)—慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對家庭的影響2009年中國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為17175元，農(nóng)村居民人均純收入為5176.9元。罹患常見慢性病住院一次，城鎮(zhèn)居民至少花費(fèi)人均收入的一半，農(nóng)村居民至少花費(fèi)人均收入的1.3倍。心梗冠脈搭橋的住院花費(fèi)最高，是城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2.2倍，農(nóng)村居民人均純收入的7.4倍。2009年主要慢性病平均住院費(fèi)用與家庭人均年收入比較資料來源：2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒A.急性心肌梗塞B.心肌梗塞冠狀動脈搭橋C.腦出血D.腦梗塞E.胃惡性腫瘤F.肺惡性腫瘤ABCDEF住院花費(fèi)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入農(nóng)村居民人均可支配收入心肌梗死治療對居民家庭經(jīng)濟(jì)構(gòu)成極大負(fù)擔(dān)目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)冠心病發(fā)病率持續(xù)升高的背后原因是什么？生活方式西方化危險(xiǎn)因素患病率不斷上升避免第一次心肌梗死至關(guān)重要目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)隨著中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式逐漸西方化目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)油脂及肉類等高熱量食物攝入逐年提高谷類蔬菜水果畜禽魚蝦鹽油脂總量2002398335149.310.9441051.738%32%14.2%4.2%1992451.4410.8144.713.336.91071.542%38%13.5%3.4%1982525385.983.611.425.81071.449%36%7.8%2.4%2002年中國居民營養(yǎng)報(bào)告三次全國營養(yǎng)調(diào)查城市居民各類食品攝取量（克/每人·天）目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)高血壓是冠心病的主要危險(xiǎn)因素25612864321684210 120 140 160 180收縮壓缺血性心臟病死亡率

(絕對危險(xiǎn)度和95%CI)缺血性心臟病死亡率

(絕對危險(xiǎn)度和95%CI)

危險(xiǎn)年齡（歲）80–8970–7960–6950–59收縮壓水平

(mmHg)40–4925612864321684210 70 80 90 100 110舒張壓危險(xiǎn)年齡（歲）80–8970–7960–6950–59舒張壓水平(mmHg)40–49LewingtonS,etal.Lancet2002;360:1903–13.目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)中國高血壓的現(xiàn)狀：各年齡組的患病率都在增加(%)PrevalenceRateReportonCardiovascularDiseaseinChina(2008-2009)■1979

■1991

200294%97%105%170%184%173%143%130%114%93%77%60%47%目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)趙冬.CONSIDER研究.2010長城國際心臟病學(xué)會議危險(xiǎn)因素包括：吸煙，脂代謝異常，糖代謝異常，肥胖，缺乏體力活動，高鹽狀態(tài)無其他危險(xiǎn)因素1個危險(xiǎn)因素2個危險(xiǎn)因素≥3個危險(xiǎn)因素患者率（%）94.2%合并≥1個危險(xiǎn)因素目前中國高血壓患者九成以上合并心血管危險(xiǎn)因素目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)高膽固醇和糖尿病發(fā)生率20年間增加高達(dá)5倍在15組35-59歲的中年人群中，研究我國心血管病主要危險(xiǎn)因素的流行病現(xiàn)狀國家”九五”科技攻關(guān)課題協(xié)作組.中華心血管病雜志，2001,29(2):74-79.YangW,etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101.1994年，調(diào)查19個省，224,251名年齡在25-64歲之間的中國居民2000-2001年，調(diào)查15,540名年齡在35-74歲之間的成年人2010年，調(diào)查14個省，46,239名20歲以上的成年人17.6%19.2%24.0%27.1%33.1%31.7%男性女性糖尿病糖尿病前期19942000-200120101982-19841992-1994199840%30%20%10%0%20%15%10%5%0%目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)中國吸煙率居高不下中國心血管病報(bào)告.2011中國不同年份15歲以上男性人群不同年齡現(xiàn)在吸煙率吸煙率%目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)治療的嚴(yán)峻新挑戰(zhàn)是提高整體人群血壓達(dá)標(biāo)率和減少心血管事件中國心血管報(bào)告2011提高治療達(dá)標(biāo)率減少心血管事件目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)

優(yōu)化降壓治療方案：

不僅關(guān)注血壓達(dá)標(biāo)更要關(guān)注心臟保護(hù)優(yōu)化降壓方案

避免第一次心肌梗死治療高血壓的主要目的：最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)1中國高血壓防治指南修訂委員會.《中國高血壓防治指南》2010年修訂版目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)

目錄

臨床治療面臨的新挑戰(zhàn)ACEI是的優(yōu)化降壓藥物的基石目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)改善預(yù)后的重要手段之一是降低血壓SBP：收縮壓；IHD：缺血性心臟病降低卒中死亡率10%降低缺血性心臟病死亡率7％減少腎衰事件SBP2mmHgLewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)(n=704)(n=245)(n=87)(n=121)(n=183)(n=797)(n=2137)門診血壓達(dá)標(biāo)率：保守還是樂觀？

60%我國醫(yī)生認(rèn)為患者達(dá)標(biāo)率高于40%

ChiJHypertension,Jun2005,Vol.13N06.醫(yī)生主觀認(rèn)為患者收縮壓達(dá)標(biāo)的比例65.5%55.1%56.3%57.1%62.3%58.3%60.4%34.5%44.9%43.7%42.9%37.7%41.7%39.6%020%40%60%80%100%心內(nèi)科內(nèi)分泌科腎內(nèi)科神經(jīng)科老干科其他科室總計(jì)認(rèn)為達(dá)標(biāo)率低于40%的醫(yī)生認(rèn)為達(dá)標(biāo)率高于40%的醫(yī)生目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)三甲醫(yī)院血壓達(dá)標(biāo)率不如人意血壓達(dá)標(biāo)率CHINASTATUS（SurveyofhyperTensivepAtienTsbloodpressUrecontrolrateinclinicService）目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)使用劑量不足血壓目標(biāo)值低聯(lián)合治療不足為什么血壓達(dá)標(biāo)率如此之低？血壓達(dá)標(biāo)率低目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)需要更嚴(yán)格的血壓控制《中國高血壓防治指南》2010年修訂版;高血壓患者分類血壓達(dá)標(biāo)值一般高血壓患者<140/90mmHg高血壓合并心血管危險(xiǎn)因素患者（慢性腎病、糖尿病、冠心病、心力衰竭）<130/80mmHg目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)我國聯(lián)合治療的比率仍然較低孫寧玲，醫(yī)療質(zhì)量萬里行，降壓在行動32004名高血壓病史的患者中，有4305人未服用降壓藥物，占13.5%，藥物治療者27699例，占86.5%目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)需聯(lián)合治療血壓才能達(dá)標(biāo)為了使血壓達(dá)標(biāo)所需要的藥物種類ModifiedfromBakrisetal.AmJKidneyDis2000;36:646–61.1234*AssetbyEuropeanguidelinesTrialsincludedpatientswithadditionalCVriskfactorsINVEST:冠心病ALLHAT:高血壓IDNT:糖尿病腎病RENAAL:糖尿病UKPDS:糖尿病ABCD:糖尿病

MDRD:腎臟疾病HOT:高危高血壓患者

AASK:腎臟疾病目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)近年大型研究均證實(shí)

以ACEi為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療更具優(yōu)勢2008年HYVET：ACEi+利尿劑2001年P(guān)ROGRESS：ACEi+利尿劑2006年ASCOT：ACEi+CCB2007年ADVANCE：ACEi+利尿劑目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)ASH推薦：ACEi為基礎(chǔ)的A+D或A+C為

優(yōu)選的聯(lián)合治療方案JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42–50目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)心血管危險(xiǎn)因素包括：2型糖尿病、年齡（男性＞55歲，女性＞60歲）、吸煙、心血管疾病家族史、血脂異常、腹型肥胖培哚普利單藥降壓效果更顯著Dan-DominicIonescu,etal.ClinDrugInvestig2009;29(12):767-776該研究共納入了824例其他ACEi單藥或聯(lián)合治療血壓控制不佳的高血壓患者（坐位血壓≥140/90mmHg,伴有糖尿病或心血管疾病高?；颊摺?30/80mmHg），給予接受培哚普利4-8mg/日治療，每月隨訪一次，隨訪3個月，評價雅施達(dá)?4-8mg治療高血壓患者的療效和安全性目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)PoulterN.R.etal。Hypertension2008;26:S10培哚普利聯(lián)合氨氯地平顯著降低血壓ASCOT研究旨在比較氨氯地平+培哚普利與β阻滯劑+利尿劑的療效。該研究是一個多中心、前瞻性、隨機(jī)、對照研究,收入19257名高血壓病人,年齡40~79歲,至少有3個以上其他心血管病危險(xiǎn)因子。目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)培哚普利+氨氯地平更有效降低心血管事件0.500.701.001.45主要終點(diǎn)

非致死性MI(包括癥狀MI)+致死性冠心病次要終點(diǎn)

非致死性MI(除外無癥狀MI)+致死性冠心病總的冠心病終點(diǎn)事件總的心血管病事件和操作總死亡率心血管病死亡率致死性和非致死性腦卒中致死性和非致死性心力衰竭2.00UnadjustedHazard

ratio(95%CI)0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)Dahl?fBetal.Lancet2005:366;895-906.培哚普利氨氯地平較好阿替洛爾芐氟噻嗪較好目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)培哚普利+利尿劑降壓療效得到大型循證研究證實(shí)BeckettNSetal.NEnglJMed.2008;358:1887-98.PatelAetal.Lancet.2007Sep8;370(9590):829-40PROGRESSCollaborativeGroupetal.Lancet.2001Sep29;358(9287):1033-41老年高血壓患者基線血壓173.0/90.8mmHg2型糖尿病患者基線血壓145/81mmHg有腦血管病史的患者基線血壓147/86mmHg與基線相比與基線相比與基線相比29.5/12.9mmHg10.3/6.2mmHg12.3/5.0mmHg目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)培哚普利+利尿劑有效減少心血管事件ADVANCECollaborativeGroup.Lancet.2007;370:829-840.NigelS.Beckettetal.NEnglJMed.2008;358:1887-98.3.PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet2001;358:1033-41.2型糖尿病患者（n=11,140）培哚普利+吲達(dá)帕胺vs.對照組老年高血壓患者（n=3,845）吲達(dá)帕胺±培哚普利vs.對照組卒中后患者（n=6,015）培哚普利±吲達(dá)帕胺vs.對照組全因死亡-14%全因死亡-21%致死性/非致死性卒中-28%p=0.03p=0.02p<0.0001目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)增加低劑量的第三種藥物2-3種足夠劑量藥物聯(lián)合治療原藥物足夠劑量NICE指南20112ACA+C+DA+C確保循證劑量ESC/ESH指南11ManciaG,etall.JHypertens.2007,25:1105-1187.22011NICEclinicalguideline127–Hypertension.單藥低劑量低劑量聯(lián)合治療原藥物足夠劑量轉(zhuǎn)換為低劑量的其他單一藥物足夠劑量的單藥治療2-3種足夠劑量藥物聯(lián)合治療降壓治療療效的改善需要單用或聯(lián)用藥物

達(dá)到最佳劑量目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)MSinunits歐洲及亞洲RAASi不同劑量應(yīng)用現(xiàn)狀的對比IMSMedical10countries–MATMarch2011:Belgium,Brazil,CzechRep,France,Mexico,Poland,Portugal,SouthAfrica,Turkey,Venezuela雷米普利42%5mg58%10mg替米沙坦培哚普利74%80mg26%40mg歐洲數(shù)據(jù)亞洲數(shù)據(jù)雷米普利替米沙坦培哚普利目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)1.BussienJP,etal.ClinPharmacolTher1986;39:554-8雅施達(dá)2mg-4mg-8mg-16mg對血漿ACE活性變化圖不同劑量雅施達(dá)?對血漿ACE活性的抑制血漿ACE活性的曲線下面積隨劑量增加下降情況：從2mg增至4mg時，下降不明顯從4mg增至8mg時，顯著下降從8mg增至16mg時，下降不明顯血漿ACE活性小時血漿ACE活性的曲線下面積隨劑量增加而下降情況：從4mg增至8mg時，顯著下降10例21-33歲、血壓正常的健康受試者，間隔1周前后分別空腹服用兩種劑量的雅施達(dá)?（2、4、8或16mg），服藥后前4個小時保持半臥位，之后允許起床進(jìn)餐。0、1、2、4、8、12、24小時分別檢測ACE活性目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)CONFIDENCE研究：

8mg培哚普利對普通或嚴(yán)重高血壓患者降壓幅度更大嚴(yán)重高血壓患者（n=193）：

所有高血壓患者（n=1943）：p=＜0.001與基線相比1.GeorgeTsoukas,etal.AmJCardiovascDrugs.2011;11:45-55基線（8mg）治療后14-28天治療后84天前瞻性、觀察性、多中心、真實(shí)世界研究。加拿大880家臨床中心參加，總共8298例患者入組，使用4mg或8mg培哚普利治療12周。目前三十八頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)NedogodaS,etal.AbstractsubmittedtoESH2012隨機(jī)、單盲、平行對照研究，納入90例高血壓患者，隨機(jī)給予雅施達(dá)?8mg/d、依那普利20mg/d、氯沙坦100mg/d，平均隨訪24周培哚普利?8mg24小時強(qiáng)效、持久控制血壓目前三十九頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)1.Peridopril.Precribinginformation2008,Australia5.Ramippril.Precribinginformation2011.2.2012年版培哚普利片說明書.6.Fosinopril.Precribinginformation2003.3.2008年洛汀新說明書7.AVAPRO.PrescribingInformation20114.Benazepril.Precribinginformation2007.8.Diovan.PrescribingInformation2002

不同ACEI終末消除半衰期、谷峰比差異終末消除半衰期(小時)T/P比值雅施達(dá)1,225-3087-100%貝那普利3,42250%雷米普利513-1750-60%福辛普利61280%厄貝沙坦711-1560-70%纈沙坦8669-76%目前四十頁\總數(shù)四十四頁\編于九點(diǎn)高脂溶性的ACEi，強(qiáng)效降壓，更多保護(hù)1.VincentMetal.TetrahedronLett1982;23:1677–1680.2.Brugts.JJ.etal.ExpertRev.Cardiovasc.Ther.2009;7(4),345-360.3.TelejkoEetal.CurrM