液體治療的選擇晶體液與膠體液

關(guān)于液體治療的選擇晶體液與膠體液第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄重癥液體復(fù)蘇的基本概念與原則1晶晶體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢與不足2

膠體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢3第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月123減輕全身性炎癥介質(zhì)的釋放改善微循環(huán)及臟器灌注，改善組織氧供迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量5良好的安全性，不影響下一步治療4減少多臟器功能不全綜合征（MODS）6為臨床治療爭取時間核心目的改善微循環(huán)及臟器灌注重癥液體復(fù)蘇的目的第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月概念生理功能概念指溶液中的溶質(zhì)分子或離子均小于1nm，或一束光通過時不出現(xiàn)反射現(xiàn)象生理功能晶體液可擴(kuò)充功能性細(xì)胞外液，保持細(xì)胞外液容量及維持電解質(zhì)平衡。輸注后保留在血管內(nèi)的比例較少，大部分晶體液會轉(zhuǎn)移到血管外滯留在細(xì)胞間隙中晶體膠體溶液中溶質(zhì)分子或離子大于1nm而在100nm以下，分子量在10000道爾頓以上，或一束光通過時出現(xiàn)光反射現(xiàn)象，稱為膠體膠體液在毛細(xì)血管壁通透性正常時存留在血管內(nèi)，可提高血管內(nèi)膠體滲透壓，維持有效血容量晶體液與膠體液的概念與生理作用第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月原則膠體液是重癥液體復(fù)蘇的不可或缺的選擇尚無大型、前瞻性、多中心、隨機(jī)對照研究結(jié)論對選擇復(fù)蘇液體的種類提供指導(dǎo)性意見膠體液具有良好的微循環(huán)保護(hù)及器官灌注作用，是重癥患者液體復(fù)蘇的常規(guī)選擇對于危重病人液體復(fù)蘇，晶體液由于其價(jià)格低廉及普遍可得，臨床常作為膠體液的重要輔助選擇重癥液體復(fù)蘇選擇的現(xiàn)狀與原則第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄

液體復(fù)蘇的基本概念與原則1晶晶體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢與不足2

膠體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢3第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月晶體液的優(yōu)勢擴(kuò)容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰）能更好保護(hù)腎功能

過量能很快在組織和血管之間重分布價(jià)格低廉

優(yōu)勢第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月組織間隙的水腫肺功能的損傷減少毛細(xì)血管內(nèi)的血流量分布容積明顯大于膠體液難維持穩(wěn)定的容量擴(kuò)張引起明顯的血液稀釋導(dǎo)致膠體滲透壓下降達(dá)終點(diǎn)指標(biāo)用量大更明顯水腫晶體液的主要問題第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月正常：肺泡中O2與CO2交換O2O2O2O2O2O2O2肺泡血管H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O肺水腫：肺中的水份增加了O2

轉(zhuǎn)移的距離。同時H2O稀釋了O2

,導(dǎo)致O2不能輸送入血管O2O2O2O2O2O2O2肺泡血管O2O2O2O2晶體液治療易導(dǎo)致肺水腫影響氣體交換第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月單純補(bǔ)充晶體液難以改善微循環(huán)灌注障礙

020406080100120基礎(chǔ)值低血容量輸入RL液畢30min60min90min240min微循環(huán)血流量肝臟腎臟胃腸道WangP.etal.CircShock1990;32(4):307-318第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月*與限制組相比，P<0.05并發(fā)癥常規(guī)組（N=75）限制組（N=77）感染傷口感染吻合口滲漏/腹腔內(nèi)膿腫肺炎泌尿道感染膿血癥1135217*2330心血管62腸梗阻20*ARDS20死亡00并發(fā)癥總量3217并發(fā)癥病人總數(shù)2313*Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32

常規(guī)晶體補(bǔ)液增加術(shù)后并發(fā)癥第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月259143分鐘休克治療時晶體液的復(fù)蘇時間長第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄

液體復(fù)蘇的基本概念與原則1晶體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢與不足2膠體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢3第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月膠體液的優(yōu)勢快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注足夠的血管內(nèi)停留時間對凝血功能無明顯的影響改善微循環(huán)與組織灌注體內(nèi)容易代謝和排出無過敏反應(yīng)和組織毒性第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月Anesthesiology,1995;82:975-982膠體液的組織氧合作用優(yōu)于晶體液%第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月膠體液的擴(kuò)容作用優(yōu)于晶體液CritCareMed2006;34:2456–2462.各擴(kuò)容劑25ml/kg輸注12-15分鐘，檢測3h后各擴(kuò)容劑對血容量的影響*P<0.028血漿容量增加(mL/kg)121086420-2白蛋白25mL/kg右旋糖苷25mL/kg明膠25mL/kgHES25mL/kgNaCl25mL/kg對照0mL/kg第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月膠體液較晶體液更有效的增加血容量和心輸出量短時間內(nèi)快速輸入膠體液，較之快速輸注晶體液能更有效增加血容量和心輸出量。ANESTHANALG.2003;96:1572-7兩組受試者分別在15min內(nèi)放血900ml，然后在5~7min內(nèi)分別輸注乳酸林格液或6%羥乙基淀粉各1000ml606468727680心率（bpm）入選放血后051015202530min乳酸林格液6%羥乙基淀粉0200400600800100012001400擴(kuò)容量（ml）051015202530時間（min）P<0.001P<0.05第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月膠體液較晶體液對敗血癥患者更有效擴(kuò)容

毛細(xì)血管流量806040200乳酸林格液羥乙基淀粉基線6小時P＜0.05敗血癥患者，隨機(jī)分為兩組分別經(jīng)林格氏液或羥乙基淀粉輸液治療，6小時后觀察其毛細(xì)血管流量。SHOCK2004；21,：336–341第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月膠體液較晶體液更有效維持?jǐn)⊙Y氧合SHOCK2004；21,：336–341靜脈血氧飽和度806040200乳酸林格液羥乙基淀粉基線6小時P＜0.05敗血癥患者，隨機(jī)分為兩組分別經(jīng)林格氏液或羥乙基淀粉輸液治療，6小時后觀察其靜脈血氧飽和度。第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月膠體液較晶體液更快恢復(fù)膿毒癥血流動力學(xué)024487296010080604020P=0.003羥乙基淀粉（N=55）乳酸林格液（N=51）非正常中心靜脈壓患者比例（%）小時膿毒癥患者，n=106，隨機(jī)分為6%羥乙基淀粉組和乳酸林格液組，96個小時動態(tài)觀察中心靜脈壓（8-12cmH2O為正常）96小時后羥乙基淀粉組患者中心靜脈壓基本恢復(fù)正常，而乳酸林格組仍有20%的患者未恢復(fù)正常NENGLJMED2008;358:125-39第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月膠體液較晶體液更有效維持膿毒癥

肺毛細(xì)血管通透性和保護(hù)肺組織Ml/kg90807060504030201007.51530肺毛細(xì)血管通透性（ug/g）生理鹽水對照羥乙基淀粉乳酸格林液10987643210肺損傷評分生理鹽水對照羥乙基淀粉乳酸林格液5P＜0.01P＜0.05豚鼠，隨機(jī)分為四組。一組以生理鹽水為對照，另四組施盲腸結(jié)扎穿刺以造成膿毒癥模型，經(jīng)不同處理后的肺毛細(xì)血管通透性及肺損傷評分。Anesthesia

2007；104：624-3015第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月膠體液較晶體液更有效抑制膿毒癥炎癥細(xì)胞因子1801601401201008060402007.51530白介素1-β（pg/mg）生理鹽水對照羥乙基淀粉乳酸林格液200ml/kg2001501005007.51530腫瘤壞死因子（pg/mg）生理鹽水對照羥乙基淀粉250ml/kgP＜0.01豚鼠，隨機(jī)分為四組。一組以生理鹽水為對照，另四組施盲腸結(jié)扎穿刺以造成膿毒癥模型，經(jīng)不同處理后測其炎癥細(xì)胞因子。Anesthesia

2007；104：624-30乳酸林格液第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月膠體液較晶體液更好改善內(nèi)毒素血癥微循環(huán)Anesthesiology2002;97:460–70小鼠，n=21，經(jīng)脂多糖灌注形成微循環(huán)內(nèi)毒素血癥模型，隨機(jī)分三組，兩組分別經(jīng)羥乙基淀粉、生理鹽水輸液，另一組不作處理，24小時動態(tài)觀察功能性毛細(xì)血管密度。基線30分鐘3小時4小時8小時24小時200-20-40-60-80-100-120功能性毛細(xì)血管密度（改變%）羥乙基淀粉生理鹽水對照P＜0.05第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月膠體較晶體液組織氧合更有利，并改善微循環(huán)AnesthAnalg.2001;93:405-9.P<0.050-40-804080120基線術(shù)中60min術(shù)中120min術(shù)畢術(shù)后1天晶體與膠體治療組織氧供差異與基線差異（%）乳酸林格液6%羥乙基淀粉N=42與晶體液比較，膠體液可以更好的改善組織氧合ptiO2。微循環(huán)灌注改善和上皮細(xì)胞腫脹減輕。第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月膠體液較晶體液更有效改善嚴(yán)重膿毒血癥預(yù)后白蛋

白組生理

鹽水組RRP值28天內(nèi)死亡率創(chuàng)傷患者81/59659/5901.360.06嚴(yán)重膿毒血癥185/603217/6150.870.09急性呼吸窘迫綜合征24/6128/660.930.72SAFE研究亞組分析n=6997，收入ICU的休克患者，隨機(jī)分為生理鹽水及4%白蛋白兩組進(jìn)行擴(kuò)容，治療28天，主要終點(diǎn)為全因死亡率NEnglJMed2004;350:2247-56SAFE研究表明，對重癥或創(chuàng)傷患者晶膠療效及安全性相似，

但對嚴(yán)重膿毒血癥膠體有進(jìn)一步降低死亡率的傾向白蛋白生理鹽水存活比率1.00.90.80.70.60.00412162024828天總體第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥液體復(fù)蘇膠體液與晶體液比例原則：膠體為主，晶、膠并用，各盡其能研究人群液體比值Brunkhorst,2008嚴(yán)重?cái)⊙Y或休克羥乙基淀粉與晶體1:1.3McIntyre,2008FINESS感染性休克羥乙基淀粉與晶體1:1.0膠體液用于重癥液體復(fù)蘇的隨機(jī)對照研究第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)限制性液體復(fù)蘇與EGDT是重癥液體復(fù)蘇的現(xiàn)代觀點(diǎn)晶體液與膠體液均存在不同的優(yōu)勢與不足依據(jù)個體特征適當(dāng)適時選用液體類型晶體液快速補(bǔ)充細(xì)胞外液但存在諸多不良反應(yīng)膠體液擴(kuò)量效率更高且改善預(yù)后晶體液快速補(bǔ)充細(xì)胞外液但存在諸多不良反應(yīng)改善微循環(huán)及臟器灌注是重癥液體復(fù)蘇的核心膠體液擴(kuò)量效率高且改善微循環(huán)及臟器灌注重癥液體復(fù)蘇應(yīng)以膠體液與晶體液相結(jié)合，但以膠體液為主要選擇（建議晶膠比：1:1~2）第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄萬汶?——人工膠體研發(fā)的前沿產(chǎn)品萬汶?——擴(kuò)容效力與安全性的平衡點(diǎn)容量效力穩(wěn)定，易于掌控保護(hù)腎功能不影響凝血功能過敏反應(yīng)發(fā)生率低12萬汶?——全球唯一可用于0-2歲嬰幼兒的人工膠體3第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月萬汶?的特點(diǎn)萬汶?來自蠟質(zhì)玉米淀粉分子量130KDa，初始擴(kuò)容效力100%,維持時間4-6小時。達(dá)到擴(kuò)容效力和安全性的最佳平衡點(diǎn)第29頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月萬汶?是唯一可用于0-2歲嬰幼兒的人工膠體正因?yàn)槠渥吭降陌踩裕涸跉W洲，2004