TKA術(shù)后感染的診斷和治療

TKA術(shù)后翻修原因無(wú)菌性松動(dòng)關(guān)節(jié)不穩(wěn)和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限假體周?chē)钦奂袤w周?chē)腥綶1]EnghGA,AmmeenDJ.Bonelosswithrevisiontotalkneearthroplasty:defectclassificationandalternativesforreconstruction[J].InstrCourseLect,2010,48:167～175.目前一頁(yè)\總數(shù)二十一頁(yè)\編于十七點(diǎn)概論假體周?chē)腥臼侨斯とリP(guān)節(jié)置換術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。初次TKA和翻修TKA術(shù)后的感染率分別介于0.5%～2%和2%～4%之間。[2]陳曦,呂厚山.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的研究進(jìn)展[J].中華骨科雜志,2011,31(9):993～996.[3]BozicKJ,KurtzSM,LauE,etal.TheepidemiologyofrevisiontotalkneearthroplastyIntheUnitedStates[J].ClinOrthopRelatRes,2009,468:45～51.目前二頁(yè)\總數(shù)二十一頁(yè)\編于十七點(diǎn)概論營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎免疫抑制糖尿病肥胖局部多次手術(shù)易感人群降低感染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素在于預(yù)防，目前缺乏足夠的循證研究文獻(xiàn)來(lái)制定最佳的預(yù)防措施。目前三頁(yè)\總數(shù)二十一頁(yè)\編于十七點(diǎn)概論每一例出現(xiàn)疼痛的TKA病例都應(yīng)被懷疑可能是由于感染所導(dǎo)致的，需要進(jìn)一步檢查直至排除這種可能性。對(duì)這些病例的處理方案應(yīng)包括通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室篩查來(lái)檢測(cè)是否存在感染。普通X線片、實(shí)驗(yàn)室檢查、關(guān)節(jié)穿刺抽吸、先進(jìn)的影像技術(shù)以及術(shù)中檢測(cè)等相關(guān)工具都能協(xié)助疑似感染TKA的診斷。目前四頁(yè)\總數(shù)二十一頁(yè)\編于十七點(diǎn)ESR/CRP:均為陽(yáng)性？是關(guān)節(jié)腔穿刺抽液細(xì)菌分類(lèi)計(jì)數(shù)與培養(yǎng)均陽(yáng)性？否是細(xì)菌分類(lèi)計(jì)數(shù)與培養(yǎng)均陽(yáng)性？否不太可能感染是關(guān)節(jié)腔穿刺抽液培養(yǎng)否是否手術(shù)核醫(yī)學(xué)檢查否可能感染否是是冰凍切片和/或術(shù)中滑液白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)培養(yǎng)陽(yáng)性？是[4]DellaValleC,ParviziJ,BauerT,etal:AAOSClinicalPracticeGuidelineSummary:DiagnosisofPreprostheticJointInfectionoftheHipandKnee.JAmAcadOrthopSurg2010;18(12):760-770.診斷目前五頁(yè)\總數(shù)二十一頁(yè)\編于十七點(diǎn)診斷TKA術(shù)后感染最重要的工作首先是詳細(xì)了解病史并進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查。注意疼痛的部位及其特點(diǎn)，必須排除來(lái)自于髖關(guān)節(jié)以及腰椎的牽涉性疼痛，還應(yīng)確定疼痛發(fā)生的準(zhǔn)確時(shí)間。一般而言，每一例TKA術(shù)后出現(xiàn)疼痛的病例均應(yīng)被懷疑是感染所致，直至確認(rèn)非感染為止。診斷目前六頁(yè)\總數(shù)二十一頁(yè)\編于十七點(diǎn)診斷確定疼痛發(fā)生時(shí)間，如手術(shù)過(guò)后就持續(xù)存在還是術(shù)后疼痛曾經(jīng)消失一段時(shí)間后再次出現(xiàn)的？疼痛程度是否隨活動(dòng)程度而變化？膝關(guān)節(jié)周?chē)欠翊嬖诎l(fā)熱或發(fā)紅現(xiàn)象？初次手術(shù)后是否存在傷口愈合困難或滲液等問(wèn)題？此前是否因懷疑感染使用過(guò)抗生素治療？TKA術(shù)后患者是否接受過(guò)可能導(dǎo)致菌血癥的操作，如：處理牙科病變、結(jié)腸鏡檢查、或經(jīng)尿路的操作等？目前七頁(yè)\總數(shù)二十一頁(yè)\編于十七點(diǎn)假體周?chē)腥镜脑\斷標(biāo)準(zhǔn)與關(guān)節(jié)腔相通的竇道；兩次獨(dú)立從病變關(guān)節(jié)采集的組織或液體標(biāo)本培養(yǎng)得到同一種病原菌；符合6條標(biāo)準(zhǔn)中的4條。這6條標(biāo)準(zhǔn)包括：ESR或CRP水平升高、關(guān)節(jié)滑液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、關(guān)節(jié)滑液白細(xì)胞比例升高、病變關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)膿液、組織或關(guān)節(jié)液標(biāo)本中分離出病原微生物、假體周?chē)M織冰凍切片鏡檢時(shí)5個(gè)高倍鏡（×400）視野中的中性細(xì)胞數(shù)均大于5個(gè)。[5]KimYH,ChoiY,KimJS.TreatmentbasedonthetypeofinfectedTKAimprovesinfeetioncontrol[J].ClinOrthopRelatRes.2011Apr;469(4):977一984.目前八頁(yè)\總數(shù)二十一頁(yè)\編于十七點(diǎn)治療抗生素治療并保留假體開(kāi)放清創(chuàng)沖洗并更換聚乙烯襯墊取除假體關(guān)節(jié)切除成形關(guān)節(jié)融合一期翻修置換二期翻修置換截肢目前九頁(yè)\總數(shù)二十一頁(yè)\編于十七點(diǎn)治療TypeDescriptionDefinitionTreatmentAppropriateantibiotic-directedtherapyAttemptedirrigationanddebridementAttemptedirrigationandDebridementversusProsthsisremovalProsthesisremovalwithTwo-stageexchangearthroplasty[6]TsukayamaDT,EstradaR,GustiloRB.InfeetionaftertotalhiParthroPlasty.Astudyofthetreatmentofonehundredandsixinfeetions.JBoneJointSurgAm,1996,78(4):512～523.目前十頁(yè)\總數(shù)二十一頁(yè)\編于十七點(diǎn)治療目前十一頁(yè)\總數(shù)二十一頁(yè)\編于十七點(diǎn)手術(shù)方法一期清創(chuàng)，放置骨水泥間隔

步驟1清創(chuàng)取出假體步驟2制骨水泥間隔假體步驟3放置活動(dòng)骨水泥間隔二期植入翻修假體

抗生素應(yīng)用6周（監(jiān)測(cè)WBC、ESR、CRP）

3個(gè)月以后

---確認(rèn)感染控制

---可行二期手術(shù)植入翻修假體目前十二頁(yè)\總數(shù)二十一頁(yè)\編于十七點(diǎn)病例1ESR77mm/h，CRP82.77mg/l，WBC7.73×109/L，NEUT%74.6%。目前十三頁(yè)\總數(shù)二十一頁(yè)\編于十七點(diǎn)抽取關(guān)節(jié)積液細(xì)菌培養(yǎng)陰性目前十四頁(yè)\總數(shù)二十一頁(yè)\編于十七點(diǎn)放置骨水泥間隔假體目前十五頁(yè)\總數(shù)二十一頁(yè)\編于十七點(diǎn)①無(wú)痛活動(dòng)或部分負(fù)重；②增加病人滿意度；③防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直；④維持韌帶張力，減少骨量丟失目前十六頁(yè)\總數(shù)二十一頁(yè)\編于十七點(diǎn)