深靜脈血栓預防及治療

關(guān)于深靜脈血栓預防及治療第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月前言

深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)是圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，美國普外手術(shù)后的發(fā)病率為40%，而危重患者的DVT發(fā)生率高達80%，其引起的肺栓塞和栓塞后綜合征嚴重威脅患者生命。第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的物理預防深靜脈血栓形成的物理預防研究進展深靜脈血栓的概念第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

概念

深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。

深靜脈血栓形成和肺栓塞是一個疾病的兩個方面，人們傾向于將兩者合稱為靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）。第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

深靜脈血栓形成的主要危害是破碎、脫落引起急性肺栓塞，大塊血栓脫落可至病人立即死亡，反復小塊脫落可導致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的形成。第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險因素

手術(shù)導致DVT的原因圍術(shù)期導致DVT的危險因素第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)導致DVT的原因靜脈血流減慢術(shù)前活動減少；麻醉及術(shù)中靜止不動；術(shù)后制動和長期臥床血管損傷手術(shù)操作和體位；關(guān)節(jié)置換手術(shù)骨水泥的熱效應(yīng)；大腿扎止血帶高凝狀態(tài)麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷后組織因子釋放激活外性源凝血系統(tǒng)凝血抑制因子缺陷導致的遺傳性高凝狀態(tài)第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月圍術(shù)期導致DVT的危險因素患者因素先前的VTE年齡大于40妊娠，產(chǎn)后靜脈曲張顯著肥胖易患疾病

惡性腫瘤第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月圍術(shù)期導致DVT的危險因素

癌癥化療

癱瘓

長期不活動

大的創(chuàng)傷

下肢損傷或骨折

留置的導管

家族性高凝狀態(tài)

肝素誘發(fā)的血小板減少癥

充血性心力衰竭第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月圍術(shù)期導致DVT的危險因素

急性心肌梗死

炎癥性腸病

腎病綜合征

口服避孕藥

雌激素應(yīng)用

手術(shù)類型

下肢骨科手術(shù)

全麻>30分鐘第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

深靜脈血栓形成的預防

藥物方法物理方法兩者聯(lián)合預防深靜脈血栓的形成第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物方法低劑量肝素：5000U皮下注射2/日。低分子肝素：高?；颊呒s4000U皮下注射1/日，

中危患者約3000U皮下注射1/日。華法林：多于術(shù)后開始，調(diào)整劑量至INR2.0-3.0。第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月物理方法間歇充氣加壓（intermitpneumatCompression，IPC）梯度壓力彈力襪（graduatedstockings，GCS）足底靜脈泵（Venousfootcompressionpumps，VFP）第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月間歇充氣加壓(IPC)間歇充氣加壓設(shè)備是將充氣腿套固定于腳踝至大腿處，通過加壓泵在充氣腿套中反復吹放氣，在腳踝、小腿和大腿處分別施加45、35和30mmHg（1mmHg＝0.133kPa）的壓力，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式加強腿部深靜脈的血液流動，促進血液回流防止凝血因子因血流緩慢而聚集黏附血管壁，達到預防DVT的目的第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月梯度壓力彈力襪(GCS）

GCS是把具有彈力壓縮的長襪穿套于腳踝至大腿，腳踝處的壓力最高，產(chǎn)生逐級遞減的壓力，以促進下肢血液的回流，緩解疼痛和腫脹，加快血流速度以預防DVT。第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月足底靜脈泵（VFP）

VFP主要由中心控制器、通氣軟管和充氣腳套組成。

在足部無法活動時，中心控制器通過在極短的時間內(nèi)對足底上的腳套充放氣，以壓縮足部肌肉，模仿人體正常行走時腳部的肌肉收縮狀態(tài)，促進血液的回流，防止血液淤滯和DVT，消除水腫。第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月物理預防的時間和頻次

美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）預防DVT權(quán)威指南（第八版）指出，針對髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)修復術(shù)的骨科大手術(shù)患者，預防血栓形成的時間至少要持續(xù)10d（一級推薦指標）。

髖節(jié)置換患者，DVT的預防應(yīng)持續(xù)3個月至骨組織完全愈合。

第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月物理預防的時間和頻次

普外、婦產(chǎn)科、泌尿外科大手術(shù)，指南推薦預防時間應(yīng)持續(xù)至患者出院。

癌癥手術(shù)治療和有DVT病史的患者，出院后至少28d內(nèi)仍應(yīng)采取措施預防DVT。第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月物理預防的效果評價

臨床研究證實，術(shù)前使用物理預防DVT比術(shù)后使用效果更好。

為了有效降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率，患者住院后及時進行DVT的風險評估，劃分風險評級，針對不同的危險分級采取相應(yīng)同的干預措施。第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月物理預防的效果評價可有效地將深靜脈血栓形成的風險降低至2/3。使用IPC不僅可以有效地預防DVT，也節(jié)省了大量的治療費用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月物理預防的效果評價使用GCS可以有效降低DVT發(fā)生率。IPC和GCS這兩種物理預防設(shè)備是預防深靜脈血栓形成和復發(fā)的重要措施。第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

多種物理預防措施聯(lián)合使用的效果比較

采用物理預防措施預防DVT的363例住院患者進行單盲實驗，將其隨機分為聯(lián)合使用IPC和GCS組（ｎ＝179）與單獨使用GCS組（ｎ＝184），觀察其從住院當天起6d內(nèi)DVT發(fā)生率，本研究中的6d內(nèi)不允許使用抗凝藥物，在分組后立即使用IPC和GCS，結(jié)果顯示，聯(lián)合使用IPC和GCS與單獨使用GCS相比，在預防DVT的形成方面沒有優(yōu)勢（DVT發(fā)生率9.2%，5.6%：RR：0.60；95%CL：0.28－1.28：P＝0.19）。第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月多種物理預防措施聯(lián)合使用的效果比較

將108例婦科盆腔手術(shù)DVT高危患者，如年齡大于60歲、心臟疾病、靜脈曲張、血栓病史等，隨機分為GCS和IPC組（ｎ＝52）、GCS組（ｎ＝56），GCS在術(shù)前開始穿戴，IPC在患者自主活動前的術(shù)中和術(shù)后每日使用，在出院前通過多普勒超聲和D-dimer檢查，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用組的DVT發(fā)生率顯著低于單獨使用GCS組（4.8%，12.5%），即聯(lián)合使用IPC和GCS比單獨使用GCS可以更有效地降低DVT（P<0.05），而且在研究過程中并未出現(xiàn)皮膚破損或感染等并發(fā)癥。第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月多種物理預防措施聯(lián)合使用的效果比較

將846例全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機分為2組，VFP組、VFP和GCS聯(lián)合使用組，所有的患者均不使用抗凝藥物，VFP的氣動壓縮周期設(shè)定在20次／ｓ，維持130mmHg的壓力。在術(shù)后第2天開始使用，監(jiān)測患者住院期間和出院后6周隨訪時的DVT和肺栓塞發(fā)生率。使用預防措施的總時間，并詢問患者對VFP和GCS使用舒適度的體驗。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者DVT和肺栓塞發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（GCS聯(lián)合VFP組2.7%．VFP組2.3%，P>0.05，兩組均有2例發(fā)生肺栓塞），單獨使用VFP的使用時間相對較長（平均15.9h/d），單獨使用VFP的依從率比聯(lián)合使用的依從率更高（96%．93%，P<0.05）。第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月物理預防措施的局限性下肢水腫或水電解質(zhì)代謝失衡的狀態(tài)如充血性心力衰竭、肺水腫等，下肢加壓會加重肢體的腫脹，進一步加重心衰和水腫，造成惡性循環(huán)。已經(jīng)形成血栓的患者，物理預防措施會增加血栓的脫落機會，造成肺栓塞和栓塞后綜合征，使病情進一步惡化。第30頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月物理預防措施的局限性IPC和GCS最主要的并發(fā)癥就是出現(xiàn)下肢局部皮膚炎癥、破損、潰爛等。IPC和VFP需要外部的電源支持，限制患者活動，工作時會產(chǎn)生噪聲，影響患者休息。GCS的使用需要制作個體化的長襪，且長襪的穿戴不利于腿部皮膚的呼吸和排汗，降低了患者的舒適度。第31頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)

物理預防DVT的效果是肯定的，而且能有效降低患者住院花費，減輕患者的經(jīng)濟負擔，促進患者的身心康復。

當DVT的風險較高且患者沒有出血的風險時，采用物理預防和抗凝藥物聯(lián)合預防。

我國對DVT物理預防的研究起步較晚，需臨床醫(yī)護人員認知到物理預防DVT的重要性．并盡最大努力切實將物理預防措施應(yīng)用于臨床，降低圍手術(shù)期DVT發(fā)生率，真正為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)。第32頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月參考文獻山慈明尹，慧珍，杜書明，支慧，孫靜等，圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的物理預防研究進展，中華護理雜志2014年3月第49卷第3期。中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)J.中華普通外科雜志，2013,27(7):605-607。中華醫(yī)學會骨科學分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南[J一中華骨科雜志，2009,29(6):602-604。常紅，劉淑珍，岳鵬，等.間歇式充氣壓力泵預防缺血性腦卒中后下肢深靜脈血栓形成的護理J.中華護理雜志，2011,46(7):714-715。龔小玲，岳莎莉，潘玉然.分級加壓彈力襪與間歇充氣加壓泵聯(lián)合應(yīng)用預防重癥患者深靜脈血栓形成的研究.護理學報，2012,19(13)61-63。張?zhí)烊A，柴瓊霞.局部物理加壓預防全身麻醉術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究.中華普通外科雜志，2006,21(12);50-52。第33頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月參考文獻KesicmcE,KesicmcC,JchhinN,etalDcepveinthrombosisaclinic;alrcvicwJ一JournalofBloodMcdicinc,2011,2:59-69LeeWS,KimKI,LeeHJ,ctal.Theincident(ofpulmonaryembolismandeepveinthrombosisafterkneearthroplastyinAsiansremainslow;amcta-analysis.ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch,2013,471(5):1523-1532.