晚期乳腺癌病人的護(hù)理

關(guān)于晚期乳腺癌病人的護(hù)理第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病因

病因尚不清楚，高危因素有：1.乳腺癌家族史。2.月經(jīng)初潮過早（＜12歲），閉經(jīng)過晚（＞52歲）。3.40歲以上未孕或第一胎足月產(chǎn)在35歲以后。4.生活方式和環(huán)境因素與乳腺癌的發(fā)病有一定的關(guān)系，如高脂飲食、絕經(jīng)后肥胖等。5.另一側(cè)乳房曾患乳癌、上皮增生活躍的乳腺囊性增生病。第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、臨床表現(xiàn)及診斷分期

最多見于乳房的外上象限（50%左右），其次是乳頭、乳暈和內(nèi)上象限。（一）早期表現(xiàn)無痛，單發(fā)的小腫塊，腫塊質(zhì)地硬，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房內(nèi)不易被推動。臨床有明確的乳腺腫塊時診斷并不困難，而早期乳腺癌往往腫塊微小，不易觸及，因此不能以腫塊作為乳腺癌的唯一體征。不能輕視的早期體征：如乳腺腺體增厚，乳頭溢液、溢血，乳頭糜爛，皮膚輕度凹陷等。第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）輔助診斷方法乳腺照相、紅外線掃描、B超、細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)診斷。（三）鑒別診斷乳腺纖維瘤、乳腺囊性增生病、漿細(xì)胞性乳腺炎、乳腺結(jié)核。第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月1

原發(fā)腫瘤（T）TX

原發(fā)腫瘤不能確定。T0

沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis

原位癌：導(dǎo)管原位癌、小葉原位癌、乳頭Paget’s病，不伴有腫塊T1

腫瘤最大直徑≤2cmT1mic

微小浸潤癌，最大直徑≤0.1cmT1a

腫瘤最大直徑＞0.1cm,但≤0.5cmT1b

腫瘤最大直徑＞0.5cm,但≤1cmT1c

腫瘤最大直徑＞1cm,但≤2cmT2

腫瘤最大徑大＞2cm,但≤5cmT3

腫瘤最大徑＞5cmT4

無論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚T4a

腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b

乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4c

同時包括T4a和T4bT4d

炎性乳腺癌2

區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX

區(qū)域淋巴結(jié)不能確定（例如曾經(jīng)切除）N0

區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1

同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動N2

同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)*有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a

同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合N2b

僅臨床上發(fā)現(xiàn)*同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)N3

同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)*同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a

同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b

同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c

同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

（四）國際抗癌協(xié)會TNM分期

0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T0N1M0T1N1M0T2N0M0IIB期T2N1M0T3N0M0IIIA期

T0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1、2M0IIIB期T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0，IIIC期任何T，N3M0IV期任何T任何N，M1乳腺癌的國際TNM臨床分期中的T代表原發(fā)腫瘤，是由腫瘤的英文Tumor的“T”來表示。它又可分為T0、T1、T2、T3及T4。

第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月三、轉(zhuǎn)移途徑

（一）局部擴(kuò)散直接侵入皮膚、胸筋膜、胸肌等周圍組織。（二）淋巴轉(zhuǎn)移可循乳房淋巴液的四個輸運(yùn)途徑擴(kuò)散。主要途徑：1.癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上→胸導(dǎo)

管（右側(cè)淋巴管）→靜脈血流→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.乳房內(nèi)側(cè)的淋巴液→肋間淋巴管→胸骨旁→鎖骨上淋巴結(jié)。3.逆行途徑→對側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶→肝、腹腔內(nèi)。4.胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（三）血運(yùn)轉(zhuǎn)移最常見為肺、肝、骨。乳腺癌患者臨床確診時約5%～15%已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

四、治療

（一）乳腺癌治療的進(jìn)展概況現(xiàn)代觀念：乳腺區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)雖具有重要的生物學(xué)免疫作用，但不是癌細(xì)胞濾過的有效屏障，血液擴(kuò)散更具有重要意義，即乳腺癌從一開始就是一種全身性疾病。因此應(yīng)當(dāng)針對乳腺癌好發(fā)血行轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特征而采取既治療原發(fā)癌又兼顧控制轉(zhuǎn)移癌的綜合治療方法，才可能更為有效地全面控制乳腺癌的發(fā)展。由于觀念的改變，自二十世紀(jì)八十年代以來，采用傳統(tǒng)根治術(shù)者明顯減少甚至放棄不用，而采取改良根治術(shù)尤其保留乳房的術(shù)式明顯增多，從而使乳腺癌的治療擺脫了單純局部外科治療而進(jìn)入既根治癌瘤又兼顧保留功能和外觀的綜合治療新時代。第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）外科治療

手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療方法之一。1.手術(shù)適應(yīng)癥符合國際臨床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期而無手術(shù)禁忌癥的病人。第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）乳腺癌的內(nèi)科治療

約1%～5%乳腺癌患者在就診時即發(fā)現(xiàn)已有轉(zhuǎn)移性病變。另外，在手術(shù)治療后，腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，5年內(nèi)仍將有2/3病人出現(xiàn)癌復(fù)發(fā)，如受侵犯的淋巴結(jié)達(dá)到或超過4個，則復(fù)發(fā)率更高。因此絕大部分患者需要接受內(nèi)科治療。第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）乳腺癌化療

（1）輔助化療既往習(xí)慣認(rèn)為乳腺癌腋下淋巴結(jié)陰性患者無需進(jìn)行輔助治療，主要適應(yīng)者是腋下淋巴結(jié)陽性患者，但大約25%淋巴結(jié)陰性患者會復(fù)發(fā)。

(2)術(shù)前化療第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）內(nèi)分泌治療

乳腺癌是激素依賴性腫瘤，在選擇適當(dāng)病例的情況下，內(nèi)分泌治療的效果并不亞于化療。內(nèi)分泌治療始自1896年，Beatson開始采用卵巢切除術(shù)治療晚期乳腺癌，收到了使腫瘤縮小的效果，其后直到20世紀(jì)中期，較多采用內(nèi)分泌器官（如卵巢、腎上腺、垂體）切除來治療晚期乳腺癌。第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）靶向治療

靶向治療，是在細(xì)胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)，來設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會特異地選擇致癌位點(diǎn)來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞，所以分子靶向治療又被稱為"生物導(dǎo)彈"。赫賽汀是抗Her-2單克隆抗體，對Her-2(++)或(+++)的晚期乳腺癌，赫賽汀靶向+化療較單純化療效果好，而且不增加毒副反應(yīng)。2003年ECCO會議進(jìn)一步證實(shí)了這一結(jié)論。第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（七）乳腺癌的放射治療

乳腺癌放射治療始自20世紀(jì)20年代。近年隨著放療設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展提高以及放射生物領(lǐng)域里的研究進(jìn)展，放射治療的效果有了明顯改善。放射治療在乳腺癌的治療中已成為不可缺少的重要綜合治療手段之一。乳腺癌容易擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，放射治療的目的是盡量消滅局部病灶，防止擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，保存機(jī)體生理功能。對外科所不能及的亞臨床病灶和區(qū)域淋巴結(jié)潛在的轉(zhuǎn)移灶，放射治療可發(fā)揮其獨(dú)到之處。對復(fù)發(fā)和晚期乳腺癌的放療可獲滿意的姑息療效。第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月五、晚期乳腺癌病人的護(hù)理第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）心理護(hù)理美國心理學(xué)家?guī)觳祭?羅斯通過研究提出了臨終患者通常經(jīng)歷五個心理反應(yīng)階段：1、否認(rèn)期(denial)護(hù)士應(yīng)尊重其反應(yīng)，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺騙患者。2、憤怒期(anger)應(yīng)為患者提供宣泄內(nèi)心不快的機(jī)會，盡量滿足合理需要，

但應(yīng)預(yù)防意外事件的發(fā)生3、協(xié)議期(bargaining)護(hù)士應(yīng)鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，積極引導(dǎo)，減輕壓力4、憂郁期(depression)護(hù)士應(yīng)允許患者憂傷、哭泣來宣泄情感，預(yù)防自殺傾向。5、接受期(acceptance)護(hù)士應(yīng)給予一個安靜、舒適的環(huán)境，減少外界干擾。

繼續(xù)保持對患者的關(guān)心、支持，加強(qiáng)生活護(hù)理。第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月1.與患者建立良好的關(guān)系，增強(qiáng)患者的信任感。對于晚期乳腺癌患者來說，使他們抱有希望是一種具有科學(xué)性和藝術(shù)性雙重意義的治療方式。所以應(yīng)根據(jù)病人的心理特點(diǎn)向患者及家庭講解乳腺癌的相關(guān)知識，幫助患者正確認(rèn)識疾病，有目的地給病人介紹一些治愈病例，幫助病人樹立樂觀情緒，解除恐懼緊張心理，保證手術(shù)順利進(jìn)行。第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月2.交流、溝通、疏導(dǎo)交流心理平衡可了解患者社會文化背景、個性特點(diǎn)、對疾病的認(rèn)識態(tài)度等，從而掌握其心理變化，以便于護(hù)士有步驟地暗示、引導(dǎo)、調(diào)動其心理抗衡能力，恢復(fù)心理平衡。交流的注意點(diǎn)：態(tài)度誠懇，語言親切談話時坐下，保持目光接觸，姿態(tài)放松耐心傾聽并移情，使患者感到溫暖不可隨意轉(zhuǎn)換話題，發(fā)表個人意見，打斷患者講話防止不適當(dāng)?shù)臉酚^或作出保證觀察患者非語言性的表情遇到不愿意交談時，不勉強(qiáng)，可握手或撫摸其額部表示關(guān)心理解對患者已知癌癥擴(kuò)散，則不應(yīng)回避患者提出的問題第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月3.及時與家屬溝通，盡量滿足患者的臨終需要患者病情惡化，直接影響家屬的言談舉止及情緒，護(hù)士應(yīng)及時與家屬溝通，提醒其做好充分的思想準(zhǔn)備，保持良好的情緒，對患者的一些失控行為表示理解同情指導(dǎo)家屬做好一些生活護(hù)理，護(hù)士要盡可能的提供方便，積極協(xié)作，解決患者的合理要求。當(dāng)患者彌留之際，要及時通知單位和親友，并配合做好各種善后工作。為病人減輕痛苦，使其安詳離世。第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）疼痛的護(hù)理疼痛評估心理療法藥物療法音樂療法第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月1.疼痛評估神志清楚能對答→數(shù)字化量表神志不清不能對答→面部表情量表第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月2.疼痛心理護(hù)理疼痛的徹底解決雖然有賴于病因治療，但是良好的心理護(hù)理往往能夠減輕和避免患者的疼痛。任何能使患者精神愉快,情緒穩(wěn)定,思想輕松的辦法,都可以提高疼痛閥值增強(qiáng)其耐受力減輕痛苦。對待疼痛患者護(hù)士要有高度的同情心，保持環(huán)境安靜舒適，做好生活護(hù)理減少疼痛刺激，如進(jìn)行清創(chuàng)換敷料、換床單、翻身等護(hù)理操作而須移動時,應(yīng)給與支托、協(xié)助、保持舒適體位。要注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不隨便議論患者的病情程度和有關(guān)護(hù)理上的問題，不說不利于病情的話護(hù)理持續(xù)性頑固性疼痛的患者，他們由于沒有治愈的希望和劇烈疼痛折磨，常常會產(chǎn)生自殺的念頭，因此更要注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，防止意外。第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

三階梯止痛方法階

梯 治

療

藥

物輕度疼痛非阿片類止痛藥士輔助藥物

中度疼痛弱阿片類士非阿片類止痛藥士輔助藥物

重度疼痛 強(qiáng)阿片類士非阿片類止痛藥士輔助藥物

3.藥物治療第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月由于臨終患者各器官功能衰竭，并發(fā)癥多，護(hù)士應(yīng)為其提供高質(zhì)量的護(hù)理。操作前向患者耐心解釋，并以熟練的技術(shù)，輕柔的動作和語言，盡量減輕患者痛苦，做好口腔會陰護(hù)理，皮膚護(hù)理及飲食護(hù)理，注意患者排泄情況，預(yù)防感染。（三）做好各項(xiàng)專科、基礎(chǔ)護(hù)理第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月四、健康教育1、養(yǎng)成健康的生活方式。醫(yī)生在臨床經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，乳腺疾病的發(fā)病與很多不良生活習(xí)慣有關(guān)。

(1)要保持正常體重。晚期腫瘤患者的飲食，因人而異，需要補(bǔ)充營養(yǎng)，滿足機(jī)體需求，給患者大補(bǔ)食物，不但不能消化吸收，還會加重胃腸消化應(yīng)盡可能減少高脂肪食物的攝入。高脂肪飲食是乳腺癌的促發(fā)“刺激”劑，長期大量攝取脂肪，可使機(jī)體產(chǎn)生大量類雌激素及前列腺素樣物質(zhì)，這類物質(zhì)過量可刺激癌腫的增長。晚期癌癥患者應(yīng)該補(bǔ)充第24頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)要避免飲酒抽煙，少喝咖啡。酒精可刺激腦垂體前葉催乳素的分泌，而催乳素又與乳癌發(fā)生有關(guān)。人體內(nèi)有一種可以減少煙草中致癌毒物作用的酶，有些女性體內(nèi)的這種酶活力很低，所以她們一旦吸煙，就比其他人更容易罹患乳腺癌?？Х取⒖煽?、巧克力，這類食物中含有大量的黃嘌呤，黃嘌呤可促使良性乳腺增生，而良性乳腺增生又與乳癌發(fā)生有關(guān)。第2