上海交大外科學(xué)12-燒傷與凍傷

燒傷概念目前一頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷泛指各種熱力對(duì)機(jī)體組織的損傷，包括火焰燒傷、熱金屬和熱液燙傷某些非熱力因素：電、化學(xué)物質(zhì)、射線等亦可使機(jī)體組織遭受一定程度的類似燒傷的損傷目前二頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)為什么將后面這些創(chuàng)傷并入燒傷

這些局部損害相類似但都有自身的一些特點(diǎn)電燒傷可造成深部組織損害化學(xué)燒傷可合并中毒射線燒傷不僅有局部損傷，而且可并發(fā)全身急性或慢性放射病。目前三頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷創(chuàng)傷的特點(diǎn)燒傷創(chuàng)面極易感染治療及愈合過(guò)程復(fù)雜，時(shí)間較長(zhǎng)創(chuàng)面愈合后可留有疤痕攣縮和功能障礙等后遺癥大面積燒傷可引起全身狀況的變化和內(nèi)臟損害，發(fā)生休克、膿毒癥和涉及各?？频牟l(fā)癥，死亡率很高。目前四頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)中國(guó)燒傷治療的歷史傳統(tǒng)的燒傷治療方法和人類歷史一樣長(zhǎng)1958年，上海廣慈醫(yī)院（現(xiàn)瑞金醫(yī)院）搶救燒傷總面積達(dá)89%，三度燒傷面積23%的嚴(yán)重?zé)齻∪双@得成功，開(kāi)始中國(guó)現(xiàn)代燒傷治療的歷史我國(guó)的燒傷治療尤其是大面積燒傷治療自1958年以來(lái)有很大的促進(jìn)與發(fā)展。目前五頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷治療的發(fā)展方向?qū)齻鳛閯?chuàng)傷的模型，研究創(chuàng)傷后的全身和局部變化康復(fù)治療是燒傷發(fā)展的主要方向，并和經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)燒傷創(chuàng)面愈合后的生活質(zhì)量必須引起足夠重視目前六頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷傷情判斷目前七頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷傷情判斷決定燒傷嚴(yán)重程度的因素：燒傷的面積和深度是否伴吸入性損傷或合并傷，中毒患者的年齡與傷前的健康等情況傷后能否得到及時(shí)處理創(chuàng)面有否污染目前八頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷面積的估計(jì)方法：燒傷面積的估計(jì)方式燒傷面積以相對(duì)于體表面積的百分率來(lái)表示用以估計(jì)燒傷面積的方法手掌法九分法Lund-Browder圖表法目前九頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)手掌法無(wú)論年齡大小或性別差異，以病人自已的手五指并攏，整個(gè)手所占面積為體表面積的1%，此法可估計(jì)較小面積的燒傷目前十頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)中國(guó)九分法成人頭、面、頸面積為9%，雙上肢面積為18%（2個(gè)9%），軀于包括會(huì)陰面積為27%（3個(gè)9%），雙下肢含臀部面積為46%（5個(gè)9%+1%），共為11×9%+1%=100%目前十一頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)兒童燒傷面積估計(jì)頭面部=9+（12-年齡）下肢=41-（12-年齡）目前十二頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)Lund-Brouder圖表法由于年齡因素，采用Lund-Browder圖表法分別適用于兒童與成人，計(jì)算較準(zhǔn)確，此法亦將兒童生長(zhǎng)發(fā)育的變化因素考慮在內(nèi)目前十三頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷深度的判斷燒傷深度的判斷一般采用三度四分法，即I度、淺II度、深I(lǐng)I度和III度。臨床上據(jù)創(chuàng)面表現(xiàn)劃分燒傷深度創(chuàng)面的組織病理學(xué)是劃分燒傷深度的理論依據(jù)。目前十四頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)皮膚結(jié)構(gòu)皮膚：表皮和真皮層目前十五頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前十六頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)I度燒傷——紅斑性燒傷僅損傷表皮淺層。基底細(xì)胞未損傷。皮膚發(fā)紅，傷后3天左右紅、腫、痛消失，脫屑愈合目前十七頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)淺II度燒傷——水皰性燒傷傷及表皮和真皮乳頭層。表皮與真皮間有血漿樣液體聚積，形成水皰創(chuàng)面基底淡紅色，間有鮮紅斑點(diǎn)劇痛，局部水腫明顯無(wú)嚴(yán)重感染，傷后2周內(nèi)愈合，愈合后有色素沉著目前十八頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)淺II度燒傷目前十九頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)深I(lǐng)I度燒傷損傷深達(dá)真皮層有皮膚附件殘留創(chuàng)面見(jiàn)基底蒼白質(zhì)地較韌創(chuàng)面逐漸干燥后可見(jiàn)微小血管網(wǎng)柱塞，感覺(jué)遲鈍目前二十頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)深I(lǐng)I度燒傷目前二十一頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)一般3-4周愈合，愈合后表皮脆弱較薄，易破損，易感染形成小膿皰，可留有增生性疤痕目前二十二頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)III度燒傷——焦痂性燒傷全層皮膚受損：包括深達(dá)皮下脂肪，肌肉和骨骼的損傷。創(chuàng)面蒼白或焦痂樣皮下樹(shù)枝狀栓塞血管皮膚無(wú)彈性、無(wú)感覺(jué)目前二十三頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)三度創(chuàng)面需經(jīng)焦痂分離脫落，基底形成肉芽組織，周圍上皮匍行、創(chuàng)面收縮才能愈合愈合時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，較大的三度創(chuàng)面需手術(shù)植皮方能愈合目前二十四頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷深度鑒別目前二十五頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)近年來(lái)發(fā)展的燒傷深度判斷方法熒光染色法通過(guò)創(chuàng)面激發(fā)產(chǎn)生熒光強(qiáng)度、峰值大小和圖像特點(diǎn)反映創(chuàng)面深度的動(dòng)態(tài)變化，但尚未達(dá)診斷的準(zhǔn)確性熱敏儀檢測(cè)創(chuàng)面溫度與外周皮膚溫度的差異來(lái)判斷創(chuàng)面深度，但也有變異較大，臨界值難于確定等缺點(diǎn)。目前二十六頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)用激光多普勒儀通過(guò)檢測(cè)創(chuàng)面的血流參數(shù)，微血管舒張與收縮的狀態(tài)來(lái)判斷創(chuàng)面深度，需大量臨床測(cè)試和結(jié)果資料的積累以取得創(chuàng)面不同深度的臨界值。這些方法還需要進(jìn)一步探討其用途目前二十七頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷嚴(yán)重程度的分類根據(jù)：燒傷面積深度

可將燒傷分為輕、中、重和特重四類目前二十八頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)輕度燒傷：總面積在10%以下的二度燒傷中度燒傷：總面積在11%-30%之間或三度燒傷面積在9%以下目前二十九頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)重度燒傷總面積在31%-50%之間或三度面積在10%-19%之間或燒傷面積不足31%但有下列情況者：1）全身情況嚴(yán)重或者休克2）復(fù)合傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、化學(xué)中毒等）3）中重度呼吸道燒傷（波及喉以下者）目前三十頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上或三度燒傷面積達(dá)到20%以上者目前三十一頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷程度鑒別目前三十二頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷嚴(yán)重程度與多種因素關(guān)聯(lián)吸入性損傷化學(xué)中毒等年齡和傷前健康狀況處理是否及時(shí)等，亦影響預(yù)后不能單純將面積和深度視為燒傷嚴(yán)重程度的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。目前三十三頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)小燒傷處理小燒傷現(xiàn)場(chǎng)處理立即脫去燃燒或高溫?zé)嵋旱囊轮?，尤其是任何易燃物質(zhì)如合成材料的襯衫或含有油類的衣褲目前三十四頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)小燒傷急診處理：創(chuàng)面處理淺度燒傷水皰一般不要去除創(chuàng)面水皰已破深度燒傷水皰應(yīng)清除創(chuàng)面在清創(chuàng)后可使用局部藥物——1%磺胺啶銀霜，然后覆以多層棉紗目前三十五頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)患者回家前應(yīng)該做到的重要事情：應(yīng)囑患者抬高患肢全身應(yīng)用破傷風(fēng)類毒素和青霉素目前三十六頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)小面積燒傷的進(jìn)一步治療小面積燒傷表淺且無(wú)吸入性損傷者可在門診治療

治療時(shí)應(yīng)有詳盡的病史和體檢門診隨訪要注意有無(wú)創(chuàng)面感染，進(jìn)一步評(píng)估燒傷深度并考慮創(chuàng)面是否需要手術(shù)處理目前三十七頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)哪些患者需要住院治療成人淺Ⅱ度燒傷大于10%體表面積大于5%體表面積的幼兒燒傷存在深Ⅱ度燒傷和III度燒傷需要手術(shù)治療一些深度燒傷創(chuàng)面估計(jì)不能在3周自愈者目前三十八頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)面、頸、會(huì)陰、手或足燒傷較深者如有條件年齡小于2歲或大于70歲的患者應(yīng)住院為宜目前三十九頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)大面積燒傷患者的處理大面積燒傷患者首先應(yīng)立即按“ABC”原則處理A為Airway，保持氣道通暢B為Breathing，應(yīng)予以吸氧C為Circulation，即開(kāi)放靜脈立即輸液支持循環(huán)目前四十頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷急診處理在燒傷急診室不要驚慌失措也不要麻痹大意——思路和行動(dòng)有條不紊目前四十一頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)處理步驟：保持吸入性損傷患者呼吸道通暢，必要時(shí)作氣管插管或施行氣管切開(kāi)術(shù)排除合并傷，如骨折、脊柱損傷、內(nèi)臟損傷、出血、顱腦損傷等簡(jiǎn)單了解病史估計(jì)燒傷面積和判斷創(chuàng)面深度，制訂液體復(fù)蘇方案目前四十二頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)根據(jù)液體復(fù)蘇方案，記錄每小時(shí)實(shí)際輸液量留置導(dǎo)尿管和胃管在休克初步糾正，全身狀況穩(wěn)定后再行創(chuàng)面處理。肢體和軀干的深度環(huán)形燒傷需作焦痂切開(kāi)減壓目前四十三頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)應(yīng)用抗生素：注射破傷風(fēng)類毒素，早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素和預(yù)防鏈球菌和厭氧菌感染采集血液樣本測(cè)定血紅蛋白，血細(xì)胞容積，血型和交叉反應(yīng)目前四十四頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)化學(xué)燒傷的急診處理用大量流動(dòng)沖洗創(chuàng)面沖洗時(shí)間宜長(zhǎng)，可達(dá)半小時(shí)以上磷燒傷應(yīng)立即沉浸于水中以免接觸空氣，然后輕輕清洗磷粒子，再用1%硫酸銅清洗燒傷區(qū)域使之形成磷化銅薄膜減輕損害注意防止化學(xué)物中毒目前四十五頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷休克和液體復(fù)蘇目前四十六頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷休克的始動(dòng)因素機(jī)體組織遭熱力損傷后——血漿滲漏，以致發(fā)生燒傷休克。燒傷休克時(shí)組織器官微循環(huán)障礙，

1）細(xì)胞缺氧受損導(dǎo)致一系列的全身反應(yīng)和臟器損害，

2）燒傷所引起的神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，加重?zé)齻菘怂鸬娜矸磻?yīng)目前四十七頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷休克機(jī)理目前四十八頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)血管內(nèi)外液體流動(dòng)的影響因素血漿膠體滲透壓血漿晶體滲透壓組織細(xì)胞間隙膠體滲透壓組織細(xì)胞間隙晶體滲透壓血漿靜水壓組織細(xì)胞間隙靜水壓目前四十九頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷休克屬低血容量性休克燒傷直接因素：組織遭熱力損傷后，毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲漏至間隙。組織水腫和滲透壓變化以及鈉與變性膠原較強(qiáng)的結(jié)合使體液進(jìn)一步滯留在組織間隙，血管外膠體濃度增高及低蛋白血癥可促進(jìn)這種體液向組織間隙轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，使容量進(jìn)一步下降目前五十頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)休克狀況的進(jìn)一步發(fā)展循環(huán)血容量減少，血漿滲出，使血液濃縮，血流減慢，血液呈高凝狀態(tài)細(xì)胞缺氧，鈉一鉀ATP酶活力降低使鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)水份亦隨時(shí)之進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，增加了細(xì)胞外液的喪失這些使微循環(huán)功能障礙，組織有效灌注量不足，細(xì)胞缺氧受損目前五十一頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)嚴(yán)重?zé)齻?，不但燒傷部位微血管通透性增加，遠(yuǎn)隔沒(méi)有燒傷部位也會(huì)發(fā)生這種變化，成為燒傷全身反應(yīng)的一部分目前五十二頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)液體外滲的速度和量燒傷后最初2小時(shí)單位時(shí)間內(nèi)血漿滲出的速度最快傷后16小時(shí)后毛細(xì)血管通透達(dá)到頂峰，滲出的量的也最多，組織水腫明顯。傷后36-48小時(shí)，毛細(xì)血管通透性及血管張力逐漸恢復(fù)。血漿滲出減少，水腫形成減慢。目前五十三頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)這種滲出變化提示我們：燒傷后應(yīng)該盡早開(kāi)始復(fù)蘇，傷后2小時(shí)至關(guān)重要在燒傷后16小時(shí)內(nèi)，應(yīng)該根據(jù)燒傷滲出特點(diǎn)，加快容量復(fù)蘇燒傷后36-48小時(shí)應(yīng)該是有效液體復(fù)蘇的重要時(shí)間段落目前五十四頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷液體復(fù)蘇公式的來(lái)源和目的目的：使循環(huán)血量和細(xì)胞補(bǔ)液量維持于使組織獲得灌注，避免發(fā)生休克或糾正休克狀態(tài)來(lái)源：這些公式對(duì)燒傷休克水和電解質(zhì)丟失量及補(bǔ)充量的估計(jì)基本一致，而對(duì)血漿和蛋白喪失如何補(bǔ)給卻有所不同，從而分膠晶體補(bǔ)液公式和晶體補(bǔ)液公式兩種目前五十五頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)補(bǔ)充什么晶體液復(fù)蘇：乳酸鈉林格氏溶液是現(xiàn)代最為常用的晶體液高張鹽溶液：早期輸入時(shí)水腫較少，但可使細(xì)胞外液滲透壓提高，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水份向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞一定程度的脫水，常用的有11%乳酸鈉配制而成的高張乳酸鈉林格氏溶液目前五十六頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)5%碳酸氫鈉溶液：休克期糾正酸中毒和臨床上出現(xiàn)血紅蛋白和肌紅蛋白尿時(shí)堿化尿液血漿：血漿可補(bǔ)充燒傷局部滲出丟失的主要成份。另外，在復(fù)蘇液體中應(yīng)用部分血漿優(yōu)于完全應(yīng)用晶體液復(fù)蘇早期回吸時(shí)常發(fā)生貧血，可輸以全血目前五十七頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)人體白蛋白：人體白蛋白在5%濃度時(shí)可作為膠體滲透壓的主要成份維持血管內(nèi)容量。但僅補(bǔ)充白蛋白和電解質(zhì)。也有人主張用人體白蛋白作為主要補(bǔ)液手段的，但代價(jià)太高，不能普及目前五十八頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前五十九頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前六十頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)有了復(fù)蘇公式，醫(yī)生可以睡覺(jué)了嗎？公式只是對(duì)燒傷早期復(fù)蘇的一個(gè)預(yù)計(jì)量隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液復(fù)蘇方案以及輸液的速度與種類

應(yīng)根據(jù)燒傷病人的全身情況和治療反應(yīng)，個(gè)體化液體復(fù)蘇目前六十一頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)怎樣知道液體復(fù)蘇的效果？神志精神狀態(tài)：患者安靜，沒(méi)有過(guò)多主訴表示容量復(fù)蘇有效煩躁不安，可能因低血容量致腦缺氧所致，需加快輸液目前六十二頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)脈搏脈搏細(xì)速，心率達(dá)140次/分以上，四肢肢端溫度低，毛細(xì)血管充盈不良，提示血容量度不足。液體復(fù)蘇有效時(shí)，心率維持在100-120次/分，末梢皮膚溫暖，且橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力。目前六十三頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)什么指標(biāo)能反映有效的液體復(fù)蘇維持了內(nèi)臟微循環(huán)尿量是反映內(nèi)臟微循環(huán)的最有效指標(biāo)在腎功能尚未受到影響時(shí)，成人尿量應(yīng)維持于30-50ml/小時(shí)兒童1ml/小時(shí)/公斤體重目前六十四頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)血?dú)夥治鰺o(wú)吸入性損傷時(shí)患者出現(xiàn)低氧血癥和低Ph提示輸液不足可能持續(xù)性堿缺失反映組織灌注不良所帶來(lái)的細(xì)胞乏氧代謝酸性產(chǎn)物積聚，目前六十五頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)我們感到液體復(fù)蘇量已經(jīng)比較大，但患者表現(xiàn)仍然不平穩(wěn)怎么辦？肺動(dòng)脈楔狀壓和心排出量：通過(guò)插入SWAN-GANZ超聲心功能監(jiān)護(hù)老年和兒童患者、休克期手術(shù)監(jiān)護(hù)意義較大目前六十六頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)液體復(fù)蘇是一個(gè)危險(xiǎn)過(guò)程在缺乏監(jiān)護(hù)設(shè)備時(shí)，大量快速的液體輸入是一個(gè)危險(xiǎn)的過(guò)程液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意一些重要并發(fā)癥目前六十七頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)液體復(fù)蘇的并發(fā)癥目前六十八頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)肺水腫在燒傷合并心功能不全和老年病人、吸入性損傷，肺水腫發(fā)生率較高。這是往往是輸液速度過(guò)快輸液量，導(dǎo)致循環(huán)血容量突然增加有關(guān)肺水腫的表現(xiàn)是什么？目前六十九頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)急性腎功能衰竭和燒傷早期休克期補(bǔ)液延遲有關(guān)，由于低血容量性休克，腎臟缺血腎小管由缺氧演進(jìn)到壞死目前七十頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)小兒燒傷休克復(fù)蘇中的問(wèn)題延遲復(fù)蘇復(fù)蘇后病情不穩(wěn)定高熱、抽搐目前七十一頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)小結(jié)組織間隙和血液間液體是如何流動(dòng)的？燒傷后為什么會(huì)發(fā)生低血容量性休克？液體復(fù)蘇的主要成分是什么？液體復(fù)蘇速度的依據(jù)是什么？什么公式復(fù)蘇怎樣監(jiān)護(hù)目前七十二頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷創(chuàng)面處理燒傷創(chuàng)面處理的目的：正確應(yīng)用各種創(chuàng)面處理技術(shù),防止創(chuàng)面感染，促進(jìn)燒傷創(chuàng)面早日愈合目前七十三頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)創(chuàng)面急診處理的目的：清除污染，保護(hù)創(chuàng)面，防止感染目前七十四頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷創(chuàng)面的急診室處理急診清創(chuàng)時(shí)機(jī):應(yīng)視創(chuàng)面面積大小和患者全身情況而定。

大面積燒傷患者液體復(fù)蘇開(kāi)始,患者循環(huán)穩(wěn)定后

吸入性損傷應(yīng)先保持呼吸道通暢

危及生命的復(fù)合傷如多肋骨多發(fā)骨折應(yīng)優(yōu)先處理目前七十五頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)急診清創(chuàng)做什么?鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛清潔污染創(chuàng)面清除污物柔和清除創(chuàng)面破損表皮對(duì)淺度創(chuàng)面的較大水皰引流，無(wú)菌的水皰皮可不予去除目前七十六頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)急診創(chuàng)面用藥凡士林油紗:污染不嚴(yán)重的淺度燒傷創(chuàng)面1%SD-Ag冷霜：適用于各種創(chuàng)面生物敷料：淺度燒傷的良好選擇目前七十七頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)創(chuàng)面用藥后怎么辦：創(chuàng)面可選用包扎或暴露治療創(chuàng)面包扎與暴露治療的選擇取決于創(chuàng)面面積、深度、部位和環(huán)境條件面、頸或會(huì)陰部創(chuàng)面目前七十八頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)包扎治療的特點(diǎn)：保護(hù)創(chuàng)面降低傷后因創(chuàng)面熱量喪失等因素引起的超高代謝反應(yīng)保證手、足等部位處于功能位置患者感覺(jué)舒適引流創(chuàng)面滲液的作用目前七十九頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)暴露治療特點(diǎn)使創(chuàng)面保持干燥，減少創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)機(jī)會(huì)目前八十頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)創(chuàng)面外用藥的選擇局部外用藥物的選擇原則①具有一定穿透能力②抗菌譜廣③無(wú)局部刺激④無(wú)局部過(guò)敏或全身不良反應(yīng)⑤一般不作為全身用藥目前八十一頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)清創(chuàng)用藥清創(chuàng)或每次更換敷料清潔創(chuàng)面應(yīng)用1：2000洗必泰、碘伏溶液目前八十二頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)常用創(chuàng)面外用藥1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)?0%磺胺米隆霜?jiǎng)┖腿芤簵U菌肽主要用于MRSA多粘菌素B用于綠膿桿菌等陰性桿菌感染目前八十三頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)新型敷料在燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用低氧濕潤(rùn)環(huán)境對(duì)燒傷創(chuàng)面愈合的作用目前八十四頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)深度燒傷創(chuàng)面的手術(shù)治療深度燒傷創(chuàng)面早期手術(shù)切削痂，早日覆蓋創(chuàng)面?？梢栽缛者M(jìn)行功能鍛煉，縮短住院日，降低后期功能障礙目前八十五頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)手術(shù)方式手術(shù)切削痂：去除壞死組織，早日封閉創(chuàng)面目前八十六頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)創(chuàng)面覆蓋的方式永久性覆蓋——自體皮片移植臨時(shí)覆蓋——異體皮

豬皮

化學(xué)性敷料合成敷料

大面積燒傷的混合移植目前八十七頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷感染燒傷患者為什么會(huì)發(fā)生感染燒傷后皮膚屏障缺失燒傷創(chuàng)面是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基燒傷創(chuàng)傷本身和手術(shù)成為燒傷后應(yīng)激的主要原因，可以明顯削弱免疫能力目前八十八頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)概念：灼傷感染感染的基礎(chǔ)：燒傷協(xié)同原因：機(jī)體病理生理發(fā)生變化結(jié)果：導(dǎo)致病原菌感染目前八十九頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷給患者帶來(lái)的直接損害：皮膚缺損，皮膚屏障的完整性受到破壞嚴(yán)重的神經(jīng)-內(nèi)分泌和精神損害目前九十頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)導(dǎo)致燒傷后感染的主要病理生理變化：休克期微循環(huán)障礙燒傷后由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，影響循環(huán)和主要臟器功能燒傷后免疫力下降，導(dǎo)致感染易感性增高目前九十一頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷壞死組織存在，是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基腸道細(xì)菌移位，是燒傷后感染的另外一個(gè)主要途徑目前九十二頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷感染分類外源性感染：創(chuàng)面、靜脈導(dǎo)管內(nèi)源性感染：腸道細(xì)菌移位目前九十三頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷創(chuàng)面感染分度：淺表壞死組織感染：細(xì)菌在創(chuàng)面表面定植或繁殖，細(xì)菌量少目前九十四頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)深層壞死組織感染：細(xì)菌進(jìn)入深層壞死組織中繁殖，細(xì)菌量較多目前九十五頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)侵襲感染：細(xì)菌穿過(guò)壞死組織至健康組織界面，并在此大量繁殖，細(xì)菌量多，可向鄰近健康組織侵襲目前九十六頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)侵襲程度小侵襲：細(xì)菌向鄰近健康組織小范圍局部侵襲，形成局部小壞死病灶目前九十七頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)廣泛侵襲：細(xì)菌廣泛侵入鄰近健康組織中目前九十八頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)深部侵襲細(xì)菌向更深遠(yuǎn)的健康組織侵襲，累及肌肉、血管。目前九十九頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，侵襲性感染分成：敗血癥：細(xì)菌入侵血管，血培養(yǎng)陽(yáng)性目前一百頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)灼傷創(chuàng)面膿毒癥：灼傷創(chuàng)面下健康組織中細(xì)菌大量繁殖，細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素使患者在體溫、呼吸、神志等方面出現(xiàn)變化，呈現(xiàn)膿毒性反應(yīng)目前一百零一頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)腸源性感染：燒傷后：腸粘膜屏障受損全身免疫下降腸道細(xì)菌向遠(yuǎn)隔器官移位目前一百零二頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)腸道細(xì)菌移位的意義引起患者早期侵襲性感染主要死亡原因目前一百零三頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)灼傷感染的理論基礎(chǔ)病原學(xué)：1）以混合感染為主-----早期為G-性菌，后期為G+菌。目前一百零四頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)

2）耐藥菌株占有很高比例，并呈現(xiàn)多重耐藥3）常伴有真菌感染，燒傷合并真菌感染，是燒傷后的主要致死原因之一目前一百零五頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)常見(jiàn)的真菌感染：念珠菌、隱球菌、曲霉菌、絲狀菌、毛霉菌目前一百零六頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)發(fā)病機(jī)制和病理生理：主要細(xì)菌入侵途徑：創(chuàng)面腸道移位目前一百零七頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)創(chuàng)面入侵：創(chuàng)面--皮膚正常結(jié)構(gòu)被破壞創(chuàng)面血漿樣滲出滲出--良好的細(xì)菌培養(yǎng)基機(jī)體免疫力下降創(chuàng)面感染處理不當(dāng)，導(dǎo)致細(xì)菌向健康組織侵襲目前一百零八頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)出現(xiàn)膿毒癥癥狀血培養(yǎng)陽(yáng)性-----細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)血培養(yǎng)陰性------細(xì)菌侵襲累及血管外廣泛健康組織

但都可以出現(xiàn)膿毒癥癥狀目前一百零九頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)為什么出現(xiàn)腸源性感染腸道微循環(huán)障礙，粘膜上皮受損機(jī)體免疫功能下降

出現(xiàn)腸源性感染后的膿毒癥狀目前一百一十頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)怎么會(huì)出現(xiàn)膿毒癥癥狀：細(xì)菌感染和內(nèi)毒素激活巨噬細(xì)胞單核細(xì)胞中性粒細(xì)胞

產(chǎn)生細(xì)胞因子如：IL-1,TNF,IL-6目前一百一十一頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)細(xì)胞因子和炎癥反應(yīng)刺激肝臟產(chǎn)生急性相反應(yīng)蛋白刺激炎癥細(xì)胞-----釋放上述炎癥因子引起補(bǔ)體反應(yīng)

產(chǎn)生抗感染和過(guò)度炎癥反應(yīng)目前一百一十二頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷膿毒癥的表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)創(chuàng)面表現(xiàn)目前一百一十三頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)：高熱或低體溫呼吸淺快逐漸發(fā)展為呼吸庫(kù)困難寒戰(zhàn)意識(shí)煩躁、譫妄、幻覺(jué)，以后出神情淡漠、恍惚、最后昏迷腹脹出血傾向，水腫目前一百一十四頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)創(chuàng)面表現(xiàn)創(chuàng)面加深如：II度創(chuàng)面加深變?yōu)镮II度III度焦痂迅速分離創(chuàng)緣炎性浸潤(rùn)，創(chuàng)緣下陷創(chuàng)面及正常皮膚出現(xiàn)壞死斑目前一百一十五頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷感染的實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞1）計(jì)數(shù)---明顯增高---明顯降低：嚴(yán)重感染，預(yù)后差

目前一百一十六頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)2）分類計(jì)數(shù)：嚴(yán)重時(shí)大于80-90%3）幼稚白細(xì)胞增多---白細(xì)胞左移白細(xì)胞增多+左移=嚴(yán)重感染+一定抵抗力白細(xì)胞減少+左移=嚴(yán)重感染+預(yù)后差目前一百一十七頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)4）白細(xì)胞出現(xiàn)中毒顆粒和退行性變化：

中毒顆粒和空泡和感染的嚴(yán)重程度有關(guān)目前一百一十八頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)細(xì)菌病理診斷的依據(jù)未燒傷組織中存在細(xì)菌伴炎癥反應(yīng)焦痂和痂下有大量細(xì)菌繁殖血管受累，細(xì)菌性血管炎或淋巴管炎目前一百一十九頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)創(chuàng)面膿毒癥診斷的三要素組織切片見(jiàn)細(xì)菌向鄰近健康組織侵襲每g痂下細(xì)菌計(jì)數(shù)大于105臨床上有膿毒癥癥狀

意義：手術(shù)切除選用抗生素依據(jù)目前一百二十頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)血培養(yǎng)侵襲性感染的有力依據(jù)為選用全身敏感抗生素提供依據(jù)目前一百二十一頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)靜脈插管培養(yǎng)靜脈插管是細(xì)菌侵入的主要門戶末段3cm作培養(yǎng)作為菌血癥和敗血癥的主要依據(jù)目前一百二十二頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)臨床實(shí)踐感染特征：1）定植：可無(wú)局部和全身癥狀和體征2）深部侵襲：壞死溶解、創(chuàng)緣炎癥反應(yīng)劇烈3）侵襲感染：壞死斑+全身膿毒癥狀目前一百二十三頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)壞死斑病理學(xué)：1）細(xì)菌入侵脂肪細(xì)胞間纖維間隔或骨骼肌細(xì)胞間或位于神經(jīng)纖維周圍2）細(xì)菌圍繞血管，形成細(xì)菌性袖套3）穿透血管形成栓塞目前一百二十四頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)被侵襲細(xì)菌定量培養(yǎng)：大于105/g目前一百二十五頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)創(chuàng)面表現(xiàn)：創(chuàng)面缺乏津液創(chuàng)面和未燒傷皮膚交界呈刀割樣創(chuàng)面凹陷、干枯創(chuàng)面加深正常皮膚呈黑色硬結(jié)血培養(yǎng)可能陰性目前一百二十六頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)壞死斑時(shí)的全身膿毒癥狀煩躁、譫妄-----淡漠-----昏迷呼吸淺快、呼氣延長(zhǎng)-----呼吸困難呼吸衰竭---體溫下降---腹脹、腸鳴音消失全身水腫目前一百二十七頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：局部表現(xiàn)+全身癥狀實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)：重要輔助手段目前一百二十八頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)白細(xì)胞+血培養(yǎng)血培養(yǎng)陽(yáng)性+白細(xì)胞減少+膿毒癥狀

=侵襲性感染-敗血癥目前一百二十九頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)燒傷感染的治療積極創(chuàng)面處理堅(jiān)定的全身支持合理的抗生素應(yīng)用目前一百三十頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)積極的創(chuàng)面處理方法合理選用局部抗菌藥物深度燒傷創(chuàng)面早期手術(shù)，去除燒傷創(chuàng)面選用適當(dāng)敷料覆蓋燒傷和切削痂創(chuàng)面目前一百三十一頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)堅(jiān)定積極的全身支持合理的代謝支持和營(yíng)養(yǎng)支持早期胃腸營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合目前一百三十二頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)合理選用適當(dāng)抗生素?zé)齻腥炯?xì)菌學(xué)特點(diǎn)：導(dǎo)致膿毒癥的細(xì)菌和創(chuàng)面培養(yǎng)的細(xì)菌不一致體征和病程發(fā)展不一致常?？梢园l(fā)生多重耐藥感染目前一百三十三頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)如何用藥早期應(yīng)用青霉素Gram(+)菌可以選用萬(wàn)古霉素多重耐藥Gram(-)菌應(yīng)用聯(lián)合用藥目前一百三十四頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)電燒傷目前一百三十五頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)和電有關(guān)的燒傷表現(xiàn)不一樣由于電火花引起的燒傷和一般燒傷表現(xiàn)類似，和一般燒傷處理無(wú)異電弧燒傷可以有瞬間高溫，何以引起較為深的燒傷和電源直接接觸引起的燒傷——電擊傷目前一百三十六頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)電弧燒傷電弧是由高壓電產(chǎn)生的，是兩個(gè)電極間或電源與人體之間建立起的一種光亮橋帶、溫度可高達(dá)3000一4500℃。當(dāng)人體接近高壓電源到一定距離時(shí)，盡管尚未與電源接觸，但可被電源與人體之間建立起的電弧所燒傷。目前一百三十七頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)和電擊傷有關(guān)的重要公式電流=電壓/電阻熱能=0.24電阻*電流2*時(shí)間目前一百三十八頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)如何知道電擊傷傷情嚴(yán)重程度取決于以下因素：接觸時(shí)間電流強(qiáng)度電流性質(zhì)電流的徑路目前一百三十九頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)人體組織電阻不同電阻由大到?。汗趋?、脂肪、皮膚、肌腱、肌肉、血管、神經(jīng)目前一百四十頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)這樣的電阻/電流變化給電擊傷帶來(lái)什么？在人體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮芏斐纱罅康纳畈拷M織如肌肉、神經(jīng)、血管、內(nèi)臟和骨骼等的損傷。在人體體表上有電流的進(jìn)出口．在進(jìn)出口處形成深度的燒傷創(chuàng)面目前一百四十一頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)電流對(duì)機(jī)體的損傷

電流有直流和交流兩種，它們對(duì)人體的損傷是不同的。觸及直流電僅有溫?zé)岬母杏X(jué)；觸及交流電對(duì)機(jī)體將造成嚴(yán)重的后果——電燒傷就是指交流電引起的機(jī)體的損傷。目前一百四十二頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)交流電損傷的機(jī)理刺激效應(yīng)——交流電可以產(chǎn)生快速電脈沖、引起肌肉強(qiáng)直性收縮、致命的心室纖維性顫動(dòng)和機(jī)體細(xì)胞內(nèi)離子紊亂等一系列損害熱效應(yīng)——和機(jī)體組織產(chǎn)生熱效應(yīng)化學(xué)效應(yīng)——組織電離目前一百四十三頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)電的熱效應(yīng)根據(jù)各組織器官的電阻大小不同，由于電流通過(guò)組織時(shí)產(chǎn)熱造成的損傷不同。電流在皮膚組織內(nèi)轉(zhuǎn)化為熱能．使皮膚凝固炭化——電燒傷入口繼續(xù)進(jìn)入機(jī)體的電流則進(jìn)一步造成內(nèi)部“燒傷”——骨骼周圍肌肉損傷由于接觸面積小，電流損傷大——出口損傷目前一百四十四頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)電擊燒傷特點(diǎn)全身性急性損害：昏迷呼吸暫停心搏驟停和脈搏消失需立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)目前一百四十五頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)延遲發(fā)生的全身癥狀：中樞神經(jīng)變化——遺忘癥、癲癇、頭痛和語(yǔ)態(tài)困難外周神經(jīng)變化——末悄神經(jīng)損傷，較常見(jiàn)于尺、橈神經(jīng)，也可出現(xiàn)立即或延遲性脊髓神經(jīng)性損傷精神狀態(tài)變化目前一百四十六頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)主要的心臟損傷電流對(duì)心肌纖維和傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷可能成為早期的或延遲的結(jié)果早期往往因室性纖維顫動(dòng)而死亡心電圖上最常見(jiàn)的變化是心動(dòng)過(guò)速和心動(dòng)過(guò)緩，S—T段和T波倒置改變．可見(jiàn)缺血圖型、傳導(dǎo)異位和急性梗死圖型，也可發(fā)生心律紊亂等。目前一百四十七頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)低電壓電流時(shí)更易引起室性纖維顫動(dòng)或心搏驟停高電壓電流則易引起呼吸停止、發(fā)紺、心跳變慢，最終室性纖維顫動(dòng)目前一百四十八頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)針對(duì)心臟變化臨床要求：對(duì)嚴(yán)重電損傷病人應(yīng)給予持續(xù)的心臟監(jiān)護(hù)，一般應(yīng)持續(xù)48—72小時(shí)，直至心電圖檢查恢復(fù)正常目前一百四十九頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)其他內(nèi)臟損傷當(dāng)軀干直接接觸電源時(shí)，也可引起內(nèi)臟損傷如腸穿孔、局灶性膀骯壞處、膽囊壞死穿孔、腹膜后肌肉壞死伴同灶性胰腺壞死、脾局灶性壞死、局灶性肝臟凝固壞死目前一百五十頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)第Ⅴ、Ⅹ凝血因子缺乏所致急性凝血病等胸部可并發(fā)氣陶、肺挫傷、橫膈局灶性壞死電流引起深層組織的大片壞死，大量肌紅蛋白進(jìn)入血循環(huán)后，可導(dǎo)致腎小管填塞和急性腎功能衰竭目前一百五十一頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)電擊傷局部損傷的特點(diǎn)存在入口和出口電流入口1）炭化中心、略凹陷，2）周邊皮膚呈灰白色堅(jiān)韌的壞死。3）其外層為黑色或鮮紅色狹窄環(huán)，伴有略高的邊緣。出口可能較小，干燥而呈圓形，好象電流向皮膚外“爆破”目前一百五十二頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)四肢損傷肌肉的腫脹，不論是否有活力，都受筋膜的限制，因此由于水腫而產(chǎn)生的繼發(fā)性筋膜腔綜合征，可進(jìn)一步擴(kuò)大壞死區(qū)域。最后導(dǎo)致缺血性攣縮血管、肌肉進(jìn)行性壞死——夾心壞死目前一百五十三頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)接觸點(diǎn)在左臂應(yīng)考慮心肌損傷在頭部則經(jīng)常合并腦、脊髓和眼球晶狀體損傷，并可伴有頭蓋骨板的壞死目前一百五十四頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)電燒傷的治療電擊傷急救電擊傷創(chuàng)面處理目前一百五十五頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)電擊傷急救現(xiàn)場(chǎng)急救：1)立即切斷電源，使病人脫離與電源的接觸2)有呼吸心跳驟停，立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)3)有室性纖維顫動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即給予電復(fù)律。____早期復(fù)蘇后病人行心電ICU監(jiān)護(hù)目前一百五十六頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)掌握傷情1)迅速了解病史2)明確電源、電壓、入口、出口、接觸時(shí)間、高處墜落等情況3)呼吸循環(huán)復(fù)蘇處理4)檢查有無(wú)顱腦損傷、內(nèi)臟損傷、骨折、氣胸等。目前一百五十七頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)液體復(fù)蘇:1)強(qiáng)化電燒傷“立體”的概念2)深部肌肉廣泛損傷時(shí)，發(fā)生急性腎衰3）嚴(yán)重高壓電燒傷伴有心肺功能不全或顱腦損傷時(shí)．輸液量的多少更需全面權(quán)衡，4）有血(肌)紅蛋白尿患者，在靜脈補(bǔ)液使血容量得以恢復(fù)的同時(shí)，堿化尿液和利尿目前一百五十八頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)焦痂和筋膜切開(kāi)減壓術(shù)：即使沒(méi)有形成焦痂．包應(yīng)及早行焦痂和筋膜切開(kāi)減壓術(shù)預(yù)防厭氧菌感染：常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素和類毒素更為必要目前一百五十九頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)再次強(qiáng)調(diào)急診處理過(guò)程現(xiàn)場(chǎng)急救——掌握傷情——液體復(fù)蘇——焦痂和筋膜切開(kāi)減壓術(shù)——預(yù)防厭氧菌感染目前一百六十頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)電擊傷創(chuàng)面處理電接觸燒傷常伴有廣泛深層組織的壞死積極清除壞死組織以防局部乃至全身性感染的發(fā)生盡可能保留健康組織，以修復(fù)功能如何確切地鑒別肌肉是否壞死是一個(gè)具有十分重要臨床意義的問(wèn)題目前一百六十一頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)高壓電燒傷時(shí)．面臨廣泛的受損組織．往往難以確定壞死的界線，因此不可能一次擴(kuò)創(chuàng)徹底，術(shù)后可用大張異體(種)皮暫時(shí)覆蓋創(chuàng)面，等待二期手術(shù)處理。目前一百六十二頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)電燒傷的并發(fā)癥及其防治急性腎功能不全：①電流直接通過(guò)腎臟或使腎血管受損②受損害組織釋出大量毒性物質(zhì)、異性蛋白等，使腎臟受損。類似大量肌肉受損“擠壓綜合征”③嚴(yán)重休克目前一百六十三頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)繼發(fā)性出血：是電燒傷后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。出血時(shí)間多在傷后1—3周．有時(shí)亦可長(zhǎng)至4周以上。在清創(chuàng)過(guò)程中，應(yīng)注意對(duì)已有損壞的血管結(jié)扎目前一百六十四頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)氣性壞疽：電燒傷并發(fā)氣性壞疽者最多。及早進(jìn)行壞死組織的清除，是預(yù)防氣性壞疽最有效的措施。懷疑有氣性壞疽時(shí)，應(yīng)將創(chuàng)面開(kāi)放，徹底清除壞死組織．用雙氧水洗滌創(chuàng)面。若已明確診斷．應(yīng)及時(shí)處理。處理方法同—般氣性壞疽目前一百六十五頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)白內(nèi)障：在顱骨和腦部的電燒傷，常并發(fā)有白內(nèi)障和視神經(jīng)萎縮。目前尚無(wú)特殊治療方法。小的白內(nèi)障在2—3年后可以吸收，但大部分難以恢復(fù)目前一百六十六頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)肝臟的損害：電流通過(guò)肝臟常并發(fā)肝細(xì)胞壞死胃腸道穿孔腦膿瘍和腦脊液漏目前一百六十七頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)化學(xué)燒傷目前一百六十八頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)化學(xué)燒傷治療的意義隨著化學(xué)工業(yè)的不斷發(fā)展，新的制劑出現(xiàn)。在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中，化學(xué)武器也在不斷發(fā)展，第二次世界大戰(zhàn)和目前國(guó)際的局部戰(zhàn)爭(zhēng)中均應(yīng)用了化學(xué)武器，目前一百六十九頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)化學(xué)燒傷的特點(diǎn)及致傷機(jī)理局部損害：局部損害的情況與化學(xué)物質(zhì)的種類、濃度以及與皮膚接觸的時(shí)間等均有關(guān)系?；瘜W(xué)物質(zhì)的性能不同，局部損害的方式也不同全身?yè)p害：有些化學(xué)藥物可從創(chuàng)面、正常皮膚、呼吸道、消化道粘膜等吸收，引起中毒和內(nèi)臟繼發(fā)性損傷，甚至死亡目前一百七十頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)化學(xué)燒傷處理的一般原則化學(xué)燒傷的處理原則同一般燒傷，應(yīng)迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，終止化學(xué)物質(zhì)對(duì)機(jī)體的繼續(xù)損害采取有效解毒措施．防治中毒進(jìn)行全面體檢和化學(xué)監(jiān)測(cè)。目前一百七十一頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)脫離現(xiàn)場(chǎng)：1）應(yīng)立即脫離現(xiàn)場(chǎng)2）脫去被化學(xué)物質(zhì)浸漬的衣服3）立即迅速地用大量清水沖洗終止化學(xué)物質(zhì)對(duì)機(jī)體的繼續(xù)損害目前一百七十二頁(yè)\總數(shù)一百八十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)防治中毒有些化學(xué)物質(zhì)可引起全身中毒，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，一旦診斷有化學(xué)中毒可能時(shí)。