PCT講座河南醫(yī)院科室

降鈣素原（PCT）的臨床應(yīng)用目前一頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)細(xì)菌感染性疾病概況PCT及生物學(xué)特征PCT及臨床應(yīng)用目錄123目前二頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)細(xì)菌感染對(duì)臨床科室的挑戰(zhàn)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測(cè)等急診科懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷兒科/新生兒科不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷外科病房手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè)呼吸科呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測(cè)、抗生素使用的管理血液科是否感染引起的發(fā)熱、白細(xì)胞異常的鑒別診斷風(fēng)濕免疫科自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷..........目前三頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)

膿毒癥的死亡率膿毒癥是一種死亡率較高的疾病,是非心臟內(nèi)科ICU病人死亡的主要原因.死亡率:40%-50%(十年來(lái)一直未變)Sandsetal.JAMA1997;278:234Brun-Buissonetal.JAMA1995;274:968目前四頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)快速診治——臨床急需正確診斷和治療每推遲1小時(shí)，死亡率增加7.6%TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324目前五頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)KumarA.,etal.CritCareMed.2006危急感染的治療需要建立在快速診斷之上快速診治——臨床急需目前六頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)細(xì)菌感染性疾病概況PCT及生物學(xué)特征PCT及臨床應(yīng)用目錄123目前七頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無(wú)激素活性11號(hào)染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下目前八頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT

在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個(gè)組織、器官大量形成，并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)正常情況下降鈣素原生物學(xué)特性細(xì)菌感染/膿毒血癥目前九頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)降鈣素原－細(xì)菌感染的標(biāo)志物亞急性心內(nèi)膜炎膿胸腎盂腎炎、急性腹痛關(guān)節(jié)炎腦膜炎急性心內(nèi)膜炎胰腺炎中毒性休克綜合征血液感染中性粒細(xì)胞減少癥目前十頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)一健康受試者一次性注射內(nèi)毒素后，觀察其血漿PCT濃度。誘導(dǎo)期按動(dòng)力學(xué)分二期描述：在第一階段（＜6h），即潛伏期2-3小時(shí)（第一次測(cè)量的數(shù)值是=3h)PCT大約每小時(shí)增加0.5ng/ml,在后一階段，連續(xù)測(cè)量，大約每一小時(shí)增加50ng/ml。PCT動(dòng)力學(xué)BrunkhorstF.Metal,IntensCareMed1998,24:888-892)。目前十一頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)細(xì)菌與病毒感染時(shí)PCT的合成AdaptedfromChrist-Crainetal.2005目前十二頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)影響PCT合成的因子

病毒感染時(shí)，釋放INF-γ和IL-1β，前者阻斷了PCT的釋放；而細(xì)菌感染時(shí)只有IL-1β，造成了PCT的大量釋放。

AdaptedfromLinscheidetal.2003目前十三頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)革蘭氏陽(yáng)性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽(yáng)性菌

厭氧菌革蘭氏陰性菌感染時(shí)PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽(yáng)性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10。因?yàn)楦锾m氏陰性菌無(wú)論是存活階段、還是菌體死亡都會(huì)釋放內(nèi)毒素，可能存在一個(gè)二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高。目前國(guó)外普遍認(rèn)為：PCT升高的幅度沒(méi)有太大的區(qū)分不同類(lèi)型細(xì)菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT>30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。目前十四頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)PCT與真菌感染念珠菌

念珠菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏曲霉菌

PCT會(huì)延遲上升大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會(huì)有非常明顯的升高，濃度甚至可達(dá)幾十菌血癥念珠菌血癥

單單一次PCT檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律目前十五頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對(duì)免疫功能低下的患者，如果PCT長(zhǎng)期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大MartiniA,etc.2010Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10外科念珠菌感染膿毒癥

vs細(xì)菌感染膿毒癥目前十六頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)PCT的ROC曲線(xiàn)面積（0.97）顯著大于CRP（0.80）PCT臨界值2ng/ml區(qū)別念珠菌性膿毒癥和菌血癥的敏感性92%，特異性93%CRP最佳臨界值為100mg/L,敏感性82%，特異性53%結(jié)合PCT和CRP在診斷念珠菌性膿毒癥時(shí)并沒(méi)有增加敏感性和特異性MartiniA,etc.2010Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10診斷念珠菌時(shí)PCT和CRP反映敏感性和特異性的ROC曲線(xiàn)目前十七頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn)

(ng/mL)評(píng)論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性?xún)H為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結(jié)核2(平均

4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原體0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國(guó)當(dāng)代兒科雜志

2007目前十八頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519誘導(dǎo)期比細(xì)胞因子類(lèi)長(zhǎng)，比CRP短，快速衰減,半衰期約20-24小時(shí)，在疾病監(jiān)測(cè)方面,可以快速反映治療效果.PCT有著自然的優(yōu)勢(shì)!在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能目前十九頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)感染組對(duì)照組PCTWBCCRP各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能目前二十頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能診斷監(jiān)測(cè)預(yù)后無(wú)論是對(duì)膿毒癥的診斷、治療監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)CritCareMed.2008Jan;36(1):296-327

F.M.Brunkhorst,16thCriticalCareSymposiumIstanbul,28thAptil20072008,PCT的臨床效用也被寫(xiě)進(jìn)瑞典關(guān)于膿毒血癥的

診斷指南SurvivingSepsisCampaignguidelineUpdate2008:“PCT...oftenuseful”Reimbursementsinseveralmarkets德國(guó)關(guān)于膿毒癥的診斷指南(2007更新)PCT可提高細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷質(zhì)量目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)PCT急診臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)（2012）目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)細(xì)菌感染性疾病概況PCT及生物學(xué)特征PCT及臨床應(yīng)用目錄123目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)降鈣素原在臨床感染中的應(yīng)用臨床常見(jiàn)急診感染性疾病的應(yīng)用細(xì)菌感染/膿毒血癥嚴(yán)重程度的判斷膿毒血癥的早期診斷、死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估細(xì)菌感染/膿毒血癥治療效果監(jiān)測(cè)治療策略的調(diào)整（協(xié)助管理抗生素的使用）目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)臨床常見(jiàn)急診感染性疾病的應(yīng)用

細(xì)菌感染呼吸系統(tǒng)感染細(xì)菌性心內(nèi)膜炎急性細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腹膜炎病毒感染真菌感染目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)

呼吸系統(tǒng)感染PCT濃度（ng/ml)臨床意義處置建議<0.1基本沒(méi)有細(xì)菌感染的可能性強(qiáng)烈建議不使用抗生素0.1～0.25細(xì)菌感染的可能性不大不建議使用抗生0.25～0.5可能存在需要治療的細(xì)菌感染建議使用抗生素>0.5很可能存在需要治療的細(xì)菌感染強(qiáng)烈建議使用抗生素注:﹡對(duì)于入院時(shí)已經(jīng)服用抗生素的患者，pct<0.25ng/ml，建議停用已經(jīng)使用的抗生素。﹡如果與基線(xiàn)值比較，pct濃度下降80％以上，建議停用抗生素。下降90％，強(qiáng)烈建議停用抗生素。目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)

細(xì)菌性心內(nèi)膜炎PCT升高存在相關(guān)危險(xiǎn)因素（如心臟瓣膜病、瓣膜置換術(shù)后、免疫力低下、靜脈吸毒等）超聲心動(dòng)圖正常感染可能短期內(nèi)復(fù)查PCT

MuellerC,etal.ClinLab,2005,51(1/2):1-4.

診斷最適界值：2－3ng/ml排除界值：0.1－0.25ng/ml目前三十頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)

細(xì)菌性腦膜炎PCT濃度（ng/ml)細(xì)菌性腦膜炎病毒性腦膜炎局灶性感染

>0.5不升高不升高PCT>5ng/ml作為診斷界值：敏感度：94％

特異性：100％Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases–1997,24(6):1240-1242目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCT區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)

細(xì)菌性腹膜炎PCT水平細(xì)菌性腹膜炎局限性腹膜炎（闌尾炎、膽囊炎等）肝硬化腹水不合并感染合并感染

顯著增高中度增高或不增高正常明顯升高（血、腹水）BalcIC,etal.CritCare,2003,7(1):85-90ReithHB,etal.IntersiveCareMed,2000,26Suppl2:S165-169目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)臨床常見(jiàn)急診感染性疾病的應(yīng)用

細(xì)菌感染●呼吸系統(tǒng)感染●細(xì)菌性心內(nèi)膜炎●急性細(xì)菌性腦膜炎●細(xì)菌性腹膜炎病毒感染真菌感染目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)

病毒感染PCT水平不增高或者輕度增高PCT鑒別病毒性疾病的敏感度和特異性均

高于傳統(tǒng)標(biāo)記物近期一項(xiàng)研究提示：細(xì)菌感染的PCT中位數(shù)：1.84ng/ml;病毒感染的PCT中位數(shù)：0.05ng/mlChalupaP,etal.Infection,2011,39(5):411-417目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)多種生物標(biāo)記物對(duì)于細(xì)菌感染和病毒感染的鑒別能力目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)

多種生物標(biāo)記物對(duì)于細(xì)菌感染和病毒感染的鑒別能力目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)

臨床常見(jiàn)急診感染性疾病的應(yīng)用

細(xì)菌感染●呼吸系統(tǒng)感染●細(xì)菌性心內(nèi)膜炎●急性細(xì)菌性腦膜炎●細(xì)菌性腹膜炎病毒感染真菌感染目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)真菌感染侵襲性真菌感染：PCT可以增高局灶性真菌感染：PCT很少增高真菌感染確診患者，PCT變化趨勢(shì)可作為治療監(jiān)測(cè)的指標(biāo)長(zhǎng)期抗生素治療后PCT未恢復(fù)正常，考慮真菌感染可能目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)臨床指征:

不特異

SIRS標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)、心跳過(guò)速、呼吸頻率等微生物學(xué):

血培養(yǎng)膿毒癥的診斷培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報(bào)告

微生物感染診斷流程目前四十頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)血培養(yǎng)遇到的問(wèn)題報(bào)告時(shí)間較長(zhǎng)(48–72h)當(dāng)前遇到的臨床靈敏度較低

*國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院陽(yáng)性檢出率<15%抽血時(shí)間點(diǎn)、部位、血量、瓶數(shù)等抽血是否規(guī)范感染部位是否容易導(dǎo)致血培養(yǎng)陽(yáng)性血培養(yǎng)污染血培養(yǎng)仍是診斷膿毒癥的金標(biāo)準(zhǔn)！但沒(méi)有辦法幫助臨床對(duì)膿毒癥做出快速診斷！目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)PCT與血培養(yǎng)陽(yáng)性率關(guān)系PCT：0.1－0.5ng/ml時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為：87％－99％血培養(yǎng)陽(yáng)性患者的PCT水平較陰性患者高ChanYL,etal.CritCare,2004,8(1):R12-20高PCT水平患者血培養(yǎng)更容易獲得病原學(xué)結(jié)果目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報(bào)告

高特異性生物標(biāo)記物對(duì)膿毒癥的快速診斷降鈣素原

Procalcitonin(PCT)目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)Correlationwithsepsisclinicalseverity

PCT與膿毒癥嚴(yán)重程度的相關(guān)性目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)JAMA.9,2009,Vol302,No.101059ClinicalMicrobiologyNewsletter.2011,Vol.33,No.22目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)存活百分比PCT低或漸減PCT漸增報(bào)警值:所有數(shù)值>1.0ng/ml,從第一天高于1.0ng/ml時(shí)開(kāi)始計(jì)算非報(bào)警值:從第一天高于1.0ng/ml時(shí)開(kāi)始減少,并以后數(shù)值均<1.0ng/ml共472病人(343PCT>1.0ng)中位數(shù)生存者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0mg/L173.5mg/LWBC14.0109/L16.0109/LJensenetal.,CritCareMed,2006PCT濃度變化可協(xié)助預(yù)測(cè)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)結(jié)論:PCT水平上升一天(>=1.0ng/ml)是90天生存率的獨(dú)立指標(biāo)。而且PCT水平每天的改變可鑒定ICU病房中處于高危的重癥病人。相對(duì)的，CRP和

WBC并不能提供相似的功能。目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)CombinePCTandMEDSImprovesMortalityPrediction

PCT與MEDS評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合運(yùn)用可提高預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)＊在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用（PRORATAtrial）：一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)PublishedonlineJanuary23,2010DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療中延長(zhǎng)抗生素療程可能會(huì)造成具有多重抗藥性細(xì)菌的出現(xiàn)。我們旨在建立一個(gè)有效的基于生物標(biāo)記物降鈣素的運(yùn)算法則以降低抗生素用量。目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)

本研究的結(jié)果表明，對(duì)于疑似感染的患者，無(wú)論是在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)還是在住院期間，在療效不變的基礎(chǔ)上，降鈣素指導(dǎo)的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量，在研究開(kāi)始的第28天后，降鈣素組中的患者減少抗生素的使用時(shí)間平均為2.7天，用量相對(duì)減少了23%第1-28天接受抗生素治療的患者對(duì)比目前五十頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)存活率的卡普蘭邁爾估計(jì)HR=危險(xiǎn)比。降鈣素組和對(duì)照組患者間沒(méi)有顯著差異(對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn))目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)指導(dǎo)抗生素的使用和監(jiān)測(cè)治療效果

抗生素開(kāi)始治療的指征抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)抗生素療程確定的依據(jù)目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)抗生素開(kāi)始治療的指征PCT濃度（ng/ml)抗生素治療指征<0.1不建議使用>0.25可以開(kāi)始抗生素治療（有其他支持感染的證據(jù)）>0.5需要開(kāi)始抗生素治療(排除其他導(dǎo)致PCT增高的原因)目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)72h內(nèi)PCT濃度變化治療效果治療方案每天下降30%以上有效方案繼續(xù)下降不明顯需評(píng)估結(jié)合患者臨床癥狀，評(píng)估方案沒(méi)有下降不佳調(diào)整方案目前五十五頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)抗生素療程確定的依據(jù)一周左右PCT下降90％以上抗生素治療停止抗生素治療目前五十六頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)66歲老年男性反復(fù)腹脹2周，加重伴肛門(mén)停止排氣排便、低熱1天，無(wú)腹部絞痛、嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無(wú)好轉(zhuǎn)，胃管引流咖啡樣胃液。2009-4-3行手術(shù)治療頸椎病，術(shù)后便秘基礎(chǔ)性疾?。焊哐獕?、糖尿病體格檢查:血壓=100/74mmHg呼吸頻率=30/min

體溫=39.6°C心率

=166/min臨床病例目前五十七頁(yè)\總數(shù)六十三頁(yè)\編于十五點(diǎn)腹部膨隆，腹脹明顯，聽(tīng)診未聞及腸鳴音，全身浮腫明顯，以雙下肢顯著。胸腹X射線(xiàn)檢查呈低位小腸梗阻臨床實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)：WBC:22010/cummCRP:334mg/l

PCT:77.86ng/ml

急行剖腹探查提示患者膽囊穿孔，行膽囊切除術(shù)。診斷感染性休克成立PCT:77.86ng/ml使用泰能＋替考拉寧治療，72小時(shí)后好轉(zhuǎn)PCT水平也隨之下降：