SVV在容量治療中的作用及意義演示文稿

SVV在容量治療中的作用及意義演示文稿目前一頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點圍術(shù)期對液體的需求每日生理需要量圍術(shù)期血管擴張術(shù)中及術(shù)后失血目前二頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點炎癥通路激活細菌/內(nèi)毒素易位胃腸道粘膜屏障受損組織灌注不足循環(huán)容量降低MODS低血容量死亡目前三頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點圍手術(shù)期容量相關(guān)管理要點適當?shù)难萘垦軘U張，無外周血管收縮Hb適宜，能提供最大氧輸送高SaO2（≥96%）適宜的心輸出量消除過度氧耗各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當目前四頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點容量治療考慮的主要方面血容量是否足夠攜氧功能是否正常凝血功能是否正常目前五頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點圍術(shù)期導致血管內(nèi)容量下降的常見因素失血術(shù)中出血術(shù)后出血滲血、滲液血管擴張

麻醉方法麻醉藥物體溫升高血管活性藥物目前六頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點容量治療的基本步驟容量不足的判斷術(shù)中輸液的多少和種類的選擇術(shù)中大出血的處理出血量的估計液體種類：晶體/膠體凝血機制問題目前七頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點低血容量治療的目標1.首先目標：循環(huán)血容量的維持2.第二目標：保持血氧攜帶能力3.第三目標：恢復正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境

目前八頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點不同液體擴容效力比較目前九頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前十頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點液體治療的根本目標：良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當?shù)慕M織灌注可改善手術(shù)后的結(jié)局其中適當和足夠的血容量必不可少目前十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點避免脫水、維持循環(huán)血量和預防組織關(guān)注不足是補充容量的主要目的。不同容量狀態(tài)的影響逐漸被重視。人們對液體種類認識較多，對采取不同的容量治療對患者結(jié)局的影響目前認識還不夠。長期以來,給多少液體比給什么液體存在更多爭議。研究認為，通過補液能夠產(chǎn)生最大LVSV，同時調(diào)控液體入量避免容量過多，從而影響左室功能，對患者的結(jié)局改善有積極作用。目前十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點常用容量監(jiān)測方法BPHRCVPPCWP目前十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點TraditionalVitalSignsCardiacOutputHeartRateStrokeVolumePreloadAfterloadContractilityMeanArterialPresChangeinB/PChangeinHeartRateChangeinB/PChangeinB/PwithVolume目前十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點引起CVP變化的原因及處理

CVP

動脈壓BP原因處理低正常心功能良好，血容量輕度不足適當補充血容量低低血容量不足補充血容量高低心功能差，心排血量↓

強心，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當控制補液或慎選血管擴張藥高正常

容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力↑

控制補液，用血管擴張藥擴張容量血管和肺血管

正常低心臟排血功能↓，容量血管過度收縮，血容量不足或已足

強心，補液試驗，血容量不足時適當補液

目前十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點PCWP和CVP監(jiān)測容量的局限性容量超負荷和某些心室收縮功能異常時，均表現(xiàn)出類似的PCWP變化，僅根據(jù)PCWP的改變，很難區(qū)分這些需行不同處理的病理生理狀況左心室順應性降低的病人，左心室充盈更多地依賴于左房壓力的升高。此時，即使輕度的回心血量減少也可導致明顯的左室充盈不足，進而出現(xiàn)心排量的降低。但PCWP卻很少出現(xiàn)相應的下降僅僅依靠肺漂浮導管的監(jiān)測指標，有時較難準確地判斷左心室的功能狀態(tài)。目前十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點右房壓(mmHg)靜脈回流曲線正常心功能心功能增強心功能減退目前十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點有理想的監(jiān)測方法嗎?目前十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點研究思路容量負荷對血流動力學的重要性心臟手術(shù)患者容量評估的特殊性：術(shù)前禁食、心功能不能耐受快速補液目前尚無可信的方法進行容量評估，尤其是早期評估[1]心臟手術(shù)不能快速和準確評估容量平衡狀態(tài)可導致嚴重后果[1，2]目前二十頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點麻醉方法：術(shù)前藥：氟硝基安定0.5~2mg,術(shù)前晚口服，術(shù)日晨口服咪達唑侖0.1mg/kg目前二十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前二十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前二十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前二十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前二十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前二十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點本研究重要提示本研究結(jié)果顯示：對于CABG患者，在開胸前后和增加容量負荷前后，CI變化和CVP或PCWP變化不相關(guān)，在開胸前后和增加容量負荷前后，全心舒張末容積指數(shù)（GEDVI）的增加，與CI增加相關(guān)。SVV和PPV的增加，與CI的增加相關(guān)。目前二十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點結(jié)論目前二十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點快速的結(jié)果報告準確的容量治療反應目前二十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點CardiacOutputFloTrac

sensor(arterialcatheter)目前三十頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點FloTrac?

MorePreciseGuideforTherapyCardiacOutputHeartRateStrokeVolumePreloadAfterloadContractilitySVVSVresponsetoVolumeSVRSVI目前三十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點什么是SVVStrokeVolumeVariation（SVV）自主呼吸時為奇脈控制呼吸時為逆奇脈當SVV大于10mmHg時目前三十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前三十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點前負荷反應性的指標：SVV產(chǎn)生的原因：呼吸對動脈血壓的影響正常范圍自主呼吸情況下變異的正常范圍5~10mmHg機械通氣，潮氣量>8ml/kg8-13mmHg目前三十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點

SVmean每搏心排血量變異率（SVV）SV由脈搏波曲線下面積確定機械通氣對動脈血壓的影響是生理學的基本概念目前三十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點SVVbeforeandafterfluidloading目前三十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點Theincreaseofpreloadvolumeisequal:?EDV1=?EDV2 ?SV1

>>?SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2SVV預測心臟對容量負荷的反應目前三十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前三十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點心臟手術(shù)中SVV對容量治療的反應目前三十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點驗證CABG患者在開胸情況下，SVV和PPV對容量變化的反應性。22例CABG患者，開胸后應用放血（500ml）和液體輸注（500ml羥乙基淀粉溶液）觀察：SVV，PPV，LVEDAI，GEDVI，CI目前四十頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前四十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前四十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前四十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點結(jié)論目前四十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點前負荷變化對SVV的影響目前四十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點麻醉后，經(jīng)實驗動物右頸靜脈放置肺動脈導管，經(jīng)股動脈放置帶熱敏感受導管（PulsionMedicalSystem),與PiCCO連接測定CO（TranscardiopulmonaryThermodilution)，并計算SVV。放置食道超聲測定主動脈血流速。雙腔導管置入股靜脈，通過在一定時間內(nèi)放血和輸入膠體液的方法復制低容量和高容量模型。目前四十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前四十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前四十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前四十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前五十頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點左室后負荷變化對SVV的影響目前五十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前五十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前五十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前五十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點結(jié)論目前五十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點SVV在Off-pumpCABG中的應用目前五十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點觀察心功能正常的40名不停跳冠脈搭橋患者，誘導后輸注定量羥乙基淀粉溶液，觀察常用容量指標如CVP、PCWP等，同時觀察SVV、PPV和GEDVI。目前五十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點研究思路：適當?shù)娜萘繉PCABG非常重要常用前負荷指標不能提供準確的前負荷信息和對容量治療的反應信息有報道用SVV監(jiān)測容量治療效果比較準確但是關(guān)于心臟手術(shù)前，用SVV估測容量有不同觀點本研究觀察心臟手術(shù)前，SVV對容量狀態(tài)的估測價值，并同PPV與其它常用容量指標進行比較。目前五十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點過程建立外周靜脈和動脈通路誘導：芬太尼10~30微克/公斤，利多1.5mg/kg,異丙酚2mg/kg,潘庫溴胺0.1mg/kg，氣管插管，機械通氣，不用PEEP，50%氧，維持麻醉，異丙酚、芬太尼和潘庫溴胺。監(jiān)測：CVP，PCWP，CCO，SVV，PPVGEDV=CO×(meantransittime-downslopetime)SVV(%)=(SVmax-SVmin)/meanSVPPV(%)=(PPmax-PPmin)/meanPP校正了主動脈順應性和外周血管阻力放置TEE，測定LVEDA目前五十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點在外科操作前，進行全面測定輸注萬汶（分子量13萬，取代級0.4）10ml/kg,20min內(nèi)輸入，實際輸入量695±65ml輸注完成后，立即進行再次測定目前六十頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前六十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點DynamicParameters目前六十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點結(jié)論：與常用的前負荷指標相比，對于OPCABG患者，SVV和PPV能更好的對容量負荷變化做出反應。Chest2005，128：848目前六十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點19只小豬，2~3周齡，全麻后進行氣管插管，機械通氣；5、10、15ml/kg潮氣量；25ml/kg6%羥乙基淀粉溶液；SVI變化>20%為容量輸注反應陽性觀察：常規(guī)血流動力學指標，以及SVV，PPV，容量輸注與SVV和PPV的關(guān)系目前六十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點目前六十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點統(tǒng)計結(jié)果顯示，在整個過程中，只有SVV和PPV與SVI相關(guān)；而對于SVV，只有10ml/kg潮氣量時，才與SVI變化相關(guān)。CVP和PCWP均不能對容量變化做出顯著性反應。目前六十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點Holteetal.BJA2007;99:500-8目前六十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點BellamyM.BJA2006;97:755-7限制輸液組寬松輸液組對照組GDT“進一步的研究應當集中在個體化的目標指導的液體治療策略的作用效果上，而不是固定的液體輸入量對術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響?！蹦壳傲隧揬總數(shù)七十四頁\編于十六點同時支持ScVO2監(jiān)測Vigileo儀器PreSEP

導管(中心靜脈)血氧定量心排量FloTrac

傳感器(外周動脈)目前六十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點DifferencebetweenFloTracSVV

andOtherssimpleprocedureminimalinvasiverelativepreciseinvolumepredictionquickresponselesscomplicationcost目前七十頁\總數(shù)七十四頁\編于十六點機械通氣：目前關(guān)于SVV的報道，只是針對機械通氣患者，潮氣量>8ml/kg,頻率固定。自主呼吸：目前尚不用于自主呼吸患者監(jiān)護（潮氣量和頻率不穩(wěn)定）心律失常：不規(guī)律的心律可對SVV產(chǎn)生影響，因此，對于有心律失常的患者，不建議將