住院醫(yī)師培訓

醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)政策培訓延邊大學附屬醫(yī)院主講人全春花···

···>第一頁，共三十七頁。內(nèi)容Contents1醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)2醫(yī)保、新農(nóng)合報銷政策5醫(yī)?；颊咦⒁馐马?3工傷、生育相關(guān)政策醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)師職責第二頁，共三十七頁。→Part1醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)第三頁，共三十七頁。醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)社會保險法

時間：由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十七次會議于2010年10月28日通過，現(xiàn)予公布，自2011年7月1日起施行。

原則：社會保險制度堅持廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針，社會保險水平應當與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應。

五險：基本醫(yī)療保險

工傷保險

生育保險

基本養(yǎng)老保險

失業(yè)保險。第四頁，共三十七頁。醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人帳戶個人賬戶由下列各項構(gòu)成：職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費單位繳納的基本醫(yī)療保險費中，按規(guī)定劃入個人賬戶的部分個人賬戶的存儲額的利息。個人帳戶支付以下醫(yī)療費用：在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用在定點零售藥店購藥的費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，按規(guī)定應由個人負擔的醫(yī)療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。第五頁，共三十七頁。醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)統(tǒng)籌基金：起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)所對應的住院和門診特定項目基本醫(yī)療費用中，按比例由統(tǒng)籌基金支付的部分。統(tǒng)籌基金支付以下醫(yī)療費用：住院醫(yī)療費用中按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用門診慢性病及特殊疾病按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院留觀3日內(nèi)的醫(yī)療費用。起付線：以上年度市職工平均工資為基數(shù)，以每次住院計。一般為當?shù)芈毠て骄べY10%來確定起付標準；主要是避免小病濫住院、門診費用擠占統(tǒng)籌基金，以及確保統(tǒng)籌基金有足夠的“保大病”支付能力。最高支付限額：按年度累計，為上年度市職工平均工資的4倍。第六頁，共三十七頁。醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)繳費基數(shù)與繳費比例：繳費基數(shù)：單位為上一年度職工工資總額個人為上一年度職工月平均工資繳費比例：單位繳費比例：繳費基數(shù)的6%個人繳費比例：繳費基數(shù)的2%繳費年限：男性：30年女性：25年（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人帳戶(516.4元）統(tǒng)籌基金：472.4元個人帳戶：成人：44元兒童：20元第七頁，共三十七頁。醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)中央財政省財政地方政府個人合計大中小學學生、兒童、不滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民、大學生2206046.4州財政：6縣（市）財政：40.440366.4低保家庭、喪失勞動能力的重度殘疾、低收入家庭的未成年人2206046.4個人：20省醫(yī)療救助金：20366.4成年人2206046.4州財政：6縣（市）財政：40.4190516.4低保對象成年人22060102.4州財政：22縣（市）財政：80.4個人：84省醫(yī)療救助金：50516.4喪失勞動能力的重度殘疾成年人、低收入家庭重病成年人、低收入家庭60周歲以上老年人22060122.4州財政：22縣（市）財政：100.4個人：64省醫(yī)療救助金：30516.460周歲以上老年人22060106.4州財政：12縣（市）財政：94.4130516.4第八頁，共三十七頁?！鶳art2醫(yī)保、新農(nóng)合報銷政策第九頁，共三十七頁。10醫(yī)保

類型城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（2015年住院）在職退休起付線1100元1100元封頂線基本醫(yī)療統(tǒng)籌最高支付限額6萬+大額補助18萬基本醫(yī)療統(tǒng)籌最高支付限額6萬+大額補助18萬統(tǒng)籌分段報銷比例0-50005001-600000-50005001-6000080%85%82%87%統(tǒng)籌報銷計算方法計算公式住院費用中進入統(tǒng)籌報銷金額=總住院費用-自費費用-乙類×10%-范圍內(nèi)床位費×20%住院統(tǒng)籌報銷金額計算：在職：[5000-1100（起付線）]×80%+[進入統(tǒng)籌報銷金額-5000]×85%退休：[5000-1100（起付線）]×82%+[進入統(tǒng)籌報銷金額-5000]×87%大額段大額醫(yī)療費用用于支付參保人員因患大、重病，在一個繳費年度內(nèi)（每年1月1日至12月31日止）累計發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金最高支付限額6萬元以上的醫(yī)療費用，符合“三個目錄”范圍的大額支付90%。公務(wù)員補助參加公務(wù)員補助參?；颊叽觯涸诨踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)應由個人負擔部分（不含起付線和目錄外費用）補助70%。一年內(nèi)住院最高支付2萬元。醫(yī)保、新農(nóng)合報銷政策第十頁，共三十七頁。11醫(yī)保、新農(nóng)合報銷政策醫(yī)保

類型城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（2015年住院）普通城鎮(zhèn)居民（含大中小學生及少年兒童、生育醫(yī)療待遇）備注起付線1100元（第二次住院起，起付標準降低50%）低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、持證的貧困殘疾人、重度殘疾的學生（含少年兒童）住院起付標準降低50%。封頂線16萬（虛數(shù)）+大額（年度最高支付限額30萬）統(tǒng)籌分段報銷比例1-3000030001-6000060001-16000055%60%65%備注：低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、持證的貧困殘疾人、重度殘疾學生、（含少年兒童）住院起付標準降低50%。普通城鎮(zhèn)居民年度內(nèi)第二次住院開始、住院起付標準降低50%。統(tǒng)籌報銷計算方法計算公式住院費用中進入統(tǒng)籌報銷金額=總住院費用-自費費用-乙類×10%-范圍內(nèi)床位費×10%住院統(tǒng)籌報銷金額計算：普通城鎮(zhèn)居民：[住院費用中進入統(tǒng)籌報銷金額-起付線]×相應報銷比率大額段居民大病保險補償起付標準為9600元（年度累計計算，不包括住院起付標準）、新農(nóng)合補償起付標準為6000元。在一個自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的個人自付部分和超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分（新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償基數(shù)以上部分），0-1萬（含1萬）：50%；1-5萬，每增加一萬，報銷比例提高1%；5-10萬（含10萬元）：65%；10萬以上報銷80%。第十一頁，共三十七頁。12醫(yī)保、新農(nóng)合報銷政策醫(yī)療費用分段普通疾病重大疾病0-1200元010%1200元以上55%65%

2015年度省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌補償方案（新農(nóng)合）第十二頁，共三十七頁。13醫(yī)保、新農(nóng)合報銷政策2015年住院城鎮(zhèn)職工公務(wù)員段（醫(yī)療費總額-基本醫(yī)療統(tǒng)籌-起付線-自費）×70%大額段（醫(yī)療費總額-起付線-自費）×90%城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合大額段（醫(yī)療費總額-基本醫(yī)療統(tǒng)籌-起付線-自費-9600元：新農(nóng)合6000元)0-1萬（含1萬）：50%1-5萬，每增加一萬，報銷比例提高1%5-10萬（含10萬元）：65%10萬以上報銷80%第十三頁，共三十七頁。14醫(yī)保、新農(nóng)合報銷政策醫(yī)保類型城鎮(zhèn)職工（2015門診）疾病類型慢性病特殊疾病起付線無1100元門

診

統(tǒng)

籌

待

遇

標

準病種限額標準（元/月）病種糖尿病合并心腦腎眼底病變及胰島素治療者200惡性腫瘤放化療腦血管意外（一年內(nèi)需肢體功能恢復者）500器官移植術(shù)后抗排異治療冠脈支架術(shù)后（第一年）750精神分裂癥（第二年）150體外沖擊波治療慢性病毒性肝炎（干擾素治療）1500動靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù)核苷類藥物治療300尿毒癥透析系統(tǒng)性紅斑狼瘡750肺結(jié)核

血友病

白內(nèi)障手術(shù)

痔瘡手術(shù)兩種或兩種以上慢性病的，就高不就低的原則確定最高支付限額，每月在原最高限額基礎(chǔ)上增加50元。門診特殊疾病一個參保年度內(nèi)只計算一次起付標準，按住院統(tǒng)籌支付報銷待遇。補助待遇門診公務(wù)員門診公務(wù)員補助待遇：個人自付1000元之后（包括個人賬戶及現(xiàn)金）享受分段補助：1001-2000元公務(wù)員補助60%；2001-3000元公務(wù)員補助70%；3001-5000元公務(wù)員補助80%。在此基礎(chǔ)上，對血液透析、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、結(jié)核病抗結(jié)核治療、精神分裂癥治療、糖尿病合并心、腦、腎及眼底病變和胰島素治療、冠脈支架術(shù)后患者、腦出血或腦血栓(合并肢體功能障礙需恢復者），經(jīng)審批后一個年度內(nèi)最高可支付15000元，5000以上公務(wù)員補助80%。享受門診公務(wù)員補助待遇的參保職工不同時享受基本醫(yī)療門診慢性病及門診特殊疾病門診醫(yī)療費補助待遇。第十四頁，共三十七頁。15醫(yī)保、新農(nóng)合報銷政策醫(yī)保類型城鎮(zhèn)居民（2015年門診）疾病類型慢性病特殊疾病意外傷害起付線600元1100元無門

診

統(tǒng)

籌

待

遇

標

準病種限額標準病種病種慢性支氣管炎1000元/年惡性腫瘤放化療符合規(guī)定的意外傷害支氣管哮喘1000元/年器官移植術(shù)后抗排異治療最高支付限額：5000元腦血管意外后遺癥1000元/年精神分裂癥適用范圍：中小學學生高血壓1200元/年體外沖擊波治療含幼兒園在冊兒童糖尿病1200元/年動靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù)在100元（不含100元）以上肺心病1200元/年尿毒癥透析5000元（含5000元）部分，類風濕性關(guān)節(jié)炎1200元/年肺結(jié)核由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按70%比風濕性心臟病1200元/年血友病例支付（不分醫(yī)院等級）。冠心病1200元/年白內(nèi)障手術(shù)

慢性病毒性肝炎1600元/年痔瘡手術(shù)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡1800元/年

冠脈支架術(shù)后2000元/年

兩種或兩種以上慢性病的，就高不就低的原則確定最高支付限額，每年支付限額增加200元。門診慢性病及特殊疾病一個參保年度內(nèi)只計算一次起付標準，門診特殊疾病按住院統(tǒng)籌支付報銷待遇，門診慢性病僅基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及定點專科醫(yī)院。第十五頁，共三十七頁。醫(yī)保、新農(nóng)合報銷政策醫(yī)保類型新農(nóng)合（2015年門診特殊疾?。┬蛱柤膊∶Q（ICD10）序號疾病名稱（ICD10）1惡性腫瘤放化療2白血病2骨髓增生異常綜合征4血友病3原發(fā)性血小板減少性紫癜6脊柱退行性疾病4器官移植抗排異治療8血管支架植入術(shù)后5心臟換瓣膜術(shù)后10造血干細胞移植術(shù)后6胃息肉內(nèi)鏡治療12痔瘡門診手術(shù)治療7腎、輸尿管結(jié)石(體外沖擊波碎石)14甲狀腺功能亢進(減退)(藥物治療)8乳腺癌（內(nèi)分泌治療）16前列腺癌（內(nèi)分泌治療）9病毒性肝炎18肝豆狀核變性10肝硬化20結(jié)核?。赓M項目除外）11外陰白斑22腎功能不全透析治療①12腎病綜合征24血吸蟲病13克山病26囊蟲病14大骨節(jié)病28再生障礙性貧血15布魯氏菌病30手足口病16帕金森氏病32癲癇17風濕（類風濕）性關(guān)節(jié)炎34重性精神病18強直性脊柱炎36銀屑病19結(jié)腸（直腸）息肉內(nèi)鏡治療38重癥肌無力20白癜風40系統(tǒng)性紅斑狼瘡21艾滋病42兒童苯丙酮尿癥②第十六頁，共三十七頁。醫(yī)保、新農(nóng)合報銷政策新農(nóng)合門診特殊疾病注意事項：延吉市、龍井市、和龍市新農(nóng)合患者特殊疾病可在我院申請，州

內(nèi)其他縣市門診特殊疾病申請需與當?shù)匦罗r(nóng)合管理辦公室聯(lián)系。已申請門診特殊疾病的患者，在門診產(chǎn)生費用后需持門診收據(jù)和

就診卡及時到我院新農(nóng)合管理辦公室上傳信息，以便回當?shù)匦罗r(nóng)

合管理辦公室報銷。門診特殊疾病報銷比例按照住院補償政策標準執(zhí)行。第十七頁，共三十七頁。→Part3工傷、生育保險相關(guān)政策第十八頁，共三十七頁。1.生育保險相關(guān)政策付費方式：按疾病診斷分類定額付費生育保險予以支付疾病：生育的醫(yī)療費用計劃生育的醫(yī)療費用法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目生育保險不予以支付疾病非計劃生育的，如未婚異位妊娠超計劃生育費提供材料：準生證、結(jié)婚證第十九頁，共三十七頁。2.新生兒保險參保在妊娠28周以上的準新生兒及出生一個月內(nèi)的新生兒可以參加城鎮(zhèn)

居民基本醫(yī)療保險繳費標準：40元提供材料：-準新生兒：監(jiān)護人戶口簿、身份證原件及復印件（母親）、《母子保健手冊》。-新生兒：監(jiān)護人戶口簿、身份證原件及復印件（母親）、《嬰兒醫(yī)學出生證明》。-人員：延吉市戶口或延吉市暫住務(wù)工人員，其余回戶籍所在地辦理第二十頁，共三十七頁。2.新生兒保險辦理地點及繳費窗口：白天：產(chǎn)科咨詢室（門診五樓東側(cè)）、兒童保健門診（門診七樓西側(cè)）辦理，到門診五樓收費窗口繳費。夜間：門診住院登記室辦理，到門診一樓四號收費窗口繳費。新農(nóng)合當年出生的符合計劃生育政策的新生兒及嬰兒，在出生年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)藥費用，可隨其母親（參合農(nóng)民）按規(guī)定予以補償，次年按規(guī)定繳費出院報銷提供材料：結(jié)婚證、準生證、醫(yī)學出生證明（敦化市）、戶口本入院時新生兒姓名：一般為母親姓名+寶寶1或母親姓名+寶寶2或醫(yī)?？ㄉ系男彰诙豁?，共三十七頁。3.工傷保險相關(guān)政策工傷認定范圍：認定工傷：職工因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病不認定工傷：故意犯罪；醉酒或者吸毒；自殘或者自殺；法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。工傷認定申請時間：用人單位自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起一個月內(nèi)到人力資源與勞動保障局工傷事務(wù)科辦理工傷認證。用人單位未在規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。第二十二頁，共三十七頁。3.工傷保險相關(guān)政策勞動能力鑒定：職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。工傷保險結(jié)算方式：現(xiàn)金結(jié)算到醫(yī)保局工傷生育部進行結(jié)算。第二十三頁，共三十七頁?！鶳art4醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)師職責第二十四頁，共三十七頁。醫(yī)保、新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)師職責應熟悉醫(yī)療保險各項政策及管理規(guī)定，自覺遵守醫(yī)療保險相關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，準確落實參保人員醫(yī)療保險待遇，嚴格履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；施治時應認真核對參保人員醫(yī)療保險卡，做到人卡相符，堅決杜絕冒名頂替；認真書寫參保人員處方、門診病歷、住院病歷等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄真實、規(guī)范、準確、完整。限制用藥及常規(guī)輔助檢查以外的輔助檢查等要在病歷中詳細說明，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；堅持首診負責制，不得推諉拒收參保患者；根據(jù)需要，各學科領(lǐng)域資深的醫(yī)保醫(yī)師應承擔醫(yī)療保險管理過程中的咨詢、論證工作。第二十五頁，共三十七頁。醫(yī)保、新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)師職責違規(guī)處罰：對醫(yī)保醫(yī)師實行量化考核，每名醫(yī)保醫(yī)師年度初始積分為10分，考核時根據(jù)本年度考核查實的違規(guī)情形進行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累計。一個自然年度內(nèi)，累計扣分滿6分，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3個月；滿8分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格6個月；滿10分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格1年，暫停期限可跨年度執(zhí)行。醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)資格，期滿恢復后3個月內(nèi)，被再次暫停服務(wù)資格的，暫停服務(wù)期限在規(guī)定時間之外延長3年；連續(xù)兩次被扣除年度全部積分的，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格。第二十六頁，共三十七頁。→Part5醫(yī)保、新農(nóng)合病人住院注意事項第二十七頁，共三十七頁。1.身份確認身份確認注意事項身份確認流程相關(guān)文件在住院醫(yī)生工作站業(yè)務(wù)文檔菜單醫(yī)保、新農(nóng)合患者必須于入院3天內(nèi)完成身份確認新農(nóng)合病人在身份確認時一定要將農(nóng)合證號即農(nóng)合證編碼打到

身份確認界面并保存把身份確認工作做到實處、不要流于形式重視異地醫(yī)保、新農(nóng)合病人身份核實入院狀態(tài)：一定要準確填寫首頁中的入院狀態(tài)第二十八頁，共三十七頁。2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診（延邊州內(nèi)）新農(nóng)合：有轉(zhuǎn)診單：出院結(jié)算醫(yī)院新農(nóng)合辦公室辦理報銷結(jié)算，報銷55%。除急診外，均需入院前辦理轉(zhuǎn)診單；急診患者可在入院3天內(nèi)補辦轉(zhuǎn)診單，3天后新農(nóng)合不予補辦。無轉(zhuǎn)診單：出院結(jié)算病案管理科復印病歷（出院一周后）部分縣市新農(nóng)合外回當?shù)睾瞎苤行膱箐N結(jié)算，其他在我院報銷，報銷比例為20%。醫(yī)保：州級統(tǒng)籌，無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)第二十九頁，共三十七頁。2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件：經(jīng)相關(guān)科室多次檢查會診，診斷仍不明確的疑難病癥；缺少必要的檢查設(shè)備、相應的治療設(shè)施和技術(shù)力量的；有多種診療方案、涉及多學科聯(lián)合診療的疾病，由相關(guān)科室主任共同會診后確認不能在我院治療的。轉(zhuǎn)往醫(yī)院上級醫(yī)療保險定點醫(yī)院（三級甲等）職業(yè)病、傳染病、地方病等?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)院流程由疾病相關(guān)科室主任填寫轉(zhuǎn)院申請單；3天內(nèi)為患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)持轉(zhuǎn)院單及疾病相關(guān)材料到行政樓108審批；經(jīng)審批后及時到當?shù)蒯t(yī)保、新農(nóng)合備案，以便診治后能夠及時報銷。第三十頁，共三十七頁。3.出院診斷維護醫(yī)保新農(nóng)合相關(guān)信息臨床診斷維護：臨床診斷維護相關(guān)文件在住院醫(yī)生工作站業(yè)務(wù)文檔菜單認真按照ICD-10編碼填寫與保存臨床診斷醫(yī)保類型：住院醫(yī)生工作站菜單右上方有提示統(tǒng)籌費用：住院醫(yī)生工作站中醫(yī)保菜單下醫(yī)保預結(jié)算情況限制性藥品：限定范圍內(nèi)：維護為醫(yī)保數(shù)量限定范圍外：維護為非醫(yī)保數(shù)量第三十一頁，共三十七頁。4.意外傷害意外傷害不予支付的疾病應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的，如違法犯罪、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、故意自殺、自殘及燃放煙花鞭炮傷殘、中毒、精神疾病、飲酒、吸毒等。審批流程：醫(yī)保：科室填寫意外傷害審批表、醫(yī)保辦審核、醫(yī)保局審批、醫(yī)院按醫(yī)保登記。延邊州及外縣市醫(yī)保：由州醫(yī)保局監(jiān)督科來院辦理延吉市：到延吉市醫(yī)保局審批提供材料：意外傷害審批表、住院登記單、醫(yī)?？ㄡt(yī)保局審批后，由門診老年病科或醫(yī)保辦進行醫(yī)保登記后到住院登記室激活醫(yī)?？?、改費別科室護理站收回住院登記單及意外傷害審批表第三十二頁，共三十七頁。新農(nóng)合：延吉市、龍井市：科室填寫意外傷害審批表、農(nóng)合辦審核、合管辦審核并審批其他縣市：直接到各縣市合管辦報案，并回當?shù)貓箐N。意外傷害審批時限：醫(yī)保：入院3天內(nèi)完成審批新農(nóng)合：報案時限3天，龍井新