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文檔簡(jiǎn)介

人工氣道的建立與管理演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)人工氣道的建立與管理目前二頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)內(nèi)容

人工氣道的建立人工氣道的管理目前三頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)概述概念:是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其

他氣源之間建立的有效連接。范疇:1)識(shí)別引起氣道急癥的原因

2)在建立確定性氣道前處理氣道急癥

3)運(yùn)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)來(lái)建立、維持、監(jiān)測(cè)有效通氣目前四頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)非確定性緊急人工氣道技術(shù)

取能更好開放氣道的體位。

手法開放氣道

:提頦法雙手抬頜法口咽和鼻咽通氣管:

面罩加簡(jiǎn)易呼吸器(復(fù)蘇器):

喉罩

氣管食管聯(lián)合通氣管(成人)目前五頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)氣囊加壓給氧-面罩大小目前六頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)氣囊加壓給氧目前七頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)氣囊加壓給氧目前八頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)氣管插管術(shù)

氣管切開術(shù)環(huán)甲膜穿刺術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)確定性緊急人工氣道技術(shù)

目前九頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

小兒氣管內(nèi)插管目前十頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)人工氣道的建立

圖3:氣管內(nèi)插管及距離標(biāo)志目前十一頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目的與適應(yīng)癥1.建立人工呼吸中樞或外周性呼吸衰竭需機(jī)械通氣新生兒呼吸暫停經(jīng)處理無(wú)效者氣管內(nèi)全身麻醉

2.解除通氣障礙各種原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留、肺不張——吸引、沖洗目前十二頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

經(jīng)鼻及經(jīng)口氣管插管途徑的優(yōu)缺點(diǎn)

經(jīng)鼻氣管插管的優(yōu)點(diǎn):①符合生理解剖特點(diǎn),導(dǎo)管不易扭曲,易固定,活動(dòng)度小,可減少對(duì)喉、氣管的摩擦損傷及意外脫出;②清醒病兒易耐受,并可避免患兒咬合而致導(dǎo)管阻塞,③不影響口腔護(hù)理。適用于需較長(zhǎng)期機(jī)械通氣者。

目前十三頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)缺點(diǎn):①操作略復(fù)雜,操作不當(dāng)可致鼻及咽后壁損傷。②若導(dǎo)管過(guò)粗,留置時(shí)間過(guò)久,壓迫局部影響血液循環(huán),形成鼻中隔損傷壞死,鼻翼皮膚糜爛及壞死結(jié)痂等;易產(chǎn)生鼻竇炎。

目前十四頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)經(jīng)口氣管插管的優(yōu)點(diǎn):①操作較簡(jiǎn)單,可迅速完成(急救時(shí))。②常用于不能經(jīng)鼻插管的患兒。如鼻出血、鼻黏膜糜爛、鼻腔內(nèi)息肉、畸形等。缺點(diǎn):①不易固定活動(dòng)度大,易摩擦損傷喉及氣管,處理不當(dāng)易脫管,患兒清醒時(shí)難以耐受。②口腔分泌物多影響口腔護(hù)理等。目前十五頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

清理患兒鼻咽部。放置胃管,排空患兒胃內(nèi)容物。開放患兒靜脈,心電監(jiān)護(hù)。靜脈或皮下注射阿托品0.01-0.02mg/kg,并酌情給予鎮(zhèn)靜劑、肌松劑。準(zhǔn)備插管器械

氣管插管前對(duì)患兒的準(zhǔn)備目前十六頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)氣管插管所必需的器械(1)目前十七頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)氣管插管所必需的器械(2)氣管導(dǎo)管:導(dǎo)管的質(zhì)量:無(wú)毒性、無(wú)刺激性、不引起過(guò)敏反應(yīng)。導(dǎo)管內(nèi)外壁光滑。質(zhì)地柔軟、具有良好的彈性和硬度、保持一定彎度又有可塑性,不易被折屈或咬扁。管壁薄、內(nèi)徑大。導(dǎo)管的材料:硅橡膠、聚乙烯、聚氯乙烯。目前十八頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)氣管插管所必需的器械(3)氣管導(dǎo)管:套囊:帶套囊——用于成人及年長(zhǎng)兒無(wú)套囊——用于嬰幼兒(為什么?最狹窄處不一樣)優(yōu)點(diǎn):內(nèi)徑相對(duì)較大,減少氣道阻力;作用于氣道壓力小,減少粘膜水腫。目前十九頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)氣管插管所必需的器械(4)小兒氣管導(dǎo)管粗細(xì)的選擇(mmI.D)——————————————————————

年齡內(nèi)徑——————————————————————————

早產(chǎn)兒

1000g2.51000-2500g3.0

新生兒-6m3.0-3.56m-1y3.5-4.01y-2y4.0-4.52y以上年齡/4+4

————————————————目前二十頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)氣管插管所必需的器械(5)面罩:形狀——圓形、橢圓形、三角形質(zhì)量——橡膠(不透明)、塑料(透明)潤(rùn)滑劑:溶有表面麻醉藥的水溶性滑膠插管鉗:用于鼻插管(14或16cm彎鉗)牙墊:用于口插管時(shí)防止咬癟氣管導(dǎo)管引導(dǎo)管:用于鼻插管吸引裝置及簡(jiǎn)易呼吸器輔助用物;治療巾、聽(tīng)診器、膠布、敷料目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)氣管插管配合流程1.責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備好氣管插管用物2.遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜肌松劑。3.做好吸痰準(zhǔn)備,保持氣道通暢。4.復(fù)蘇氣囊加壓供氧1-2分鐘。5.在醫(yī)生插管時(shí)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)據(jù),如有異常及時(shí)告知醫(yī)生。目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)6.插管后連接復(fù)蘇氣囊連續(xù)加壓供氧數(shù)次觀察胸廓的抬舉情況,聽(tīng)診兩肺的呼吸音是否對(duì)稱。7.用膠布固定插管。連接呼吸機(jī)。8.30分鐘內(nèi)進(jìn)行床邊攝片。目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)導(dǎo)管位置的判斷(1)

插管前聽(tīng)診兩肺呼吸音兩肺及胃部聽(tīng)診,不易判斷時(shí):深—淺門齒部位導(dǎo)管的刻度:新生兒<10cm3m-1y 10cm2y 12cm2y以上按以下公式計(jì)算:年齡(y)/2+12 體重(kg)/5+12身長(zhǎng)(cm)/10+5目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)導(dǎo)管位置的判斷(2)

經(jīng)鼻插管:新生兒10-10.5cm(鼻孔-聲門6.86cm-隆突11.57cm)

鼻-耳屏距離或胸骨長(zhǎng)度+2(cm)

小兒插入深度(cm)=10.5+體重(kg)/2

床旁攝片:氣管隆突上1-2cm或第三胸椎目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

插管成功后,助手將簡(jiǎn)易橡皮囊或復(fù)蘇器與導(dǎo)管連接,加壓給氧以驗(yàn)證插管位置是否正確:如雙側(cè)胸廓同等擴(kuò)張,呼吸音一致,患兒不能發(fā)音。即插管于正氣管內(nèi);目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

若胸廓運(yùn)動(dòng)缺如,上腹部逐漸膨隆,腹部進(jìn)氣聲大于胸部,且患兒仍能發(fā)音,系導(dǎo)管進(jìn)入食管;若左肺呼吸音明顯減弱,則可能插管位置過(guò)深,已入右主支氣管,此時(shí)由于右上支氣管開口被導(dǎo)管遮擋,右上肺呼吸音亦可減低,需在聽(tīng)診左肺呼吸音的同時(shí),將導(dǎo)管緩慢退出,直至雙側(cè)呼吸音一致。目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

用“工”形膠布固定導(dǎo)管,并記錄導(dǎo)管內(nèi)徑、進(jìn)入氣管及鼻腔外余留部分的導(dǎo)管長(zhǎng)度。為減少無(wú)效腔。目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)插管出現(xiàn)的危象及其處理

缺氧:暫停操作復(fù)蘇器加壓給氧心動(dòng)過(guò)緩:插管前用鎮(zhèn)靜劑及阿

托品預(yù)防嘔吐:插胃管排空胃內(nèi)容物目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)插管小結(jié)插管前加壓給氧(壓力<20cmH2o)插管前用阿托品、鎮(zhèn)靜、肌松劑兩人配合,觀察患兒面色、SPO2插管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),出現(xiàn)缺氧加重、心率減慢,應(yīng)加壓給氧,情況改善后再插。聲門關(guān)閉時(shí),胸骨下1/3處按壓促使聲門開放。導(dǎo)管插入后迅即邊加壓給氧,判斷導(dǎo)管位置。目前三十頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)人工氣道的管理人工氣道一般管理人工氣囊的管理人工氣道濕化氣道內(nèi)分泌物的清除氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥及其處理拔管及拔管后的處理目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)一般護(hù)理常規(guī)1、體位:半臥位2、保持氣管插管的正確位置,防止脫出或移位:床邊攝片了解插管的深度固定氣管插管;約束帶固定四肢;鎮(zhèn)靜藥物;聽(tīng)診兩肺呼音;每班交接插管外露的長(zhǎng)度以及固定插管的膠布的穩(wěn)定性,如有松脫及時(shí)更換。目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)3、保持氣道通暢:定時(shí)肺部理療,適時(shí)吸痰,根據(jù)痰液的性質(zhì),滴入濕化液,嚴(yán)格無(wú)菌操作。4、口腔護(hù)理5、放置胃管減壓管,防止胃脹。6、病情觀察:生命體征、面色、SPO2血?dú)夥治鲋?。目前三十三?yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)二、人工氣道濕化目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)正常呼吸道內(nèi)分泌物的清除機(jī)制氣管內(nèi)纖毛-粘液系統(tǒng)維持一定的溫度和濕度(37°,絕對(duì)濕度>30mg/L)咳嗽反射

目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)人工氣道進(jìn)行濕化的目的維持對(duì)上呼吸道加溫、加濕作用防止和減少并發(fā)癥、保持呼吸道通暢可維持支氣管粘膜細(xì)胞纖毛的正常功能,使支氣管內(nèi)分泌物向上移動(dòng),從而降低肺部感染的發(fā)生率保持氣道濕潤(rùn),稀釋痰液,使痰液及時(shí)排出,有效預(yù)防肺部感染的作用。目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)濕化液加入量和方法目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)

濕化滿意

痰液稀薄,能順利吸出或咳出,人工氣道內(nèi)無(wú)痰栓,聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音,呼吸通暢,患者安靜目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

濕化過(guò)度

痰液過(guò)度稀薄,需不斷吸引,聽(tīng)診氣道內(nèi)痰鳴音多,患者頻繁咳嗽,煩躁不安,人機(jī)對(duì)抗,可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、脈搏,氧飽和度下降及心率、血壓改變等。濕化過(guò)度可增加氣道阻力,個(gè)別致氣管痙攣,可致水潴留,加重心臟負(fù)擔(dān)或誘發(fā)心力衰竭目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

濕化不足

痰液黏稠,不易吸出或咳出,聽(tīng)診氣道內(nèi)有干鳴音,人工氣道內(nèi)可形成痰痂,患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及脈搏氧飽和度下降等目前四十頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)氣道濕化不足的危害

痰液粘稠,痰痂形成,易堵塞氣道體內(nèi)的水分大量丟失纖毛運(yùn)動(dòng)障礙引起和加重炎癥降低肺的順應(yīng)性目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)冷凝水的處理冷凝水產(chǎn)生的量:20-40ml/h,培養(yǎng):細(xì)菌2*105cfu/ml正確收集目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)冷凝水的危害1、增加氣道阻力2、灌肺、窒息3、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎4、環(huán)境污染目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)人工氣道濕化并發(fā)癥黏膜損傷呼吸道繼發(fā)感染

窒息和淹溺

支氣管痙攣

肺水腫

其他

目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)三、氣道內(nèi)分泌物的清除目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

導(dǎo)管吸痰①吸痰管的選擇:吸痰管軟硬適度,吸痰管外徑為插管內(nèi)徑的2/3~1/2.②操作前洗手,右手戴手套,專管吸引操作。目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)③痰管未插放好時(shí),不可開啟吸引器。如吸引器已開啟,則應(yīng)將吸痰管折疊或捏閉,否則因有負(fù)壓存在,插入吸痰管時(shí)易損傷氣管黏膜而導(dǎo)致出血,并可因肺泡內(nèi)氣體過(guò)度吸出而引起嚴(yán)重缺氧及肺不張。目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)④吸引前,先提高給予病人的FiO2及通氣,提高肺泡氧儲(chǔ)備,預(yù)防吸痰時(shí)的低氧血癥的發(fā)生,在病人吸氣的同時(shí),向氣管內(nèi)注入1ml滅菌生理鹽水,后接復(fù)蘇囊,純氧通氣5~8次。目前五十頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)導(dǎo)管吸痰⑤插入吸引管的深度以不能繼續(xù)順利進(jìn)入為度,注意必須大于氣管導(dǎo)管長(zhǎng)度,以免導(dǎo)管遠(yuǎn)端堵塞。⑥吸痰時(shí)的體位,平臥或側(cè)臥位。⑦吸引負(fù)壓和時(shí)間。

目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)⑧吸引后再接復(fù)蘇囊加壓供氧5~8個(gè)呼吸周期,按需要重復(fù)吸引。⑨同步心電監(jiān)護(hù),若心電圖改變、心律失常及發(fā)紺者,即停止操作,予復(fù)蘇囊加壓供氧或接回機(jī)械通氣,嚴(yán)密觀察和積極處理。⑩記錄分泌物量、色澤、粘稠度及操作時(shí)的病情變化。目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)四、氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥及其處理目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理(1)喉?yè)p傷:最為常見(jiàn),多為喉水腫。原因:粗暴、導(dǎo)管過(guò)粗、導(dǎo)管材料、留置時(shí)間、躁動(dòng)、感染

癥狀:聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)處理:地塞米松0.5-1mg/kg/d或氫化可的松8-10mg/kg/d,靜滴1-3天。局部霧化:地塞米松1mg+慶大霉素2萬(wàn)u+注射用水20ml,q4-6h,每次20min,直至癥狀消失。嚴(yán)重喉梗阻者插管(小一號(hào)),爭(zhēng)取24-48h拔管。目前五十五頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理(2)

氣管損傷:原因:導(dǎo)管過(guò)粗、插入過(guò)深、氣囊充氣過(guò)度、吸痰管過(guò)硬、負(fù)壓過(guò)大預(yù)后:局部如有疤痕形成可致狹窄氣管或食道穿孔:縱隔氣腫、氣胸——死亡原因:初學(xué)者動(dòng)作粗糙診斷:皮下氣腫、hamman征處理:胸腔閉式引流,頸部、縱隔切開引流目前五十六頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理(3)杓狀軟骨脫位:發(fā)生率為0.6-1.37%原因:1.咽喉部肌肉薄弱軟骨關(guān)節(jié)之間連接牢固性差。2.插管用力不當(dāng)或?qū)Ч苓^(guò)粗。癥狀:聲音嘶啞,進(jìn)食嗆咳,喉鏡檢查可見(jiàn)杓狀軟骨移位,活動(dòng)受限,聲帶不能閉合,發(fā)聲時(shí)聲門有裂隙。目前五十七頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)處理:先以1:20萬(wàn)腎上腺素噴霧,腫脹消退后,在表面麻醉下,用園鈍的金屬棒或棉簽施壓于脫位的杓狀軟骨,進(jìn)行復(fù)位。目前五十八頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理(4)堵管:原因:痰、導(dǎo)管扭曲打折、導(dǎo)管被咬、套囊脫落。癥狀:呼吸困難、缺氧加重、煩躁、兩肺呼吸音減弱或消失。處理:完全堵管及套囊脫落時(shí),及時(shí)拔管,更換導(dǎo)管。預(yù)防:吸入氣濕化、定時(shí)拍背、吸痰管過(guò)導(dǎo)管。目前五十九頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理(5)脫管原因:固定不牢,患兒躁動(dòng)。處理:視情況重新插管或先按拔管處理,密切觀察。繼發(fā)下呼吸道感染:原因:加溫、加濕、“凈化”作用消失,纖毛運(yùn)動(dòng)減弱,無(wú)菌操作不嚴(yán)格,消毒不徹底。處理:抗菌素目前六十頁(yè)\總數(shù)六十六頁(yè)\編于二十二點(diǎn)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理(6)肺不張:原因:分泌物堵塞,導(dǎo)管插入過(guò)深。處理:吸引。預(yù)防:拍背、吸痰、體位引流、吸入氣濕化。其它:鼻翼、鼻中隔受壓造成糜

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