糖尿病診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于糖尿病診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)第1頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有能診斷和治療糖尿病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。2.1空腹靜脈血漿糖是指隔夜禁食8-10小時，未進(jìn)任何食物（飲水除外）后，早餐前采血所檢測的靜脈血漿糖值。2.2任意時間靜脈血漿糖是指一天內(nèi)任何時間的靜脈血漿葡萄糖值，與上次進(jìn)食時間以及食物攝入量無關(guān)。2.3微量白蛋白尿微量白蛋白尿是指尿白蛋白排出量為30mg/24h～300mg/24h或白蛋白/肌酐為30

mg/g～300mg/g。2.4常用體質(zhì)指標(biāo)a)BMI（體重指數(shù)）=體重（kg）/身高2（m2）b)腰圍：肋骨下緣與髂嵴連線中點的腹部周徑c)臀圍：臀部最大周徑d)腰臀比（WHR）：腰圍/臀圍糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制第2頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月對參加單位的要求本標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后，擬采取分階段推廣執(zhí)行。初期將在全國選擇有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行。a)嚴(yán)格遵循糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；b)將質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)中的所有指標(biāo)（見附錄A）整合入電子病案系統(tǒng)；c)接受衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)糖尿病質(zhì)量控制專家組的監(jiān)督和檢查。糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制第3頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月質(zhì)控流程和環(huán)節(jié)相關(guān)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)“糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表”（見附錄A）及質(zhì)量控制流程（見附錄B）所示的內(nèi)容對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病診治管理的各個環(huán)節(jié)（監(jiān)測、評估、診斷和治療、教育和隨訪）進(jìn)行督查，對出院患者進(jìn)行定期隨訪評估。糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制第4頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病診治5.1診斷糖尿病的血糖切點：a)空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)；b)OGTT2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)；c)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)。5.2有典型的糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕等），并符合5.1a)、b)或

c)中任何一條者即可診斷為糖尿病。無明確的糖尿病癥狀者，只有符合5.1a)或

b)才可作為診斷條件，并且需在另一天進(jìn)行復(fù)查核實。5.3應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下可出現(xiàn)血糖增加并達(dá)到糖尿病診斷的血糖水平以上，不應(yīng)據(jù)此診斷糖尿病，應(yīng)在應(yīng)激狀態(tài)消失后再次復(fù)查血糖，以明確診斷。5.4靜脈血漿葡萄糖應(yīng)作為測定和報告血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)方法，不推薦使用毛細(xì)血管血樣檢測的血糖值作為糖尿病的診斷指標(biāo)。暫不推薦將糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測作為糖尿病的診斷方法。糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制第5頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病治療6.1血糖控制目標(biāo)糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值，其測定應(yīng)限制在二級或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。目標(biāo)值原則應(yīng)低于7.0％，但必須個體化，其所對應(yīng)的平均血糖為8.3mmol/L～8.9mmol/L,理想的空腹血糖5.0mmol/L～7.2mmol/L,餐后血糖<10mmol/L；老年、病程長伴有多重心血管危險因素的中后期糖尿病患者，目標(biāo)值應(yīng)相應(yīng)放寬。6.2生活方式干預(yù)患者在開始藥物治療前或同時均應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)。重點是戒煙、限酒、健康飲食、增強(qiáng)體能鍛煉和保持正常體重。糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制第6頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月6.3藥物治療6.3.12型糖尿病的藥物治療6.3.1.1藥物選擇2型糖尿病口服降糖藥物使用選擇路徑，見附錄C。在使用胰島素泵輸注胰島素的過程中需遵守胰島素泵質(zhì)量控制規(guī)范。見附錄D。6.3.1.2藥物儲存藥物儲存是藥品臨床應(yīng)用管理的重要部分，是藥品安全、合理使用，減少不良事件發(fā)生的重要保證。6.3.1.2.1胰島素的儲存a)胰島素是生物制劑，應(yīng)貯藏于冰箱中，保存在外包裝內(nèi)，2°C～8°C保存，切勿冷凍或接近冰格，冰凍且結(jié)晶的胰島素不可使用；b)一旦啟用，其儲藏溫度不能高于25°C；c)在室溫不高于25°C條件下可保存6周。啟用的筆芯胰島素可隨身攜帶1個月。過期應(yīng)棄之；d)注射裝置切勿接觸冰凍層或冰凍盒；e)啟用的注射裝置請勿儲藏在冰箱內(nèi)。糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制第7頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月6.3.1.2.2GLP-1受體激動劑的儲存a)避光保存于2℃～8℃，不得冷凍；

b)啟用后，在室溫條件下或冷藏在2℃～8℃冰箱中，蓋緊筆帽避光保存，可保存30天。6.3.1.2.2口服降糖藥的儲存儲存于原密封包裝中。啟用后，儲存于15℃～25℃通風(fēng)干燥，陰涼處。糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制第8頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月6.3.21型糖尿病的治療：

6.3.2.1胰島素治療1型糖尿病患者必須使用胰島素治療。6.3.2.1.1可供選擇的胰島素常規(guī)胰島素，胰島素類似物，中長效胰島素，預(yù)混胰島素。6.3.2.1.2胰島素注射方案常規(guī)方法有：一天多次注射包括基礎(chǔ)胰島素及三餐前胰島素注射，或持續(xù)皮下胰島素注射即胰島素泵（此項治療方式應(yīng)限于二級或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌?？疲Ｌ悄虿≡\斷和治療質(zhì)量控制第9頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月6.3.2.1.3藥物儲存a)胰島素是生物制劑，應(yīng)貯藏于冰箱中，保存在外包裝內(nèi)，2°C～8°C保存，切勿冷凍或接近冰格，冰凍且結(jié)晶胰島素不可使用；b)一旦啟

用，其儲藏溫度不能高于25°C；c)在室溫不高于25°C條件下可保存6周。啟用的筆芯胰島素可隨身攜帶1個月。過期應(yīng)棄之；d)注射裝置切勿接觸冰凍層或冰凍盒；e)啟用的注射裝置請勿儲藏在冰箱內(nèi)。

6.3.2.21型糖尿病移植治療目前，可通過下列三種途徑重建1型糖尿病患者體內(nèi)的功能性胰島β細(xì)胞總量，即胰腺移植、胰島移植及干細(xì)胞移植。胰腺移植和胰島移植已經(jīng)用于臨床治療1型糖尿病。干細(xì)胞移植尚處在臨床研究階段，有待進(jìn)一步完善。（由于移植技術(shù)要求較高，此項治療方式應(yīng)限于二級或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌專科）。糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制第10頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月6.3.2.3血糖監(jiān)測6.3.2.3.1糖化血紅蛋白監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1c）是葡萄糖或其它糖與血紅蛋白的氨基發(fā)生反應(yīng)的產(chǎn)物，反映測定前2個月～3個月期間患者血糖的平均濃度。反映糖尿病患者血糖控制情況的最佳指標(biāo)。其檢測儀器需達(dá)到國家相應(yīng)的儀器標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病患者必須每三個月檢測一次，一旦達(dá)標(biāo)可適當(dāng)延長至每六個月檢測一次。6.3.2.3.2糖化血紅蛋白質(zhì)控要求糖化血紅蛋白的質(zhì)控要求見附錄E。6.3.2.3.3自我血糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。a)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時可每周監(jiān)測2次～4次；

b)血糖控制差的患者或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測4次～7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制；c)使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測血糖4次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測

2次～4次；d)便攜式血糖儀質(zhì)控要求:適用于所有糖代謝異?；颊?，作為患者自我監(jiān)測的工具。便攜式血糖儀質(zhì)控要求求見附錄F；e)動態(tài)血糖儀質(zhì)控要求：適用于1型和2型糖尿病患者，尤其是伴低血糖或高血糖患者。（此項監(jiān)測方式應(yīng)限于二級或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌專科）動態(tài)血糖儀質(zhì)量控制規(guī)

范見附錄G。糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制第11頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月6.3.2.4

糖尿病教育醫(yī)療機(jī)構(gòu)有相對固定的場所對糖尿病患者進(jìn)行相關(guān)知識教育。教員由專科醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任。必須包括的宣教內(nèi)容有：a)糖尿病癥狀及其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；b)個體化治療方案及目標(biāo)；c)生活方式和健康飲食方案；d)口服降糖藥、胰島素或其他降糖藥物的治療作用及不良反應(yīng)；e)避免低血糖的發(fā)生，以及低血糖處理，使患者充分了解血糖自我監(jiān)測的方法和益處。糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制第12頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容提要前言引言糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制附錄A-G參考文獻(xiàn)第13頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄A(規(guī)范性附錄)糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表A.1初診評估內(nèi)容A.1.1年齡、起病特點（如有無糖尿病癥狀、酮癥酸中毒）A.1.2飲食、運(yùn)動習(xí)慣、營養(yǎng)狀況，兒童和青少年要了解生長發(fā)育情況A.1.3是否接受過糖尿病教育A.1.4復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、

飲食和運(yùn)動、血糖檢測結(jié)果A.1.5酮癥酸中毒和高滲性昏迷等發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因A.1.6低血糖發(fā)生史，發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因

A.1.7糖尿病并發(fā)癥和合并癥史a)微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變b)大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動脈疾病c)合并癥：高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥及代謝綜合征A.1.8其他：初診評估第14頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月A.1.9體格檢查a)身高、體重、BMIb)血壓c)甲狀腺觸診d)皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）e)詳細(xì)足部檢查（望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、膝反射、震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）f)眼底檢查附錄A(規(guī)范性附錄)糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表第15頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月A.1.10實驗室檢測1)HbA1c：諾無2月～3月內(nèi)結(jié)果，需測定2)1年內(nèi)若無如下結(jié)果，需測定：a)血脂譜，包括TC、LDL-C、HDL-C和TGb)肝功能c)尿白蛋白排泄率和尿肌酐，并計算比值d)血清肌酐和計算的GFRe)1型糖尿病、血脂異常者和年齡>50歲的婦女需測定血清TSH附錄A(規(guī)范性附錄)糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表第16頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄A(規(guī)范性附錄)糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表A.2臨床訪視監(jiān)測方案,見表A.1

表A.1臨床訪視檢測方案監(jiān)測項目初訪季度訪視年度訪視體重/身高√√√腰圍/臀圍√√√血壓√√√空腹血糖√√√餐后2h血糖√√√糖化血紅蛋白√√√尿白蛋白排泄率√√空腹胰島素√√餐后2h胰島素√√空腹C肽√√餐后2hC肽√√肝功能√√腎功能√√血脂√√腫瘤指標(biāo)√√甲功√√IMT√√眼底檢查√√心電圖√√第17頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄B（規(guī)范性附錄）

質(zhì)控環(huán)節(jié)及評價標(biāo)準(zhǔn)B.11型糖尿病流程確診的糖尿病患者（《糖尿病篩查與診斷》標(biāo)準(zhǔn)）住院OGTT相關(guān)抗體，胰島功能胰島素治療門診隨訪：規(guī)律監(jiān)測血糖，建議每天4次左右2-3個月：糖化血紅蛋白判斷血糖是否達(dá)標(biāo)（2分）：目標(biāo)：糖化血紅蛋白<7.0%是否繼續(xù)原方案治療及門診隨訪（2分）血糖達(dá)標(biāo)長期隨訪，各級醫(yī)院（包括社區(qū)醫(yī)院）（3分）調(diào)整治療方案，繼續(xù)隨訪（2分）1.靜脈血漿糖檢測（2分）2.判斷靜脈血漿糖是否達(dá)

標(biāo)（2分）3.患者教育（1分）門診OGTT,相關(guān)抗體，胰島功能B.2評價標(biāo)準(zhǔn)（必評指標(biāo)糖化血紅蛋白）優(yōu)良：≥8分合格：≥6分，<8分不合格：<6分糖化血紅蛋白為必評指標(biāo)，若沒有進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測，則評分不合格。第18頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月B.32型糖尿病質(zhì)控環(huán)節(jié)確診的糖尿病患者（

《糖尿病篩查與診斷》標(biāo)準(zhǔn)）住院OGTT相關(guān)抗體，胰島功能降糖藥物治療：詳見附錄C門診隨訪：1-3個月：空腹及餐后靜脈血漿糖，糖化血紅蛋白判斷血糖是否達(dá)標(biāo)（2分）：糖化血紅蛋白<7.0%是否繼續(xù)藥物治療及門診隨訪（2分）血糖達(dá)標(biāo)長期慢病隨訪，各級醫(yī)院（包括社區(qū)醫(yī)院）（3分）4.調(diào)整治療方案，繼續(xù)隨訪（2分）1.靜脈血漿糖檢測（2分）2.判斷靜脈血漿糖是否達(dá)

標(biāo)（2分）3.患者教育（1分）門診OGTT,相關(guān)抗體，胰島功能附錄B（規(guī)范性附錄）

質(zhì)控環(huán)節(jié)及評價標(biāo)準(zhǔn)圖B.12型糖尿病質(zhì)控環(huán)節(jié)B.4評價標(biāo)準(zhǔn)（必評指標(biāo)糖化血紅蛋白）優(yōu)良：≥8分合格：≥6分，<8分不合格：<6分糖化血紅蛋白為必評指標(biāo)，若沒有進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測，則評分不合格。第19頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄C

（規(guī)范性附錄）2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物圖C.12型糖尿病質(zhì)控環(huán)節(jié)備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時可考慮使用預(yù)混胰島素”）第20頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄D（規(guī)范性附錄）

胰島素泵質(zhì)量控制規(guī)范胰島素泵為可設(shè)置個體化輸注程序，并能自動輸注胰島素的小型精密儀器，已成功用于糖尿病治療20余年，血糖控制良好，且低血糖或高血糖事件顯著減少，各種糖尿病晚期并發(fā)癥的發(fā)生與進(jìn)展有所減輕或得到延緩。但隨著胰島素泵的廣泛應(yīng)用，規(guī)范化使用以防濫用也迫切需求。為規(guī)范胰島素泵臨床應(yīng)用，減少因不正確使用所導(dǎo)致的醫(yī)源性感染，嚴(yán)重低血糖發(fā)生及血糖異常波動，防止不合理使用及濫用所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增高，并加強(qiáng)質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全及合理醫(yī)療，特制定本規(guī)范。第21頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄E（規(guī)范性附錄）糖化血紅蛋白的質(zhì)控要求

E.1室內(nèi)質(zhì)控要求E.1.1每個工作日使用2個濃度水平的第三方質(zhì)控品至少做一次室內(nèi)質(zhì)控。E.1.2質(zhì)量控制方法可采用WDstgard多規(guī)則控制程序，包括包括12s警告規(guī)則和5個失控

規(guī)則13s、22s、R4s、41s、10。臨床實驗室可用質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實驗室實際的不精

密度和不準(zhǔn)確度，確定每個檢驗項目室內(nèi)質(zhì)控的控制規(guī)則和控制頻率。每年至少

對檢驗項目的分析質(zhì)量進(jìn)行一次評價，確保分析性能的持續(xù)改進(jìn)。E.1.3參考標(biāo)準(zhǔn)：《臨床化學(xué)項目的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》E.2室間質(zhì)量評價要求E.2.2至少參加一項由省臨檢中心或衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間質(zhì)評活動，建議同時參

加兩項或以上，以便于對測定的準(zhǔn)確度進(jìn)行持續(xù)的，全面的評估。E.2.3評價標(biāo)準(zhǔn)糖化血紅蛋白測定允許誤差范圍為組均值±8%。E.3同一項目在不同儀器（或不同方法、不同試劑）測定時，每年至少做一次比對實

驗（至少40個樣品，包括高、中、低各種濃度），比對結(jié)果至少應(yīng)達(dá)到測定允許

誤差范圍的二分之一。E.4制定并執(zhí)行檢驗儀器和檢驗項目校準(zhǔn)程序，內(nèi)容至少包括校準(zhǔn)有效期、校準(zhǔn)方、

校準(zhǔn)方法和內(nèi)容。項目校準(zhǔn)參考制造商的建議、質(zhì)量控制及實際工作情況。第22頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄F（規(guī)范性附錄）

便攜式血糖儀質(zhì)控要求F.1應(yīng)選擇經(jīng)中國食品藥品監(jiān)督管理局登記注冊的產(chǎn)品。F.2應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量控制評價，以確保其精準(zhǔn)性能夠滿足臨床需求。評價時，可依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T19643-2005）執(zhí)行F.3使用儀器外吸血樣的采血方法以避免測試設(shè)備作為載體發(fā)生交叉感染F.4便攜式血糖檢測儀與全自動生化分析儀必須每半年做一次葡萄糖測定的比對實驗，比對實驗及評價標(biāo)準(zhǔn)可參考《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范（試行）》第23頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

藥物治療的解讀第24頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月25糖尿病診治質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：

血糖的控制目標(biāo)水平糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值目標(biāo)值須個體化新診斷的年輕，早期，非高危糖尿病患者：糖化血紅蛋白值可低于7.0％（其所對應(yīng)的平均血糖為8.3～8.9mmol/L）理想的空腹血糖5.0～7.2mmol/L，餐后血糖<10mmol/L老年，病程長，有多重心血管危險因素的中后期糖尿病患者，目標(biāo)值應(yīng)相應(yīng)放寬第25頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月2012ADA/EASD立場聲明：

根據(jù)患者個體因素選擇適當(dāng)?shù)墓芾砟繕?biāo)InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.嚴(yán)格的目標(biāo)寬松的目標(biāo)患者個體因素積極主動，支持，自我保健能力強(qiáng)低新確診長沒有沒有全面不夠主動，不支持，自我保健能力差高長期短嚴(yán)重嚴(yán)重有限很少／輕很少／輕患者的態(tài)度和預(yù)期治療努力與低血糖有關(guān)風(fēng)險或其他不良事件的可能性疾病病程預(yù)期壽命重要合并癥確定的血管并發(fā)癥資源，支持系統(tǒng)第26頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月27目前HbA1C檢測在我國尚不普遍，檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測定HbA1C的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求而且，中國人群中HbA1C診斷糖尿病的切點是否與國際上一致尚待研究證實基于以上原因，目前不推薦在我國采用HbA1C診斷糖尿病空腹血糖是糖尿病診斷和血糖監(jiān)測的重要指標(biāo)糖尿病診斷和血糖監(jiān)測的指標(biāo)診斷指標(biāo)靜脈血漿葡糖糖水平（mmol/L）有典型的糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕等）加空腹血糖≥7.0或OGTT2h血糖≥11.1或隨機(jī)血糖≥11.1無明確的糖尿病癥狀者，只有符合空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L才可作為診斷條件，并且需在另一天進(jìn)行復(fù)查核實檢測指標(biāo)理想的目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹5.0-7.2mmol/L非空腹<10.0mmol/LHbA1C(%)<7.0%第27頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時可考慮使用預(yù)混胰島素”）第28頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月29糖尿病藥物治療的目的減低胰島素抵抗，改善β細(xì)胞分泌；增加β細(xì)胞的數(shù)量，增強(qiáng)β細(xì)胞的功能；持久降低血糖；降低心血管事件危險性；保證治療的安全性，并減少花費(fèi)。第29頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月Ethan'sWorks30口服降糖藥物第30頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時可考慮使用預(yù)混胰島素”）第31頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月二甲雙瓜二甲雙胍是目前全世界主要使用的雙胍類藥物，上市已50多年由于其作用強(qiáng)，不引起低血糖，不增加體重等優(yōu)點，成為2型糖尿病的主要用藥在UKPDS研究中肥胖亞組使用二甲雙胍后糖尿病大血管病變有改善，可惜的是強(qiáng)化組使用二甲雙胍的人數(shù)僅有342例，說服力不夠強(qiáng)眾多薈萃分析顯示二甲雙胍有良好的療效和安全性。被全球普遍接受為T2DM的一線用藥第32頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月33作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險單獨使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見）單藥治療和聯(lián)合治療中的基礎(chǔ)用藥二甲雙胍第33頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月34二甲雙胍禁忌癥腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl或腎小球濾過率<60ml/min）肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍第34頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素促泌劑在2型糖尿病治療中仍占據(jù)不可或缺的地位，為多數(shù)權(quán)威2型糖尿病防治指南中的一線降糖藥物胰島素促泌劑更符合中國成人2型糖尿病患者特點磺脲類藥物，歷經(jīng)50年考驗，循證證據(jù)充分，降糖療效肯定、安全性高，可減少糖尿病并發(fā)癥格列奈類能有效降低餐后血糖，在中國也廣泛使用由于患者的耐受性、依從性及經(jīng)濟(jì)條件差別較大，因此，在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)患者特點，選用合適的胰島素促泌劑胰島素促泌劑第35頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素促泌劑：磺脲類治療2型糖尿病的一線用藥不適合使用二甲雙胍的2型糖尿病患者的首選與二甲雙胍聯(lián)用（初始合用或加用）作為聯(lián)合治療方案（合用2-3種降糖藥）的基本用藥之一有一定β細(xì)胞功能、無使用禁忌的2型糖尿病患者中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌協(xié)會中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識2012童南偉等第36頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月37通用名每片劑量(mg)每天常用劑量范圍(mg/d)分服次數(shù)低血糖體重改變其他安全性問題格列本脲2.52.5～151～3有增加格列吡嗪2.5、52.5～301～3有增加格列吡嗪控釋片55～201有增加格列齊特8080～3201～2有增加格列齊特緩釋片3030～1201有增加格列喹酮3030～1801～3有增加格列美脲1、21～81有增加消渴丸（含格列本脲）0.25(mg格列本脲/粒)5～30粒（含1.25～7.5mg格列本脲）1～3有增加磺脲類第37頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月38作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥需要注意低血糖風(fēng)險，尤其是第一代藥物和第二代的格列本脲這兩種藥物這兩種藥物誘發(fā)的低血糖糾正后至少要觀察48-72小時磺脲類第38頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月39現(xiàn)有瑞格列奈,那格列奈和米格列奈3個品種，降糖作用弱于SU類，但起效快，低血糖發(fā)生率低，也有增加體重的作用至今無大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明對糖尿病大血管或微血管病變有何作用Navigator研究中使用了那格列奈，目的是評估其能否預(yù)防IGT發(fā)展為糖尿病以及能否降低IGT的大血管病變的風(fēng)險。（陰性結(jié)果）非磺脲類胰島素促泌劑：格列奈類第39頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月40是新型降糖藥，已在我國上市。有多方面的降糖作用機(jī)制，降糖作用中等，GLP-1受體激動劑有降低體重作用，一般不引起低血糖。尚無大型循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果。由于上市時間較短，其長期不良反應(yīng)有待觀察。GLP-1受體激動劑與DPP-Ⅳ抑制劑第40頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月41肥胖者宜選用不增加體重、不刺激胰島素分泌的藥物非肥胖者一般先選用促胰島素分泌劑藥物。胰島素促泌劑的降糖作用強(qiáng)弱與藥物使用劑量密切相關(guān)，糖尿病人對藥物的降血糖作用個體差異較大，一般先采用小劑量，然后根據(jù)血糖變化調(diào)整用量，以血糖達(dá)標(biāo)為目的。如何選用口服降糖藥第41頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月口服降糖藥種類單藥治療降低HbA1c比率二甲雙胍1-2%胰島素促泌劑磺脲類1-2%格列奈類0.5-1%α-糖苷酶抑制劑0.5-0.8%DPP-4抑制劑0.5-0.8%噻唑烷二酮類0.5–1.4%胰島素促泌劑降糖作用強(qiáng)，且降糖作用在常規(guī)劑量內(nèi)呈劑量依賴性，除那格列奈外單藥治療一般可平均降低HbA1c2%左右11.NathanDM,BuseJB,DavidsonMB,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.不同口服降糖藥物降糖作用比較第42頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月不同降糖藥物血管獲益的循證證據(jù)口服降糖藥種類UKPDS5年隨訪UKPDS10年隨訪ADVANCE二甲雙胍√√√√胰島素促泌劑磺脲類藥物√√√√√格列奈類藥物α-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑噻唑烷二酮類√微血管獲益;√大血管獲益;√全因死亡風(fēng)險下降第43頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月44聯(lián)合治療提出的基礎(chǔ)單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差聯(lián)合治療的目的改善糖代謝，長期良好的血糖控制保護(hù)β細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡口服藥物聯(lián)合應(yīng)用的基礎(chǔ)和目的第44頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月45胰島素第45頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時可考慮使用預(yù)混胰島素”）第46頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月47胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育：堅持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式第47頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月48第48頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月49基礎(chǔ)胰島素與餐時胰島素的生理性分泌胰島素水平第49頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月50各種胰島素的作用持續(xù)時間LeporeM,etal.Diabetes.2000Dec;49(12):2142-8.速效胰島素常規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）長效胰島素（地特胰島素）長效胰島素類似物（甘精胰島素）當(dāng)生活方式干預(yù)+1種或2種口服降糖藥仍不能使血糖達(dá)標(biāo)時（控制目標(biāo)同前），即可啟用基礎(chǔ)胰島素治療（甘精胰島素/地特胰島素/NPH）第50頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月51T2DM血糖由基礎(chǔ)（空腹）血糖

和餐后血糖組成若以曲線下面積來表示各部分血糖餐后高血糖（與進(jìn)餐相關(guān)的高血糖）：測得的空腹血糖以上的面積，即在基礎(chǔ)高血糖基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加的部分基礎(chǔ)高血糖：正?？崭寡且陨希瑴y得的空腹血糖之下的面積正?；A(chǔ)血糖：正?？崭寡侵狄韵碌拿娣eRiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.總體血糖（通常以A1C表示）基礎(chǔ)血糖（通常以空腹血糖表示）餐后血糖（通常以餐后2小時血糖表示）餐后高血糖基礎(chǔ)高血糖正常基礎(chǔ)血糖第51頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月52對于OAD控制不佳患者，Riddle研究提示

基礎(chǔ)高血糖對A1C的貢獻(xiàn)率達(dá)到76～80%6項治療達(dá)標(biāo)設(shè)計的研究，1699名應(yīng)用飲食控制及OAD治療的T2DM患者，平均糖尿病病程9年平均A1C8.69%，F(xiàn)PG10.7mmol/L(193mg/dL)，監(jiān)測7點SMBG情況，以>5.6mmol/L作為高血糖標(biāo)準(zhǔn)計算在接受OAD治療控制不佳擬起始胰島素治療的患者中基礎(chǔ)高血糖對A1C具有顯著貢獻(xiàn)RiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.基礎(chǔ)與餐后高血糖對A1C貢獻(xiàn)比例（%）基線A1C（%）正?；A(chǔ)血糖基礎(chǔ)高血糖餐后高血糖第52頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月53在亞洲人群中的研究同樣顯示：

空腹血糖對A1C的貢獻(xiàn)隨A1C的升高而升高，呈線性相關(guān)納入2006～2008年進(jìn)行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年齡30~81歲，BMI19.7～43.3，F(xiàn)BG94～330mg/dL，HbA1C5.7～12.5%。未應(yīng)用過餐時/預(yù)混胰島素，或α糖苷酶抑制劑日本研究：當(dāng)HbA1C≥8％，基礎(chǔ)高血糖血糖對HbA1C的貢獻(xiàn)更明顯。該研究方法同Monnier研究300025002000150010005000-5005678910111213A1C(%)餐后血糖面積空腹血糖面積血糖曲線下面積（mg·hr/dL）第53頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月54空腹血糖控制后餐后血糖隨之降低–水落船低LANMENT研究

一項多中心、隨機(jī)、開放、平行對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時?+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1C間的關(guān)系Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-51.第54頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月552012ADA/EASD立場聲明：首選基礎(chǔ)胰島素2012最新ADA/EASD2型糖尿病高血糖治療立場聲明在1～2種口服藥治療方案的基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素，通常是最佳的胰島素起始治療方案（實線）如果患者愿意接受多次注射或A1C較高（≥9%）可以考慮每日2次預(yù)混胰島素或基礎(chǔ)+餐時胰島素方案（虛線）對于已接受基礎(chǔ)胰島素治療，空腹血糖達(dá)標(biāo)而A1C未達(dá)標(biāo)（≥9%），考慮增加餐時胰島素1～3次（實線）。部分患者也可考慮轉(zhuǎn)換為每天2次預(yù)混胰島素（虛線），如果依然不達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)-餐時胰島素方案（實線）InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.注射次數(shù)方案復(fù)雜程度1次2次口服降糖藥物基礎(chǔ)胰島素（通常是最佳的起始方案）基礎(chǔ)胰島素+1針餐時胰島素每日2次預(yù)混胰島素更靈活不靈活靈活性基礎(chǔ)胰島素+≥2針餐時胰島素≥3次低中高第55頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月56各學(xué)術(shù)組織胰島素起始的治療時機(jī)和方案推薦DiabetesCare.2012Jan;35Suppl1:S1-2.DiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadofprint]IDFClinicalGuidelinesTaskForce.DiabetMed.2006Jun;23(6):579-93.CanadianJournalofDiabetes2008;32(Supple1)GuidanceonthemanagementofType2Diabetes2011

2010版中國2型糖尿病防治指南第56頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月57基礎(chǔ)胰島素是胰島素個體化治療的基石對空腹血糖控制較好低血糖相對較少（尤其是長效胰島素類似物）簡單易行患者依從性好第57頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月58基礎(chǔ)胰島素作為基石，貫穿了胰島素個體化治療的全程

符合自然病史和個性化要求LeahyJL.EndocrinolMetabClinNorthAm.2012Mar;41(1):119-44.生活方式調(diào)整口服藥物基礎(chǔ)加用來得時?并逐漸增加劑量基礎(chǔ)追加加用1~2針餐時基礎(chǔ)餐時1+3強(qiáng)化FPG達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo)FPG未達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo)β-細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭第58頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月592型糖尿病胰島素治療–

“三步階梯治療”胰島素治療方案：兩種藥物聯(lián)合治療：單藥（二甲雙胍/胰島素促泌劑/糖苷酶抑制劑）+基礎(chǔ)胰島素更多藥物聯(lián)合治療：任意2種口服藥物+基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+預(yù)混胰島素一天多次胰島素治療+1至2種口服藥物第59頁，課件共69頁，創(chuàng)作于2023年2月60基礎(chǔ)胰島素治療當(dāng)生活方式干預(yù)+一種口服降糖藥不能使血糖達(dá)標(biāo)（HbA1C≥7%）時，即可啟用基礎(chǔ)胰島素治療（甘精胰島素/地特胰島素/NPH）方案：口服降糖藥+睡前NPH，每日一次。起始劑量為10個單位。根據(jù)空腹血糖檢測調(diào)整劑量口服降糖藥+睡前或早餐前長效胰島素類似物，每日一次。起始劑量為0.2U/(Kg﹒d)。根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量血糖監(jiān)測方案：主要檢測早餐前血糖（空腹血糖），每日一次如有低血糖表現(xiàn)可隨時測血糖如有夜間低血糖或不可解釋的空腹血糖增高，可檢測夜間血糖