王旭高治肝卅法與病毒性肝炎的辨證治

王旭高治肝卅法與病毒性肝炎的辨證治第一頁，共91頁。王旭高生平與著作王泰林、字旭高，江蘇無錫人。享年六十五歲。（公元1798—1862年）自幼從其舅父學醫(yī)，勤學苦練，樸實無華，認真負責，治后或效或否，或無力再診，必悉訪之，令其再診，使所存方案，光堅響切，無模糊之談，不巧取名利。第二頁，共91頁。主要著作：王旭高一生著作甚富，多流落于門弟之處，現(xiàn)已散失的有：《雜說》、《古方余論》。尚未刊出的有：《運氣證治歌訣》、《王旭高醫(yī)方集錄》、《王氏醫(yī)案補遺》等?，F(xiàn)在流傳的有：《王旭高臨證醫(yī)案》四卷；《環(huán)溪草堂醫(yī)案》三卷；《王旭高全書六種》等。第三頁，共91頁。評議王氏論醫(yī)，貴在獨創(chuàng)。其中以對肝病提出“肝病最雜而治法最廣”的精辟見解，總結(jié)出著名的“治肝卅法”，集古今治肝方法之大成，是迄今為止全面論述肝病證治的唯一專著，具有極大的臨床指導意義。第四頁，共91頁。學術(shù)思想對肝氣、肝風、肝火病機的闡發(fā)是《治肝卅法》的核心。“肝氣證治”主要提出：1.肝主疏泄，喜條達。氣郁則兩脅脹痛，疏肝宜香附、郁金、蘇梗、桔葉?；療嵴呒拥て?、梔子；挾痰者，加半夏，茯苓；兼寒者加吳茱萸。2.氣郁日久，絡(luò)脈瘀阻，疏肝通絡(luò)宜歸須、桃仁、澤蘭、旋復花。第五頁，共91頁。“肝風證治”主要提出：肝為風木之臟，風善行數(shù)變，上者頭目昏眩，旁走者四肢牽掣、震顫、麻木，瞤動。熄風和陽，即涼肝法，如羚羊，鉤藤、丹皮、菊花；不效者以熄風潛陽，即滋肝法，如生地、玄參、白芍、女貞子。還可用養(yǎng)血熄風，即養(yǎng)肝法、如生地、歸身、天麻、首烏等。第六頁，共91頁。肝火證治主要提出：火性炎上，火性燔灼。炎上則見：目紅顴赤，痙厥狂躁，嘔吐不寐，上竅溢血等。燔灼三焦則風淋秘瘡瘍，善饑煩渴，下竅溢血等。第七頁，共91頁。首選“清肝”法：如羚羊，丹皮、黑梔、黃芩；清肝不效，改用“瀉肝”法：為龍膽瀉肝湯，瀉青丸，當歸蘆薈丸（龍膽草、大黃、蘆薈、梔子等）；清肝不利，火必傷陰，改用“制肝”法：（即清金以制木火之亢）為沙參、二冬、石斛、生杷葉等。也可“實則泄其子”（即瀉心火，亦稱“瀉子”法）如黃連，甘草等。第八頁，共91頁。王旭高提出：肝氣、肝風、肝火三者同出異名、為病不同、治法亦異。見下圖：第九頁，共91頁。

疏肝氣郁化火火性炎上清肝瀉肝通絡(luò)制肝（瀉子）水不涵木，陰虛陽亢

養(yǎng)肝血虛生風涼肝滋肝肝氣肝火肝風第十頁，共91頁。學習王旭高治學特點及學術(shù)思想的個人體會：1．總結(jié)失敗病案，細究求索待驗；2．治療溫病，變用承氣與白虎；3．學習治肝卅法，發(fā)展現(xiàn)代肝臟病的中醫(yī)治療學。第十一頁，共91頁。1．總結(jié)失敗病案，細究求索待驗摘錄《醫(yī)話》：“溫邪證三五日，或六七日，面目肢體發(fā)黃者，多生于茶客酒客輩，平日素多濕熱，一受溫邪，穢濁蒸熏，即發(fā)黃疸。往往外無大熱，舌苔濁厚，而又煩躁不安，渴不多飲，神氣昏狂，或有汗無汗，脈或大滑，或沉數(shù)。或用茵陳、梔子、大黃、或犀角、鮮地、茵陳、石斛、苓、梔、芩、滑，如甘露飲等，所見五六證皆死。第十二頁，共91頁。大抵《傷寒論》中發(fā)黃，無穢濁蒙閉，故無汗者用麻黃連翹赤小豆湯，使?jié)駸釓耐舛埂Ｓ泻拐哂靡痍愝餃?，使?jié)駸釓南露埂４藴匦鞍l(fā)黃，濕熱蒸薰于外，穢濁蒙閉于內(nèi)，故難活，當細細參究，質(zhì)問諸博雅，姑記于此，驗后之得失。”（王旭高醫(yī)學遺書六種，119頁）第十三頁，共91頁。此案為瘟黃（急黃），黃疸六七日即見神氣昏狂、當屬今日之“重型肝炎并發(fā)肝性腦病”。病死率極高（命在頃刻之間），時至今日仍無有效方藥。雖有近代名醫(yī)姜春華用快速截斷法，祝諶予用牛麝散醒神開竅，多有治驗，但無大樣本驗證，故得失與否，尚難以作答。學習王旭高認真總結(jié)失敗病例和“知之為知之，不知為不知，不要強不知以為知”的科學精神，再細究，再求索，再驗證，不斷繼承，大膽創(chuàng)新。第十四頁，共91頁。2.治療溫病，變用承氣與白虎王旭高學習吳又可《溫疫論》深有心得，提出溫疫治法可變用承氣湯和變用白虎湯。第十五頁，共91頁。變用承氣法“《溫疫論》中用大黃，極言神妙無比，后人不善用而強效顰（音“頻”），誤事亦多，惟疫證誤下之害小，傷寒誤下之害大，蓋以疫多火耳”。所以說：“溫病下不厭早”，“傷寒下不厭遲”?！稖匾哒摗吩疲骸叭朔绞橙舛m得病，雖下之而食不下。必加人參于下藥之中，其積始行，此蓋助其胃氣，以敷布流行，即又可先生聰明善用大黃處也。曾見吳濟亨治一年高人，食牛肉賬滿不消，諸藥不效，先用人參六君子湯一劑，而后消而下之，即又可先生之意，將一方而為二法也，”第十六頁，共91頁。變用白虎湯：“仲景云，傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解者，不可予白虎湯。而《瘟疫論》中，有脈浮發(fā)熱無汗者，與白虎加人參湯，氣化津回，得汗從表達。蓋傷寒之邪，自表傳里而化熱，其外已解，故必大煩渴，大熱、大汗，脈洪大者，用白虎則金清而火退；若溫邪時疫，其熱自里達表，脈本但數(shù)而不浮，脈浮則其邪欲從表出，故瘟疫脈浮發(fā)熱無汗，與白虎人參湯，反汗出而解，此也又善用古方處也”《醫(yī)學芻言》。第十七頁，共91頁。評論現(xiàn)今溫疫病不斷有流行，各型肝炎仍很猖獗，SARS，禽流感等時有發(fā)生，學習王旭高先生變用承氣與白虎，尤其用大黃，生石膏對臨證很有意義。第十八頁，共91頁。3．學習治肝卅法，發(fā)展現(xiàn)代肝臟病的中醫(yī)治療學首先弄清中醫(yī)“肝”與西醫(yī)“肝”是兩種完全不同的概念：傳統(tǒng)中醫(yī)學所論之肝，除小部分含解剖學概念外，更重要的是屬于一種功能活動體系?，F(xiàn)代醫(yī)學所論之肝，屬于解剖學概念的肝臟。肝臟的功能包括糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素、激素、膽汁的代謝功能，生物轉(zhuǎn)化功能，吞噬及免疫功能等。第十九頁，共91頁。中醫(yī)肝的病理范疇包括黃疸、胃脘痛、泄瀉、噎膈、呃逆、嘔吐等消化功能失常；包括郁證、臟躁、癲狂、怔忡、驚悸、膽怯、不寐、多夢等精神情緒異常；包括頭痛、眩暈、中風、厥證、癲疾、奔豚氣、部分血證等氣血逆亂的疾病；第二十頁，共91頁。包括驚風、癇證、痙證、瘈疭等筋脈運動功能失常的疾?。话泛藲?、乳癰、乳房結(jié)塊、脅痛、少腹痛、睪丸腫痛、疝氣等肝膽經(jīng)絡(luò)循行部位的疾病；包括月經(jīng)病、妊娠病、帶下病、產(chǎn)后病、遺精、陽痿等生殖功能失常的疾病；第二十一頁，共91頁。包括諸如臌脹、肝著、瘧疾、咳喘、痰飲、目疾、瘡毒癰疽，虛勞等凡與中醫(yī)肝有關(guān)的其他病證。以上便是王旭高所概括的“肝病最雜”。第二十二頁，共91頁。肝病的辨證包括肝氣、肝火、肝風、肝熱、肝郁、肝厥、肝虛、肝實等證候。肝病的治療包括疏肝、柔肝、清肝、瀉肝、鎮(zhèn)肝、平肝、制肝等治法。此即王旭高所指“肝病治法最廣”，故專論《治肝卅法》。第二十三頁，共91頁。西醫(yī)肝病的范圍包括病毒性肝炎，肝硬化，代謝異常性肝病，酒精性肝病，藥物性肝損傷、自身免疫性肝病等所有肝臟的疾病。肝病的診斷依靠病史，體格檢查，實驗室檢查，影像學檢查等。第二十四頁，共91頁。學習王旭高治肝卅法的目的和意義既應該掌握現(xiàn)代西醫(yī)肝病學的知識，充分利用現(xiàn)代肝臟病學的診斷系統(tǒng)，首先把究竟是哪一種“現(xiàn)代肝臟病”搞清楚，唯獨研究運用中醫(yī)中藥來進行治療（以彌補西醫(yī)西藥在治療上的不足之處），以此推動中醫(yī)治療學的發(fā)展。第二十五頁，共91頁。病毒性肝炎的辨證論治中華全國中醫(yī)藥學會內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會己于1991年在天津會議上制定了《病毒性肝炎中醫(yī)辨證（分型）標準》（以下簡稱標準）。該標準已于1994年12月被全國普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學》采納。并得到了全國中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合診治病毒性肝炎的科研工作的肯定。2004年5月第11屆宜昌會議給予修訂。該標準突出了辨病與辨證相結(jié)合的特點，符合臨床實際需要。第二十六頁，共91頁。辨證分型濕熱中阻證

肝郁脾虛證

肝腎陰虛證

瘀血阻絡(luò)證

脾腎陽虛證

第二十七頁，共91頁。中國中醫(yī)藥學會內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會宜昌會議(2004年5月)修訂第二十八頁，共91頁。病毒性肝炎各證型演變圖肝膽濕熱證瘀血阻絡(luò)證脾腎陽虛證肝腎陰虛證肝郁脾虛證久病入絡(luò)

見肝之病知肝傳脾當先實脾熱邪傷陰肝腎同源瘀阻陽氣陰病及陽脾虛及腎第二十九頁，共91頁。肝膽濕熱證

證候特征：兩脅脹痛、納差、口苦、便滯、身目溲黃；舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

類似病：急性肝炎或慢肝活動期；急性膽道感染或慢性膽道疾患發(fā)作期，病理以炎變活動為主。

第三十頁，共91頁。治療：以龍膽瀉肝湯為主，此方是清利肝膽濕熱的代表方，也可與茵陳蒿湯或茵陳四苓湯加減。囑飲食清淡，戒酒。注意：關(guān)木通為馬兜鈴科，苦寒有毒，每次3-6克，不可多用、久服，腎功能不全及孕婦忌服。川木通為毛莨科，淡苦寒，無毒，每次3-6克。第三十一頁，共91頁。證候特征：兩脅串痛、善太息，乏力、納少、脘腹脹、便溏泄；舌淡苔白或有齒痕，脈沉細弦。

類似?。杭毙愿窝谆謴推诨蚵畏€(wěn)定期；表現(xiàn)病理以輕度炎變或輕度脂肪變?yōu)橹?。肝郁脾虛證第三十二頁，共91頁。治療：以逍遙散為主，此方為疏肝健脾的代表方。也可與柴胡疏肝散或香砂枳術(shù)湯加減。囑心情舒暢，勿郁怒。第三十三頁，共91頁。肝腎陰虛證

證候特征：兩脅隱痛、頭暈目澀、腰膝酸軟失眠多夢或赤縷紅掌；舌紅少津，脈細稍數(shù)。以精神癥狀為主要表現(xiàn)。

類似?。郝尾∈份^長，反復低水平炎性活動，或早期肝硬化；病理以慢性肝損害為主要表現(xiàn)，炎性活動G1-3級，纖維化S1-3期。

第三十四頁，共91頁。治療：以一貫煎為主，此方為滋補肝腎之陰的代表方。也可與歸芍地黃湯加減。囑適當臥床休息，慎房事。注意：川楝子有一定肝毒性，不可久用。第三十五頁，共91頁。瘀血阻絡(luò)證

證候特征：兩脅刺痛、面暗唇黑、癥積痞塊、肌膚甲錯、男子乳塊、女子痛經(jīng)；舌質(zhì)暗有瘀斑，舌下靜脈迂曲延長色黑紫，脈沉細澀。類似?。阂詢?nèi)分泌紊亂和脾亢為主要表現(xiàn)，已進入早期肝硬化。病理有彌漫性肝損害，明顯肝纖維化（S3-4期），或有門靜脈增寬及脾腫大。第三十六頁，共91頁。治療：以鱉甲煎丸為主，此方是化瘀通絡(luò)軟堅的代表方。也可與桃紅四物湯或血府逐瘀湯加減。注意：慎用大黃蟅蟲丸，因水蛭、虻蟲易致出血，大黃久服傷正。第三十七頁，共91頁。脾腎陽虛證

證候特征：乏力神疲、畏寒肢冷、腹脹便溏、下肢浮腫；舌淡苔滑，脈沉微緩。類似病：肝硬化失代償早期或腹水消退后恢復期。病理有彌漫性肝損害，明顯肝纖維化（S3-4期），或有門靜脈增寬及脾腫大。第三十八頁，共91頁。治療：以真武湯為主，此方是溫壯腎陽的代表方。也可與濟生腎氣丸加減。囑飲食忌生冷硬咸，勿過勞，勿感冒。

注意：附子炮制后用，并先煎30分鐘，以防烏頭堿中毒。第三十九頁，共91頁。辨證時兩證并見也很常見，甚至有三證兼見時。治療時應隨證加減，兩方合用，要化裁，藥味不可過多，一般以十二味為適宜。第四十頁，共91頁。病案1鄭XX，男，15歲，住北京市大興縣。初診時間：2001年2月13日主述：發(fā)熱，腹痛，黃疸，鼻衄反復發(fā)作二月余?，F(xiàn)病史：患者因“腹痛、腹瀉”于2001年4月24日-5月18日在某醫(yī)院住院。經(jīng)查腹水抗酸染色（+），外周血WBC7.6×109/L，RBC4.65×1012/L，Hb138g/L,PC99×1010/L。第四十一頁，共91頁。診斷為：1.幼年強直性脊柱炎。2.結(jié)核感染。３.乙肝病毒感染。第四十二頁，共91頁。治療：口服扶他林37.5mg,tid,柳氮磺胺吡啶0.5，tid，異煙肼0.3，qd。治療后病情有好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)服用。但患者在2001年6月16日因“發(fā)熱、腹痛、腹瀉”再次入該院。入院后再查體：發(fā)熱為稽留熱，雙側(cè)扁桃體腫大，被覆灰白色膜樣物，全身淋巴結(jié)（頜下、頸部、腋下、腹股溝）腫大，約數(shù)十個，1×2~2×3cm大小，質(zhì)地較硬，可活動，壓痛（+），肝臟腫大，肋下4.5cm,質(zhì)地中等，脾臟肋下3.5cm，質(zhì)地中等，腹水（–）。第四十三頁，共91頁?；灆z查：血中異型淋巴細胞21%，肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）200u/L。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）251u/L，EBV-IgG(+),EBV-IgM(-),乙肝病毒HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+),腦脊液示：外觀清，細胞數(shù)23個，糖26mmol/l,氯化物708mg/dl,蛋白44.4mg/dl,心電圖示：ST-T改變，B超：肝大，脾大，雙腎回聲增強，上腹部數(shù)個淋巴結(jié)腫大約0.5～0.7cm，淋巴結(jié)活檢：符合傳染性單核細胞增多癥。第四十四頁，共91頁。診斷：1.傳染性單核細胞增多癥。2.感染性腹瀉。住院治療中肝功能損害迅速加重，ALT上升666.6u/L，AST1205.32u/L血清膽紅素（TBIL）656umol/L直接膽紅素（DBIL）387.1umol/L總膽汁酸（TBA）323.4umol/L第四十五頁，共91頁?；颊哂?001年7月13日轉(zhuǎn)來我院，其拒絕住院，故在中醫(yī)門診治療。治療經(jīng)過：一診：患者食欲不振，惡心，嘔吐，極度乏力，腹痛，頭暈，大便干，鼻衄，尿黃如濃茶水樣，精神萎靡，面色晦暗，白睛皮膚重度黃染，體瘦而干，赤縷紅斑（-），語聲低弱，雙側(cè)扁桃體腫大，雙側(cè)腮腺腫大，全身淋巴結(jié)腫大，壓叩痛（+），脈虛大而數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄白。證屬肝火燔灼，痰毒瘀阻。第四十六頁，共91頁。立法：清瀉肝火，涼血解毒，化痰退黃方藥：茵陳20g大黃炭6g炒梔子6g雙花15g連翹15g公英15g草河車30g地丁15g山慈菇10g瓜蔞20g丹皮12g赤芍25g上方七劑，水煎服，每次150ml,每日兩次。西黃丸每次1/3瓶（1g),每日兩次。第四十七頁，共91頁。二診（7月20日）：前方七劑繼服。三診（7月27日）：癥狀明顯減輕，脈沉弦稍數(shù)，苔白舌紅。實驗室檢查：ALT393u/L，AST674u/L血清膽紅素（TBIL）201.55umol/L直接膽紅素（DBIL）163.88umol/L總膽汁酸（TBA）99.5umol/L第四十八頁，共91頁。治法微調(diào)：茵陳30g熟大黃6g炒梔子6g連翹15g草河車30g夏枯草10g瓜蔞20g丹皮12g赤芍25g升麻15g葛根15g生甘草6g七劑，每日一劑。第四十九頁，共91頁。四診至九診：繼用前方。至九診（9月14日）無自覺不適，自己前來就診。實驗室檢查：ALT95u/L，AST106u/L血清膽紅素（TBIL）43.94umol/L直接膽紅素（DBIL）30.45umol/L總膽汁酸（TBA）32.90umol/LB超：肝膽脾未見異常。繼用前方七劑。第五十頁，共91頁。十診（10月16日）：無自覺不適，體重增加7公斤，全身淋巴結(jié)腫大數(shù)量明顯減少，白睛皮膚黃染消失。實驗室檢查：ALT64u/L，AST74u/L血清膽紅素（TBIL）21.08umol/L直接膽紅素（DBIL）11.76umol/L總膽汁酸（TBA）8.90umol/L第五十一頁，共91頁。2001年11月7日，行肝穿術(shù)。提示：肝細胞疏松腫脹，匯管區(qū)少許單核細胞侵潤。肝臟炎癥改變。2002年5月復診肝功正常。第五十二頁，共91頁。討論1、此例有EB病毒感染，乙肝病毒感染、結(jié)核菌感染、藥物性中毒四者共同導致的肝臟損傷。以傳染性單核細胞增多癥為例，該病是一種由于病毒感染導致的急性網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生性疾病，以周身淋巴結(jié)識良性增生為主要表現(xiàn)，伴有發(fā)熱（亦稱腺性熱）。中醫(yī)診斷應屬“黃疸”、“鼻衄”、“嘔吐”、“腹痛”、“積聚”、“痰核流注”范疇。第五十三頁，共91頁。2、病機：患者為外地打工者之子，生活條件及營養(yǎng)較差，極易感受多種病毒及病菌侵害，再加藥物中毒，以致毒熱蘊阻血絡(luò)，夾瘀夾痰致病，遷延兩個月之久，而致肝火燔灼三焦，在上則頭暈鼻衄，在中則嘔吐腹痛，在下則便干溲赤。雖有乏力神疲，已屬正虛邪實。應“急則治其標”，針對“肝火燔灼三焦，痰毒瘀阻經(jīng)絡(luò)”，而立“清瀉肝火、涼血解毒、化痰退黃”之法。第五十四頁，共91頁。3、清肝瀉肝用茵陳蒿湯加丹皮、梔子，雖取五味消毒飲解毒，但重用草河車30克，此乃關(guān)幼波老師的經(jīng)驗，該藥又稱蚤休、重樓、七葉一枝花。還嫌解毒不足，再加西黃丸，每日2克，此乃趙炳南老中醫(yī)治療內(nèi)癰必用之品。一方之藥雖然十二味，然取張仲景治陽黃之圣方，取王旭高清肝瀉肝兼瀉其子，取近代名家關(guān)、趙二老箴言，一并傳承于后（此案為學生李秀惠主任肝穿并整理）。第五十五頁，共91頁。4、痰濁之邪流注周身，已成痰核、癥積，山慈菇、瓜蔞、夏枯草、牡蠣等化痰軟堅散結(jié)之品貫穿始終，臨證以痰濁與血瘀互結(jié)為多見，如肝大脾大，壓叩俱疼，故在化痰同時加入赤芍25克、丹皮12克，藥量始終不減，服藥50劑，才使周身淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大消失。第五十六頁，共91頁。5、服藥14劑后，開始加入升麻15克，葛根15克，直到結(jié)束治療，共服藥100余劑。升麻葛根二藥相配，意在升陽益胃、調(diào)護中州，既啟動氣血之生化，又切斷生痰之源頭。如上所述，患者正虛邪實，雖急則治其標，邪袪正自安，但也不要忘記扶其正，此例雖未用大補氣血之品，但中州得健既可氣血得充。第五十七頁，共91頁。病案2：王××，男，46歲，干部，1978年3月18日初診?；颊哂?971年7月2日高熱寒戰(zhàn)，診為“瘧疾”，大量服用伯氨喹及氯喹，嗣后出現(xiàn)黃疸，肝大，肝功損害，診為奎寧中毒性肝炎、早期肝硬化。曾用中藥清熱解毒、舒肝理氣、活血軟堅等法，西藥保肝及輸凍干人血白蛋白等多種方法治療一年零八個月，肝功始終未恢復正常。第五十八頁，共91頁。來診時，肝功能異常：谷丙轉(zhuǎn)氨酶520u（正常0－40u/l），射濁20u（正常值1－6u），射絮（+++）（正常值—），面色黧黑，朱砂掌明顯，身倦腰酸，失眠多夢，心煩急躁，手足心熱，口苦，齒衄鼻衄，小溲黃赤，舌絳苔白，脈弦。證屬肝腎陰虛、血熱瘀阻。治以滋腎清肝、活血通絡(luò)法。第五十九頁，共91頁。處方：生黃芪24g丹參24g生地15g白芍15g

紅花15g澤蘭15g草河車15g藕節(jié)12g木瓜12g槐花炭12g羚羊角粉0.6g

（分沖）第六十頁，共91頁。服14劑后，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶142u/L，射濁6.5u，射絮（－）。繼用前方加減調(diào)治，半年余，同年9月復查肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，射濁10u，射絮（－）。追訪五年，病情穩(wěn)定。第六十一頁，共91頁。病案3：劉××，男，49歲，軍人，1972年4月4日初診。1963年2月患無黃疸型肝炎以來，肝功反復異常，最近一次肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶350u/L，射濁18u，射絮（+++），血小板8.4萬/L，白球蛋白比為2.86g/L︰3.14g/L。診為肝炎后肝硬化，脾功能亢進。曾用西藥保肝，中藥健脾舒肝，滋補肝腎等方藥治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。第六十二頁，共91頁。來診時，面色黃白無澤、乏力、倦怠，氣短、納少、腹脹，便溏、兩足發(fā)涼，舌淡苔白，脈沉細無力。證屬脾腎陽虛、寒滯肝脈。治以溫補脾腎、暖肝散寒法。第六十三頁，共91頁。處方：生芪30g淡附片10g焦白術(shù)10g黨參12g紫河車12g當歸15g

白芍15g香附10g杏仁10g

桔紅10g茵陳15g吳萸3g(先煎)第六十四頁，共91頁。服一個月后，兩足轉(zhuǎn)溫，腹脹減輕，食納漸進，大便仍溏，繼服上方加減，至1973年1月，復查肝功：白球蛋白比為3.16g/L︰2.82g/L。原方生黃芪改為60克，淡附片15克，余藥未大改動，繼續(xù)服至1973年8月，查白球蛋白比為：3.85g/L︰2.13g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，射濁8u，射絮（+）。食欲好轉(zhuǎn)，二便正常，但易疲勞，睡眠欠安，舌凈脈沉。追訪五年余，病情穩(wěn)定。第六十五頁，共91頁。討論早期肝硬化代償期，抓緊治療以求轉(zhuǎn)機，防止向失代償期惡化十分重要。目前，中醫(yī)藥能阻斷和逆轉(zhuǎn)肝纖維化（早期）已是中西醫(yī)公認的事實。本病中醫(yī)多歸屬“癥積”、“臌脹”范疇，肝脾腎氣血俱虛是此病之“本”，氣滯血瘀痰毒未清是此病之“標”。治療以養(yǎng)肝健脾補腎益氣養(yǎng)血以治其本，佐以理氣活血化痰解毒軟堅散結(jié)以治其標。因證情多變、虛實夾雜、寒熱錯結(jié)，古今一直被視為中醫(yī)內(nèi)科四大難證之一。第六十六頁，共91頁。以上二例是中醫(yī)“同病異治”之典型，同樣都是早期肝硬化，案1用滋陰涼血，案2用溫陽散寒，治法不同，皆能獲效。第六十七頁，共91頁。體會1、《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“陰虛生內(nèi)熱，陽虛生外寒”。反之，內(nèi)熱不清則耗陰血，外寒不散則傷陽氣。以上二例就是在氣血虧虛的基礎(chǔ)上逐步向陰枯陽竭發(fā)展。例一齒鼻衄血、掌赤、面黑、脈弦、舌絳等一派陰虛血熱；例二腹脹、便溏、面白、足冷、脈沉、舌淡等一派陽虛寒凝。雖然同是一病（肝硬化），但證候不同則治法各異，同樣可使一年半之久的肝功異常得以糾正。第六十八頁，共91頁。2、《素問·至真要大論》曰：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。例一，用羚羊角清肝熱，配合生地、白芍養(yǎng)肝陰，壯水之主以制陽光；例二，用附子溫腎陽，配合黨參、黃芪扶脾陽，益火之源以消陰翳。一從陰治，一從陽治，調(diào)理陰陽，以平為期。否則，熱不去則血更耗，寒不去則氣難益，遷延日久向肝硬化失代償期或重肝發(fā)展，呈陰陽離決之勢，更難挽救。第六十九頁，共91頁。3、閱讀上海中醫(yī)文獻研究館編著的《臨床心得選集》，其中記載方行維老中醫(yī)之經(jīng)驗，他說：“羚羊角為鎮(zhèn)肝特效藥，附子為回陽救逆妙品，一靜一動，一寒一溫，藥理功能懸殊，然二味并用，確有異途同歸之妙。以其具有下述二大作用：（1）交濟陰陽：肝旺于上，腎虧于下，肝腎不交，母子相離。今用羚羊角鎮(zhèn)肝逆，使其從上達下，附子鼓動腎陽，蒸發(fā)腎水，使其從下濟上，則肝腎同歸于平矣。第七十頁，共91頁。（2）扶陽長陰：“陽無陰則不長，陰無陽則不生?！痹谟幾趟耐瑫r，可兼用扶陽以促進腎水的蒸發(fā)。因此，古人亦多用附子配合于滋腎藥中，且羚羊能制肝木之剛，附子能固腎中之陽，兩者并用，即扶陽長陰之義。讀后得以啟發(fā)，若見“寒熱錯雜，陰陽相離”之證，如齒鼻衄血，赤掌煩急，兼見足涼踝腫，腹冷畏寒時，則可羚羊角與附子同用。第七十一頁，共91頁。4、“肝藏血”，“肝主疏泄”，“肝體陰而用陽”。同樣是肝硬化，除“肝體肝用同損”之外，肝病常常導致脾腎俱傷。在“肝脾腎俱傷”時，陰陽分離隨之發(fā)生，如例2，肝腎陰虛導致血熱灼絡(luò)；例3，脾腎陽虛導致寒滯肝脈。前者常用一貫煎合犀牛角地黃湯；后者常用茵陳術(shù)附湯（或真武湯）合腎氣丸。預后前者較劣，后者較優(yōu)。第七十二頁，共91頁。5、“氣為血帥”，“血為氣母”。肝硬化“氣血兩虛”為本，但久病多瘀，久病傷絡(luò)。因此在調(diào)補氣血的基礎(chǔ)上佐以“化瘀通絡(luò)”也是常法。故例一用木瓜、丹參、紅花、澤蘭；例二用杏仁、桔紅、香附、白芍也是關(guān)幼波老中醫(yī)臨證常用之“化瘀通絡(luò)”法。第七十三頁，共91頁。談談補肝法中醫(yī)經(jīng)典論述肝臟生理機能可概括為：肝臟生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)是肝陰和肝血，而生理功能的具體表現(xiàn)為肝陽和肝氣。在正常情況下，肝陽肝氣與肝陰肝血共同發(fā)揮肝臟的多種生理機能，即所謂“肝體陰而用陽”。然而，肝為剛臟，主動主升，有肝陰肝血易損易虛，肝陽肝氣易動易亢之特性。第七十四頁，共91頁。《血證論·臟腑病機論》曰：肝臟“其經(jīng)名為厥陰，謂極之盡也，陰極則變陽?！币虼?，在病理情況下容易發(fā)生陰血不足、陽氣亢盛的現(xiàn)象。而且影響到其它臟腑，如乘胃、克脾、擾心、累腎等。這再一次說明中醫(yī)的肝，不僅是一個解剖概念，更重要的是一個功能活動系統(tǒng)。第七十五頁，共91頁。王旭高先生在治肝卅法中專立“補肝”法，而且說：“肝氣、肝風、肝火，相則機宜，皆可用之?！保刺搶崐A雜可攻補兼施）。補肝陰用地黃、白芍、烏梅；補肝陽用肉桂、川椒、蓯蓉；補肝血用當歸、川斷、牛膝；補肝氣用天麻、白術(shù)、生姜、細辛等。第七十六頁，共91頁。當今，中醫(yī)治療肝臟病多會運用“見肝實脾”法和“乙癸同源、肝腎同治”法，但很少有人運用“體用同調(diào)”法。近代名醫(yī)岳美中在《論肝病治療規(guī)律》一文中說：“中醫(yī)稱謂之肝，其生理既復雜，病理亦頭緒紛繁，??????所以有‘肝為五臟之賊’、‘肝病如邪’等說法。臨床所見雜病中，肝病十居六七。第七十七頁，共91頁。??????肝病藥法，前人分作補瀉兩大類，??????我認為張仲景治少陽病獨取和法，厥陰與少陽同位，是表里之臟腑，少陽病寒熱往來，厥陰病寒熱勝復。治法上，少陽病投以平劑，厥陰病寒熱并用，均是和其表里，調(diào)其陰陽，雖屬外感治法，而雜病亦可取經(jīng)于此。故于補瀉法外，增一和法”?！昂汀奔凑{(diào)和，前人已明示：治肝當用“調(diào)肝”法。第七十八頁，共91頁。我們通過對201例慢性重型乙型肝炎的證候?qū)W流調(diào)表明：肝陰虛證出現(xiàn)頻率為90％以上，肝氣虛證為74.1％，肝陽虛證為27.4%,肝血虛證為18.9％。證明王旭高提出補肝法是合乎實際的，并分別采取補肝陰、補肝氣、補肝陽、補肝血這四法是對的，應該提倡。例如。逆流挽舟法的使用，舉例如下：第七十九頁，共91頁。高某，男，59歲，干部，漢族，已婚，住院號：822629入院日期：2004年4月28日第八十頁，共91頁。一診（4月30日）：證候：腹脹，口苦，大便干，牙齦出血，舌暗紅，苔薄白，脈滑數(shù)。辨證：肝膽濕熱，兼肝脾血瘀治法：清利肝膽濕熱，佐以活血化瘀第八十一頁，共9