纖支鏡操作規(guī)范

關(guān)于纖支鏡操作規(guī)范第1頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月中國重癥加強(qiáng)治療病房ICU建設(shè)與管理

指南（2006）ICU醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護(hù)和治療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成纖維支氣管鏡技術(shù)的能力。纖維支氣管鏡是ICU必配設(shè)備之一。第2頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥診斷性：不明原因的咯血明確肺部腫塊的性質(zhì)肺感染性疾病標(biāo)本的留取肺彌漫性疾病治療性：取支氣管異物清除氣道內(nèi)分泌物止血引導(dǎo)氣管插管第3頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月相對禁忌癥不能糾正的凝血功能異常機(jī)械通氣需要高PEEP時(shí)才能維持氧合進(jìn)食后心肺功能極不穩(wěn)定第4頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥誤吸喉、氣管支氣管痙攣心率失常低氧血癥、繼發(fā)發(fā)熱感染加用麻醉鎮(zhèn)靜劑導(dǎo)致的呼吸抑制和低血壓損傷操作后的咯血和氣胸第5頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項(xiàng)

術(shù)前應(yīng)充分考慮氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑ICU病人應(yīng)充分考慮術(shù)后的高并發(fā)癥，操作的必要性和操作者的熟練程度充分的生理指標(biāo)監(jiān)測恰當(dāng)設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)，操作過程保持充分的氧合操作者應(yīng)熟悉并充分準(zhǔn)備麻醉鎮(zhèn)靜劑第6頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管導(dǎo)管尺寸在非插管病人僅占全部氣管面積的10%-15%5.7mm纖支鏡9mm氣管插管面積的40%占7mm氣管插管面積的66%因此，操作前應(yīng)充分考慮插管導(dǎo)管內(nèi)徑及纖維支氣管鏡外徑氣管導(dǎo)管會(huì)對纖維支氣管鏡造成損傷，特別是當(dāng)纖維支氣管鏡回撤時(shí)，邊緣銳利的導(dǎo)管前端易損傷纖支鏡應(yīng)使用潤滑劑第7頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣設(shè)置

術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的短時(shí)間內(nèi)盡量給予100%的氧濃度。一般設(shè)置成控制通氣模式,PBS模式常不能保持充分的通氣。帶隔膜孔的延長管可在機(jī)械通氣的同時(shí)進(jìn)行纖支鏡檢查第8頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月注意安全性？5.7mm支氣管鏡通過8mm內(nèi)徑氣管導(dǎo)管截面積減少66%吸氣壓增高高PEEP增加氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)感染散播的風(fēng)險(xiǎn)第9頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)際應(yīng)用中的問題1.氣管鏡的選擇2.進(jìn)入的途徑3.纖支鏡在肺部疾病診斷中的應(yīng)用4.纖支鏡在肺部疾病治療中的應(yīng)用5.操作中的監(jiān)護(hù)及麻醉第10頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管鏡的參數(shù)指標(biāo)視野景深先端部的外徑插入管外徑彎由角度長度鉗道內(nèi)徑第11頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月一.氣管鏡的選擇氣管鏡分類及特點(diǎn)1通用型：2診斷型：3治療型第12頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月ICU適合的氣管鏡ICU中最常使用的氣管插管或氣管切開套管的直徑約為7.5-8.5mm,理想的氣管鏡的直徑應(yīng)比套管直徑小1.5mm-2.0mm左右，同時(shí)具有較大的鉗道直徑，便于進(jìn)行灌洗，吸引等操作。如OLYMPUSMP60型，先端部直徑4.0mm，鉗道直徑2.0mm，PENTAXFB-18V先端部直徑6.0mm，鉗道直徑2.8mm第13頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月二.進(jìn)入的途徑1.主路法（導(dǎo)管內(nèi)法）：利用呼吸機(jī)三通延長管經(jīng)氣管造口導(dǎo)管腔內(nèi)進(jìn)入氣管。第14頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）主路法：優(yōu)點(diǎn)：操作技術(shù)要求相對較低，易掌握。缺點(diǎn)：操作中出現(xiàn)氧飽和度下降，需多次中斷操作；對呼吸力學(xué)影響較大，特別是慢支，肺大泡的患者可能導(dǎo)致氣胸。第16頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月旁路法：優(yōu)點(diǎn)：操作中不會(huì)導(dǎo)致氧飽和度下降，保證操作的連續(xù)性，肺泡灌洗量較大；對呼吸力學(xué)影響較小，并發(fā)癥少，缺點(diǎn)：操作技術(shù)要求相對較高，如聲門與氣管導(dǎo)管之間間隙較小可導(dǎo)致操作失敗。第18頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月三.纖維支氣管鏡在肺部感染性疾病中應(yīng)用：概述：醫(yī)院內(nèi)感染明顯增多，病原譜復(fù)雜化多樣化，臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥困難,病原學(xué)診斷尤顯重要。第19頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月

保護(hù)性毛刷第20頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月

保護(hù)性毛刷（PSB)第21頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗(BAL)：操作方法：經(jīng)鼻腔或氣管導(dǎo)管進(jìn)鏡，根據(jù)胸片或CT提示的感染部位，將氣管鏡末端嵌入在支氣管開口進(jìn)行灌洗，每次注入灌洗液體約20-50ml，然后用50-80mmHg負(fù)壓吸引至灌留瓶中，反復(fù)3-5次，灌洗液總量100-200ml，如感染部位較多可增加灌洗量。第22頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月保護(hù)性肺泡灌洗（PBAL）第23頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月普遍的觀點(diǎn)：缺乏肺組織病理“金標(biāo)準(zhǔn)”的前提下，經(jīng)纖維支氣管鏡的保護(hù)性毛刷(PSB)、保護(hù)性支氣管灌洗液(BALF)定量培養(yǎng)是目前VAP“公認(rèn)”的最好的診斷方法，2008版曲霉菌治療指南:支氣管肺泡灌洗術(shù)，經(jīng)皮細(xì)針穿刺肺活檢或電視輔助胸腔鏡活檢均是用于診斷侵襲性肺曲霉菌病的標(biāo)準(zhǔn)操作。第24頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月四.纖支鏡在肺部疾病治療中的應(yīng)用：1.分泌物、血塊、異物的吸引取出，解除堵塞。2.咯血的止血治療。3.氣管內(nèi)抗菌藥物的使用。第25頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）分泌物的吸除：操作方法：支氣管鏡進(jìn)入后在分泌物較多或堵塞的部位，將分泌物吸除，如分泌物較粘稠則給予生理鹽水20ml反復(fù)沖洗4～5次，每次等待10～15s，在呼氣相吸引，確保遠(yuǎn)端較細(xì)支氣管內(nèi)的分泌物充分稀化排出。第26頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月2）氣道異物及取異物的工具：第27頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）支氣管鏡下止血：操作方法：在支氣管鏡檢查中,明確了咯血患者出血部位后可試行局部止血，如灌洗冰鹽水、注入凝血酶溶液或稀釋的去甲腎上腺素溶液等，也可以用氬氣刀離子凝固術(shù)治療。第28頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月咯血的治療：第29頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月咯血的治療：ICU中咯血的治療往往比較困難，楊印樓等比較了大咯血患者支氣管動(dòng)脈栓塞與支氣管鏡治療的療效，前者止血率，臨床治愈率等明顯高于后者（P<0.01）.第30頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）氣管內(nèi)抗菌藥物的使用：概述：氣管內(nèi)抗菌藥物的使用因其局部刺激反應(yīng)，誘導(dǎo)耐藥等原因現(xiàn)不主張使用。第31頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)纖支鏡局部應(yīng)用的藥物：嚴(yán)重肺部感染經(jīng)全身用藥療效不佳，VAP痰液引流不佳、吸入性肺炎、結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張癥、囊性肺纖維化、纖毛不動(dòng)綜合征、肺膿腫、肺囊腫等），可考慮使用氨基糖苷類等刺激性和致敏性小，沒有局部毒性、局部發(fā)揮作用，經(jīng)肺吸收少的抗菌藥物，如慶大霉素針2mg/kg，吸入性肺炎可使用糖皮質(zhì)激素清除粘膜水腫，減輕炎性反應(yīng)，如地塞米松5～10mg/次。第32頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月（5）氣管鏡引導(dǎo)的氣管插管操作方法：用石蠟油潤滑纖支鏡及氣管導(dǎo)管，按纖支氣鏡的常規(guī)操作方法，將其從鼻腔或口腔插入，順序吸出鼻腔、咽部分泌物，當(dāng)纖維支氣管鏡越過聲門3～5cm，此時(shí)看到氣管軟骨環(huán)和下方的隆突，將氣管導(dǎo)管沿纖支鏡插入氣管內(nèi)之后退出纖管鏡，并固定氣管導(dǎo)管連接呼吸機(jī)。第33頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月五.操作中的監(jiān)護(hù)及麻醉：支氣管鏡進(jìn)入氣管后可引起明顯的心率增快和血壓升高，這種劇烈的心血管反應(yīng)對伴有心血管疾病的患者不利。操作過程中需做好嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可明顯減輕這種血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。第34頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉方法操作前給予單次注入異丙酚的負(fù)荷劑量，1.5～2mg／kg，同時(shí)注入嗎啡針3～5mg，再給予異丙酚維持劑量10-30ug/kg.min，術(shù)中如果患者體動(dòng)明顯或血壓升高超過基礎(chǔ)值20%，酌情追加丙泊酚，每次10～30mg,或嗎啡，每次3～5mg第35頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月操作后的處理：1.部分患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬細(xì)胞釋放的某些炎性介質(zhì)可致患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱，通常此種發(fā)熱不需特別處理。

2.也有部分患者因灌洗量較大，肺表面活性物質(zhì)被洗出，出現(xiàn)一過性低氧，可短時(shí)間內(nèi)提高吸入氧濃度，2～4小時(shí)后可好轉(zhuǎn)。第36頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣患者標(biāo)本留取的方法：1.經(jīng)氣管套管吸痰管吸痰2.經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性毛刷（PSB）3.經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗（BAL）4.經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性肺泡灌洗（PBAL）第37頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）旁路法（改良法）操作方法：經(jīng)一側(cè)鼻腔或口腔進(jìn)入，助手抽去氣管造口導(dǎo)管氣囊內(nèi)的空氣，經(jīng)氣管導(dǎo)管外側(cè)旁路平行進(jìn)入。

依據(jù)：氣管的內(nèi)徑左右約20～25mm，前后約15～20mm，氣管導(dǎo)管直徑一般不超過10mm，支氣管鏡先端部直徑約5-6mm，有足夠的間隙供支氣管鏡通過。第38頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月纖維支氣管鏡下的正常氣管結(jié)構(gòu)正常氣管的結(jié)構(gòu)：氣管位于食管前方，上接環(huán)狀軟骨，經(jīng)頸部正中下行入胸腔，在胸骨角平面，平對第4胸椎體下緣水平分為左、右主支氣管。全長：10-13cm分段：頸、胸兩部，橫徑比前后徑大25%，約15-20mm支氣管鏡檢的定位標(biāo)志：氣管隆嵴第39頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月第40頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月會(huì)厭第41頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月聲門第42頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月聲門第43頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管第44頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月隆突第45頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月右上葉第46頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月右上葉尖端第47頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月右上葉后段第48頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月右上葉前段第49頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月右中間干第50頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月右中葉第51頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月右下葉背段第52頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月右基底干第53頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月右下葉前基底段第54頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月右下葉外基底段第55頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月右下葉后基底段第56頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月左主支氣管第57頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月左上葉支氣管第58頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月左上葉上部（1）第59頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月左上葉上部（2）第60頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月左舌葉第61頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月左下葉支氣管第62頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月左下葉背段第63頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月左下葉基底干第64頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月左下葉內(nèi)前基底段第65頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月左下葉外基底段第66頁，課件共76頁，創(chuàng)作于2023年2月左下葉后基