右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者的護(hù)理查房

右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者的護(hù)理查房第一頁(yè)，共39頁(yè)。高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，并可形成微小動(dòng)脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上，因情緒激動(dòng)、過(guò)度腦力與體力勞動(dòng)或其它因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。第二頁(yè)，共39頁(yè)。好發(fā)部位高血壓性腦出血有其特別的好發(fā)部位，據(jù)大宗病例統(tǒng)計(jì)，55%在殼核（外囊）區(qū)，15%在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)，10%在丘腦，10%中橋腦，10%在小腦半球。而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見(jiàn)。第三頁(yè)，共39頁(yè)。有時(shí)血腫擴(kuò)大可破入腦室內(nèi)，但一般不會(huì)穿破大腦皮層引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。病理方面，血腫造成周?chē)X組織受壓、缺血、腦梗塞、壞死、同時(shí)伴以嚴(yán)重腦水腫，易由此發(fā)生急劇的顱內(nèi)壓增高與腦疝。

第四頁(yè)，共39頁(yè)。臨床特點(diǎn)

為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動(dòng)、嗜睡或昏迷。血腫對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化，早期兩側(cè)瞳孔縮小，當(dāng)血腫擴(kuò)大，腦水腫加重，遂出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起血腫側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉(zhuǎn)為中樞性衰竭。出血量少時(shí)，血腫可以自行吸收消散，癥狀逐漸緩解。

第五頁(yè)，共39頁(yè)。

殼核、基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず?、基底?jié)區(qū)出血是最常見(jiàn)的高血壓腦出血的部位，多損及內(nèi)囊，病人常

有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈"凝視病灶"狀和"三偏"癥狀，即偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲。第六頁(yè)，共39頁(yè)。出血對(duì)側(cè)的肢體發(fā)生癱瘓，早期癱瘓側(cè)肢體肌張力、腱反射降低或消失，以后逐漸轉(zhuǎn)高，上肢呈屈曲內(nèi)收，下肢伸展強(qiáng)直，腱反射轉(zhuǎn)為亢進(jìn)，可出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽(yáng)性，為典型的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性偏癱。出血灶對(duì)側(cè)偏身的感覺(jué)減退，針刺肢體、面部時(shí)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)較另一側(cè)遲鈍。如病人神志清楚配合檢查時(shí)還可發(fā)現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)同向偏盲。若血腫破入側(cè)腦室，甚至充填整個(gè)側(cè)腦室即為側(cè)腦室鑄型，其預(yù)后不良。第七頁(yè)，共39頁(yè)。治療高血壓性腦出血的外科治療，應(yīng)在非手術(shù)治療未能奏效而出血尚未引起原發(fā)或繼發(fā)的致命損害時(shí)才有價(jià)值。第八頁(yè)，共39頁(yè)。手術(shù)治療的目的手術(shù)治療的目的在于消除血腫、降低顱內(nèi)壓，解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦循環(huán)，促進(jìn)受壓腦組織的及早恢復(fù)。總之，高血壓性腦出血的治療是有選擇性的，出血較少的，可以采取內(nèi)科治療，血腫較大時(shí)，如外囊或內(nèi)囊區(qū)血腫體積達(dá)到20毫升以上，及時(shí)開(kāi)顱手術(shù)或行腦立體定向手術(shù)清除血腫，常有助于解除腦受壓，促進(jìn)恢復(fù)。第九頁(yè)，共39頁(yè)。病歷介紹姓名：胡瑞梅性別：女年齡：72名族：漢族入院日期：2011-7-8主管大夫：張素勤病史陳述者：家屬頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室既往史：高血壓5年（曾口服拉西地平片，和阿司匹林）第十頁(yè)，共39頁(yè)?，F(xiàn)病史：患者入院前10時(shí)在床上坐位時(shí)突發(fā)言語(yǔ)不利，間斷不能回答問(wèn)題，并向左側(cè)傾倒，繼而出項(xiàng)意識(shí)不清，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，被家人送入大同五醫(yī)院行頭顱CT示：“右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室”，給予甘露醇對(duì)癥治療后于晨時(shí)轉(zhuǎn)入我院治療，收住我科，由急診科護(hù)士用平車(chē)推患者入病房，妥善安置床位，立即通知主管大夫。第十一頁(yè)，共39頁(yè)。查體：T38.6P80次/分R20次/分BP150/90mmHg神志處于中度昏迷，刺激不睜眼，不語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔等大等圓均為3.5mm對(duì)光反射消失，呼吸節(jié)律不規(guī)則，深度較淺。刺痛四肢可稍有屈曲，不能定位。在我院行頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)不規(guī)則高密度影，中線向左移位，右側(cè)側(cè)腦室明顯受壓，出血量多大100毫升。第十二頁(yè)，共39頁(yè)。術(shù)程患者系腦出血、腦內(nèi)血腫（右側(cè)基底區(qū)），高血壓病，于今晨06:30在全麻下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)，全麻給妥后患者取平臥位，常規(guī)碘伏消毒頭部，取右顳頂部直切口切開(kāi)頭皮，皮下組織，顳肌，用牽開(kāi)器牽開(kāi)傷口，暴露顱骨，止血徹底后顱骨鉆孔一枚形成約4*5厘米大小骨瓣，翻開(kāi)骨瓣，見(jiàn)硬膜張力偏高，十字剪開(kāi)硬膜，上顯微鏡，皮層造瘺進(jìn)入血腫腔，見(jiàn)血腫為黑色凝塊，清除血腫約100毫升左右，腦壓下降，腦搏動(dòng)恢復(fù)懸吊硬膜，用人工硬腦膜修補(bǔ)硬腦膜，骨瓣復(fù)位用鈦橋固定。顱骨外放置引流管一枚后，逐層縫合傷口固定引流管手術(shù)順利，出血不多，未輸血，帶氣管插管返回病房。第十三頁(yè)，共39頁(yè)。2011-07-0810:15R22P78T38.5BP132/92雙側(cè)瞳孔均為2.5毫米對(duì)光反射消失術(shù)畢返回病房，觀患者麻醉未醒，帶皮下引流管一枚，引流液為暗紅色血性液，量少，測(cè)量出口距標(biāo)識(shí)處１０厘米；帶氣管插管，測(cè)量門(mén)齒距出口末端標(biāo)識(shí)正確未移位；帶尿管一根，尿液淡黃清亮；帶靜脈通路兩條，均為林格液，觀察點(diǎn)滴通暢。Ｂraden皮膚綜合評(píng)分為11分。10:17立即給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；吸氧2升/分；心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)。第十四頁(yè)，共39頁(yè)。10:20觀察患者雙足背向上屈曲，報(bào)告醫(yī)生張素勤。10:23:注射用苯巴比妥鈉10:30囑醫(yī)囑給予留置胃管，抽吸有咖啡色胃液，給予持續(xù)胃腸減壓。10:40:給予溫水擦浴全身，大動(dòng)脈體表處置冰囊。10:45:經(jīng)氣管插管處吸痰，黃色Ⅱ度，量約5毫升。13:00:T38.8給予溫水擦浴全身，大動(dòng)脈體表處置冰囊。第十五頁(yè)，共39頁(yè)。21:38:遵醫(yī)囑復(fù)方氨林巴比妥注射液2011-07-0905:00:觀察瞳孔左：右=3.5：2.5對(duì)光反射消失報(bào)告值班大夫馬彤。遵醫(yī)囑急查頭顱CT。第十六頁(yè)，共39頁(yè)。術(shù)后第一天2011-07-0907:35患者術(shù)后第一天，觀察頭部傷口敷料清潔、干燥、無(wú)滲出；皮下引流管通暢，引流液為血性，量約50毫升；仍帶氣管插管，給予氣管插管內(nèi)吸痰，黃色，Ⅱ度；胃管通暢，胃液為咖啡色，量少，尿管通暢，尿液淡黃清亮；體溫高，在38-38.8℃之間，給予間斷酒精溫水擦浴，大動(dòng)脈體表處置冰囊；夜間觀察患者未抽搐，按時(shí)肌注魯米那；按時(shí)翻身，拍背。第十七頁(yè)，共39頁(yè)。11:10:遵醫(yī)囑請(qǐng)五官科大夫會(huì)診。11:50:五官科大夫給予拔除氣管插管，并給予口咽部充分吸痰后在無(wú)菌操作下行氣管切開(kāi)術(shù)。給予面罩吸氧，氣管切開(kāi)處吸痰黃色Ⅱ度量約5毫升。觀察氣管切開(kāi)處有少量滲血，切開(kāi)周?chē)鸁o(wú)皮下氣腫。第十八頁(yè)，共39頁(yè)。術(shù)后第二天2011-07-1007:45:患者術(shù)后第二天，神志仍處于淺昏迷狀，觀察術(shù)區(qū)傷口敷料干燥、無(wú)滲出，皮下引流管通暢，引流液為淡血性，累計(jì)量約80毫升；氣管切開(kāi)處無(wú)皮下氣腫，痰量多，黃色Ⅱ度；抽吸胃管為正常胃液；體溫波動(dòng)在38-38.6攝氏度，給予大動(dòng)脈體表處持續(xù)置冰囊；血壓波動(dòng)在144-150/75-92毫米汞柱之間；按時(shí)肌注魯米那未見(jiàn)抽搐；按時(shí)翻身、拍背；尿管通暢，尿液淡黃、清亮。第十九頁(yè)，共39頁(yè)。07-1013:10:張素勤醫(yī)生在無(wú)菌操作下給予拔除頭部皮下引流管，棄掉引流液

15:00:體溫高報(bào)告值班大夫王俊平遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥注射液4ml20:30:呼吸快，費(fèi)力、喘，遵醫(yī)囑氨溴索注射液30毫克（沐舒坦）靜脈輸入07-1100:15:患者呼吸快，喘，聽(tīng)診雙肺滿布痰鳴音。01:20:遵醫(yī)囑請(qǐng)呼吸科大夫會(huì)診注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80毫克+生理鹽水100輸入05:20:觀察患者呼吸快，喘，且費(fèi)勁。報(bào)告張素勤大夫。第二十頁(yè)，共39頁(yè)。術(shù)后第三天07-1107:30:00患者術(shù)后第三天，神志處于淺昏迷狀，觀察術(shù)區(qū)傷口敷料干燥、無(wú)滲出，氣管切開(kāi)處痰多，黃色，Ⅱ度；抽吸胃管為正常胃液；患者夜間呼吸快，喘，費(fèi)力，請(qǐng)呼吸科會(huì)診后，加用氨茶堿和甲強(qiáng)龍液靜脈輸入，效果不明顯，體溫波動(dòng)在攝氏度之間，給予間斷酒精溫水擦浴，大動(dòng)脈體表處置冰囊；血壓波動(dòng)在143-186/87-96毫米汞柱之間；按時(shí)肌注魯米那，未見(jiàn)抽搐；按時(shí)翻身、拍背；尿管通暢，尿液淡黃、清亮。第二十一頁(yè)，共39頁(yè)。7-11、11:05:詢問(wèn)三史后，遵醫(yī)囑給予頭孢他啶皮試。皮試結(jié)果為陽(yáng)性。報(bào)告大夫后遵醫(yī)囑給予更換阿奇霉素和左氧氟沙星抗肺部感染12:15:復(fù)查頭顱CT示：腦水腫，顱內(nèi)高壓遵醫(yī)囑人血白蛋白注射液Q12h輸入跟呋塞米注射液20毫克入壺加強(qiáng)脫水降低顱壓。第二十二頁(yè)，共39頁(yè)。13:30:遵醫(yī)囑請(qǐng)ICU會(huì)診。ICU主任王獻(xiàn)給予行右頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)。21:00:觀察呼吸快，呼氣延長(zhǎng)。遵醫(yī)囑急查血?dú)夥治觥?2:00:患者呼吸快，喘，且費(fèi)勁。第二十三頁(yè)，共39頁(yè)。-07-1208:00:給予氣管氣切處吸痰，粉色泡沫痰量約5毫升，報(bào)告醫(yī)生。呋塞米注射液20毫克遵醫(yī)囑入壺。08:08:給予25%的酒精濕化吸氧。第二十四頁(yè)，共39頁(yè)。07-1307:27:患者神志處于淺昏迷，氣管切開(kāi)處痰量多，黃色，Ⅱ度，帶血性；抽吸胃管為正常胃液；右頸內(nèi)靜脈穿刺通路通暢，抽吸回血好；按時(shí)脈沖式?jīng)_洗，體溫波動(dòng)在38-38.8攝氏度之間；給予間斷酒精溫水擦浴，大動(dòng)脈體表處置冰囊，效果差，按時(shí)肌注魯米那，未見(jiàn)抽搐；尿管通暢，尿液清亮，按時(shí)翻身、拍背。第二十五頁(yè)，共39頁(yè)。07-1415:00:BP183/100硝苯地平片10毫克19:40:遵醫(yī)囑靜脈泵入硝普鈉液，調(diào)節(jié)為16.6微克/分泵入。20;00BP157/9421:00:BP171/94調(diào)節(jié)硝普鈉液以33.3微克/分泵入第二十六頁(yè)，共39頁(yè)。21:40:觀察患者呼吸費(fèi)力，喘，口唇紫紺，立即報(bào)告馬彤大夫。21:42:遵醫(yī)囑立即給予簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，調(diào)節(jié)氧流量為6升/分。其間氣管切開(kāi)處吸痰，黃色Ⅲ度，帶血，有痰栓，給予多次吸引，并給與氣道濕化，清除痰栓。21:55觀察患者口唇恢復(fù)紅潤(rùn)，給予面罩吸氧。觀察氧飽和度在92%-95%之間22:00:給予氣管滴液3毫升后，吸痰，黃色Ⅱ度，量約5毫升。遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)硝普鈉液以41.1微克/分泵入。22:40:遵醫(yī)囑復(fù)查頭顱CT，有大夫陪同離開(kāi)病房.23:00:調(diào)節(jié)硝普鈉液以25微克/分泵入。第二十七頁(yè)，共39頁(yè)。07-1510:55:遵醫(yī)囑測(cè)血糖為8.2毫摩爾/升。11:00:BP154/101調(diào)節(jié)硝普鈉液以50微克/分泵入。

19:00:測(cè)血糖8.5mmol/L.。第二十八頁(yè)，共39頁(yè)。07-1615:20:給予肛用開(kāi)塞露兩支15:25給予順時(shí)針按摩腹部約五分鐘15:50:排黃褐色稀水樣便一次，給予溫水清洗肛周皮膚。第二十九頁(yè)，共39頁(yè)。今日請(qǐng)北京專家劉佰運(yùn)主任會(huì)診后建議1，患者右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血量多，丘腦、基底節(jié)區(qū)破壞明顯，該區(qū)血管脆弱，血供差，損傷后恢復(fù)慢，2，患者目前無(wú)特殊治療，注意保持水電解質(zhì)平衡，熱量供應(yīng)充足，注意加強(qiáng)肺部護(hù)理，患者年齡大，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，預(yù)防器官功能障礙，給予補(bǔ)充濃鈉，改善神經(jīng)功能治療。第三十頁(yè)，共39頁(yè)。07-1807:40:氣管切開(kāi)處痰量中等，黃色Ⅱ度易吸出；抽吸胃管為正常胃液；右頸內(nèi)靜脈穿刺通路通暢，抽吸回血好，按時(shí)給予脈沖式?jīng)_洗；硝普鈉液以66.6微克/分持續(xù)泵入，血壓波動(dòng)在138-194/84-107毫米汞柱之間；按時(shí)翻身、拍背。第三十一頁(yè)，共39頁(yè)。繼發(fā)復(fù)發(fā)出血的危險(xiǎn)降低顱內(nèi)壓和避免顱內(nèi)壓增高：床頭抬高30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；持續(xù)低流量吸氧，改善腦供氧，減輕腦水腫；控制液體勻速輸入，認(rèn)真記錄24H出入量；給與定時(shí)翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通常

密切觀察減壓窗張力；

密切觀察生命體征意識(shí)瞳孔變化：第三十二頁(yè)，共39頁(yè)。2.清理呼氣道無(wú)效

此病人為氣管切開(kāi)的病人，密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度，及人工氣道的管理。保持人工氣道的濕化，及時(shí)給與有效的吸痰，保證氣管套管松緊適宜，保證氣囊的正常壓力對(duì)于人工氣道給予以下相應(yīng)的護(hù)理措施

人工氣道濕化：保持呼吸道溫濕化是人工氣道的管理目標(biāo)之一，有效的管理人工氣道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染。預(yù)防感染

人工氣道的建立使氣管直接向外界開(kāi)放，失去了正常情況下呼吸道對(duì)病原體過(guò)慮和非特異性免疫保護(hù)作用，可造成細(xì)菌沿氣管－支氣管樹(shù)逆行，氣囊上滯留物下流，加之吸痰等氣道管理污染，引起下呼吸道感染，因此嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程，降低醫(yī)源性氣道感染的機(jī)會(huì)第三十三頁(yè)，共39頁(yè)。3.有感染的危險(xiǎn)

措施

1）顱內(nèi)感染；密切觀察引流管是否通暢，注意引流管不可扭曲、折疊和壓迫，低置引流，如有不暢應(yīng)尋找原因通知醫(yī)生；若引流管通暢，可發(fā)現(xiàn)管內(nèi)的血液液面上下波動(dòng)，還可見(jiàn)腦脊液從管內(nèi)流入引流袋內(nèi)，如液面還無(wú)波動(dòng)，通知醫(yī)生；在做檢查或翻身時(shí)應(yīng)注意固定好引流管，搬動(dòng)患者時(shí)先夾住引流管，以保安全；患者如躁動(dòng)不安，應(yīng)特別注意防止患者拔出引流管防止意外，可用約束帶加以固定；引流管一旦脫出，切忌將管插回，用無(wú)菌敷料覆蓋傷口，并及時(shí)通知醫(yī)生；注意觀察引流液的色、量、性質(zhì)、顏色及引流的速度，引流管內(nèi)的引流液如有暗紅變?yōu)轷r紅或混濁，提示可能有復(fù)發(fā)出血，立即通知醫(yī)生；患者枕下墊無(wú)菌小巾，如有污物隨時(shí)更換，防止污染傷口；注意傷口清潔干燥，如有滲出及時(shí)通知醫(yī)生，注意觀察頸部情況，如有頸強(qiáng)直，為腦膜刺激征陽(yáng)性，提示有顱內(nèi)感染，及時(shí)通知醫(yī)生；監(jiān)測(cè)體溫，如有異常通知醫(yī)生，給與相應(yīng)處理

2）肺部感染：

3）泌尿系感染患者有留置導(dǎo)尿，有泌尿系感染的危險(xiǎn)，做好會(huì)陰及留置導(dǎo)尿的護(hù)理。

第三十四頁(yè)，共39頁(yè)。4.體溫高

此病人出現(xiàn)高熱時(shí)，分析原因1。每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，如體溫持續(xù)不退或下降后又上升，考慮傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系等并發(fā)癥及顱內(nèi)出血。2。如體溫急劇上升，升高的幅度大而持久，患者可在發(fā)作數(shù)小時(shí)后體溫升到39－40C，持續(xù)不退，一般不伴有白細(xì)胞增高，感染的證據(jù)，即考慮為中樞性高熱。中樞性高熱是指，下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞損害時(shí)，造成患者的體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，既產(chǎn)熱和散熱中樞相互抑制的關(guān)系異常，而導(dǎo)致患者異常發(fā)熱。

體溫超過(guò)38.5C應(yīng)給與相應(yīng)的物理降溫（冰袋，