社區(qū)獲得性肺炎的診治

關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診治第1頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容提要

第一步診斷與排除診斷第二步推斷可能的病原菌第三步病情嚴(yán)重程度的評價第四步初始經(jīng)驗治療第五步初始經(jīng)驗治療的評價和處理第2頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)獲得性肺炎不是醫(yī)院獲得性肺炎，不是AECOPD，急性氣管炎，咽炎，感冒，重癥流感、、、、、、、、、、第3頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)獲得性感染的診斷思路與治療原則

一開始就正確從正確到準(zhǔn)確、適度第4頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2013年指南第5頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月CAP致病原構(gòu)成第7頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月CURB65index［Thorax2001；56：296－301］Age>=65RR>=30舒張壓<=90/60BUN>7意識障礙0個，死亡率~1％1~2個，8％；3~4個，30％第13頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其他*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)CAP致病原構(gòu)成Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.第15頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月培養(yǎng)大量的數(shù)據(jù)表明社區(qū)獲得性肺炎，尤其是門診患者，全球菌群組成類似。培養(yǎng)及抗原監(jiān)測復(fù)雜，主張經(jīng)驗性治療第16頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月典型肺炎非典型肺炎第17頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

“經(jīng)典”非典型肺炎診斷線索癥狀體癥1.年齡<60y2.基礎(chǔ)疾?。ㄒ唬?.社區(qū)或家庭中發(fā)病4.劇咳5.相對緩脈6.胸部體癥很少試驗檢查7.血wbc很少8.X線，毛玻璃狀陰影或病灶迅速改變癥狀體癥癥狀體癥＋試驗檢查9.涂片革蘭染色細(xì)菌（一）

非典型肺炎

細(xì)菌性肺炎≥3點≤2點≥5點≤4點日本CAP處理指南第20頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗關(guān)于猜細(xì)菌：年紀(jì)越大，支原體、衣原體感染的可能性越小，雖然在用呼吸喹諾酮，更多是兼顧軍團(tuán)菌等，莫西沙星還可以兼顧厭氧菌。第33頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗?zāi)挲g增長，人自身細(xì)菌由門診菌群向住院菌群變遷，抗生素覆蓋史加速這個進(jìn)程，由G+菌、非典型、病毒，逐漸變?yōu)镚-，尤其是其中腸桿菌科（大腸、肺克、奇異），呼吸科、干部科、ICU變?yōu)榉前l(fā)酵菌（銅綠、鮑曼、嗜麥芽）。再有合并真菌感染，G+出現(xiàn)越來越少，如果出現(xiàn)基本是耐藥。第34頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗結(jié)構(gòu)性肺病的患者（支擴，多年COPD，肺囊腫。。。。）基本定植數(shù)種細(xì)菌，不同的細(xì)菌有時表現(xiàn)為優(yōu)勢菌。其中銅綠假單胞菌是定植比例最高的。第35頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗?zāi)贻p人的肺炎很少出現(xiàn)呼吸困難，即使很重。除了抗生素外，肺炎治療最重要的就是痰液引流。第36頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗如果起始就并發(fā)膿毒性休克，主要還要看看其他感染源，尤其是血?？赡苁侵虏×軓姷慕瘘S色葡萄球菌、大腸埃希菌。肺炎克雷伯菌。指南是針對肺部的，如果源頭感染不在肺部，比如菌血癥，可能需要更強的抗生素。第37頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗?zāi)退幘膳?，都是越耐藥的?xì)菌常常致病力不是很強，致病力最強的一般是常見的。比如：鮑曼不動桿菌，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，致病力很弱。很多耐藥菌也可以說成是“富貴菌”，沒有如此多的抗生素覆蓋史一般不會有，就像糖尿病“富貴病”。第38頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月如果并發(fā)了膿毒性休克心血管支持不適當(dāng)?shù)膫€體不能從抗微生物治療中受益治療改善血液動力學(xué)和氧合非常關(guān)鍵SepticShock和難治性低氧血癥是最重要的死亡機制第39頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月如何評價重癥感染1身份特殊，VIP，（常常大炮打蚊子，殺第一百，自損三千），“身份獲得性耐藥菌”。2、癥狀重、喘，一般都會發(fā)現(xiàn)，常常干擾抗生素療效評價。3、人比較緊張，被重視。4、人比較衰，一般情況差，抗生素療效如何評價。5、器官損傷重，器官丟失快。。。。。。。。第40頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病人三特點急性（多急）可逆性（越是急性，越是可逆）進(jìn)展性（器官丟失的速度如何，預(yù)見，多米諾骨牌）第41頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月抗感染效果不佳分析1、AECOPD、哮喘，總是喘息，未必都是感染的問題，也許需要調(diào)整激素、茶堿、β激動劑。2、感染源有多處，一般情況總是不見好，比如還有胸腔感染，腹腔感染，血流感染，3、慢性消耗性疾病，腫瘤終末期，怎么治，心情、精神不見好。。。。。4、抗生素沒有選對，療程，劑量、、、、5、出現(xiàn)了新的感染，感冒，喘息發(fā)作，甚至是二重感染。6、器官功能支持不夠，比如呼吸機。7、只關(guān)注肺部，沒關(guān)注心臟，營養(yǎng)，胃腸道。。。。。。。。。第42頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第43頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月表1：膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

確診或疑診的感染合并下列情況：一般指標(biāo)

發(fā)熱(>38.3°C)

低體溫（核心溫度<36°C）

心率>90/min-1或多于兩個標(biāo)準(zhǔn)差以上的正常年齡值

呼吸急促

神志改變

顯著的水腫或液體正平衡（>20mL/kg超過24h）

高血糖癥（血糖>140mg/dL或7.7mmol/L）且無糖尿病史第44頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月炎癥指標(biāo)

白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計數(shù)>12,000μL-1）

白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)<4000μL-1）白細(xì)胞計數(shù)大于10％幼稚細(xì)胞

血漿C-反應(yīng)蛋白超過>正常的值兩個標(biāo)準(zhǔn)差

血漿降鈣素原>正常值兩個以上的標(biāo)準(zhǔn)差第45頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)指標(biāo)

低血壓（成人收縮壓<90mmHg，MAP<70mmHg，或收縮壓下降>40mmHg或低于同齡正常水平兩個標(biāo)準(zhǔn)差器官功能障礙指標(biāo)

動脈低氧血癥（Pao2/Fio2<300）

急性少尿（盡管給予足夠的液體復(fù)蘇，仍然尿量<0.5mL/kg/hr，至少2個小時）

肌酐升高>0.5mg/dL或44.2μmol/L

凝血功能異常（INR>1.5或APTT>60S）

腸梗阻（腸鳴音缺乏）

血小板減少（血小板計數(shù)<100,000μL–1）

高膽紅素血癥（血清總膽紅素>4mg/dL或70μmol/L）第46頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月組織灌