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大學(xué)學(xué)生異地實(shí)習(xí)申請(qǐng)表

學(xué)姓名性別班級(jí)生專業(yè)學(xué)制學(xué)號(hào)情況家庭地址聯(lián)系電話單位名稱實(shí)地址郵編習(xí)單聯(lián)系人電話位意實(shí)習(xí)單位意見(jiàn)見(jiàn)（請(qǐng)注明醫(yī)院等級(jí)）單位簽章：年月日家長(zhǎng)意見(jiàn)簽字：年月日1.按照學(xué)校規(guī)定辦理異地實(shí)習(xí)相關(guān)程序（只能申請(qǐng)一次）。2.遵守國(guó)家法律法規(guī)和實(shí)習(xí)單位的各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守社會(huì)公德，遵守職業(yè)醫(yī)生道德要求，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同事。

3.嚴(yán)格要求自己，嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定完成實(shí)習(xí)科目的輪轉(zhuǎn)。學(xué)生4.主動(dòng)與學(xué)校保持聯(lián)系，匯報(bào)實(shí)習(xí)情況，適時(shí)了解學(xué)校相關(guān)政策。承諾對(duì)因?qū)嵙?xí)生自身原因造成與學(xué)校聯(lián)系中斷而引起的責(zé)任，由實(shí)習(xí)及生自負(fù)。相關(guān)5.實(shí)習(xí)結(jié)束后，必須按照學(xué)校要求提供實(shí)習(xí)報(bào)告及相關(guān)資料，無(wú)要求相關(guān)實(shí)習(xí)資料而致無(wú)實(shí)習(xí)成績(jī)的，責(zé)任由學(xué)生身負(fù)。提供虛假材料和成績(jī)者，實(shí)習(xí)無(wú)效，補(bǔ)實(shí)習(xí)后方可畢業(yè)。6.外出實(shí)習(xí)期間，發(fā)生的一切安全事故（包括醫(yī)療事故）責(zé)任由實(shí)習(xí)生自負(fù)，實(shí)習(xí)單位承擔(dān)管理責(zé)任。實(shí)習(xí)單位不愿承擔(dān)管理責(zé)任的，則不能在該單位實(shí)習(xí)。（此項(xiàng)需在聯(lián)系時(shí)確定）7.實(shí)習(xí)期間未經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)，擅自再次更換實(shí)習(xí)點(diǎn)的，實(shí)習(xí)無(wú)效。學(xué)生簽名：年月日二級(jí)學(xué)院、系、部意見(jiàn)

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