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文檔簡介

上海工程技術大學畢業(yè)設計(論文)基于SPSS統(tǒng)計的中國民航安全管理研究摘要近年來,我國航空技術雖然有了迅速的發(fā)展,航空器比以前飛得更快、更高,也更遠了,但大量的航空活動實踐卻表明,航空運輸?shù)陌踩允茉S多因素的影響,如人、飛機本身和環(huán)境因素。因此加強對航空運營中的安全問題分析仍然是不可忽視的。本文研究的主要內容有:(1)歸納統(tǒng)計了中國民航歷年飛行安全事件;(2)調研了中國民航安全管理的相關知識,清楚如何保障民航安全;(3)利用SPSS軟件對獲得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,獲得相關圖表;(4)對中國民航安全管理提出建設性的建議。用理論結合實踐的方法,分析了當前民航安全中存在的問題,在此基礎上,進一步探討影響飛行安全的一些因素,最后針對這些因素提出一些預防的措施,并以期這些措施在一定程度上能降低民航安全問題的發(fā)生。本文對根據(jù)SPSS統(tǒng)計的民航安全管理問題進行了研究,研究結果表明:(1)惡劣的氣象因素、飛行員駕駛失誤、維修人員失誤、發(fā)動機故障、飛機疲勞及重要零件損壞是影響安全的主要原因;(2)完善飛行員培訓內容;建立積極的安全文化;完善機場的軟硬件配套,這些方法可以提高民航安全管理水平。關鍵詞:民航安全管理;航空安全;安全監(jiān)管,SPSS統(tǒng)計Studyonthe

Chinese

civilaviationsafetymanagement

basedonSPSSstatisticsABSTRACTInrecentyears,althoughaviationtechnologyhasrapidlydevelopedinourcountry,theaircraftflyfasterandhigherthanbefore,alsofurther,butalotofaviationactivitiespracticeshowsthatthesafetyofairtransportisaffectedbymanyfactors,suchaspeople,aircraftitselfandenvironmentalfactors.Thereforestrengthentheanalyzingaboutthesafetyofaviationoperationsarestillcannotbeignored.Thispaperstudiesthemaincontentsare:(1)theinductivestatisticstheChinacivilaviationflightsafetyeventscalendaryear;(2)theresearchofChina'scivilaviationsafetymanagementknowledge,knowhowtoensurethesafetyofcivilaviation;(3)byusingSPSSsoftwareforstatisticalanalysisofdataobtainedaccesstorelevantcharts;(4)putforwardconstructiveSuggestionstoChina'scivilaviationsafetymanagement.Bycombiningtheoryandpracticemethod,thepaperanalyzestheproblemsexistinginthecurrentcivilaviationsafety,basedonthis,furtherdiscussessomefactorsaffectingtheflightsafety,finallyputsforwardsomepreventivemeasuresaccordingtothesefactors,andinordertosomeextent,thesemeasurescanreducethecivilaviationsafetyproblems.Inthispaper,basedonSPSSstatisticsofcivilaviationsafetymanagementproblemsarestudied,theresultsshowedthat:(1)thebadmeteorologicalfactors,andpilotmistakes,maintenancepersonnel,anengine,aircraftfatiguedamageisthemainfactoraffectingthesafetyandtheimportantparts;(2)perfectthepilottrainingcontent;Establishingapositivesafetyculture;Perfectairportformacompletesetofhardwareandsoftware,thesemethodscanimprovethelevelofcivilaviationsafetymanagement.Keywords:civilaviationsafetymanagement;Aviationsafety;Safetyregulation,SPSSstatistics

基于SPSS統(tǒng)計的中國民航安全管理研究吳佳彬0814101320緒論近年來,由于中國民用航空局的統(tǒng)一管理以及規(guī)劃,因此各家民航企業(yè)也在不斷的調整自身發(fā)展的戰(zhàn)略,服務質量得以提升,同時也有效的對運行成本實現(xiàn)了控制,航空運輸價格也逐漸降低,使得更多的個人或者是企業(yè)愿意選擇這種交通方式,特別是在遠距離運輸、旅游等方面,有較為明顯的體現(xiàn)。另外,國內的民航運輸企業(yè)在國際當中的地位也在不斷提升,從2014年全球的航空公司的排名狀況來看,進入到前十的航空公司中,就有兩家中國的企業(yè),并且在當年的機場排行中,前十當中也有兩家是中國企業(yè)。在國內民航事業(yè)快速發(fā)展的同時,運輸安全問題也成為了人們關注的熱點問題。民用航空作為國民經濟和社會發(fā)展的重要行業(yè),是一個高技術、高投入、高風險的行業(yè)。民航安全不僅關系到旅客的生命和財產安危,而且將產生廣泛的經濟和政治影響,直接影響到整個國家的國計民生。因此,安全是民航永恒的主題,航空安全管理的能力和水平是影響和制約航空發(fā)展的基本要素。作為航空運輸來說,安全這一問題是最為重要的,同時也是民航運輸不變的主題,從出現(xiàn)那一天開始,各大航空企業(yè)就在為飛行安全問題的解決而努力。在航空技術快速發(fā)展的同時,運輸安全問題也得到了妥善的解決。從上世紀五十年代開始到七十年代,就商用機群來說,事故率下降較為明顯,人們也發(fā)現(xiàn)目前航空飛機的失事率已經低于火車這一公認為安全系數(shù)最高的交通工具。然而值得關注的是,從1976年開始,世界上商用機隊的事故率保持在了每百萬次,必然有三次離港的表現(xiàn)。[1]因為這一行業(yè)的迅速發(fā)展,雖然事故率保持不變,但是也表示其絕對次數(shù)是在持續(xù)增加的。從裝備以及技術方面來說,航空運輸是極為復雜的,同時運行條件也較為多變,從嚴格程度來說,位居所有運輸行業(yè)首位,要想實現(xiàn)安全水平的不斷提升,如果僅僅以裝備技術方面的進步是遠遠不夠的。結合研究來看,航空安全目前的主要矛盾一經不再是技術因素,而影響更大的當屬人為因素,目前已經成為了現(xiàn)代航空安全水平進一步提升的關鍵因素。對比發(fā)達國家來說,國內的民航安全水平其差距仍然比較大,不僅是設施或者是技術方面少有落后,同時也沒有完善的規(guī)章制度,強烈的規(guī)范化意識并不存在,另外在管理方面較為粗放,這部分問題都是亟待解決的,就當代民用航空管理來說,安全運行管理是其中極為關鍵的一個部分。為了對國內在民航安全存在的隱患和事故有所發(fā)現(xiàn),真正做到預先控制安全關口,有必要結合國內外的諸多事故等來開展分析,了解安全狀況,并對其進行評估,對薄弱環(huán)節(jié)有所了解,并客觀的對這部分環(huán)節(jié)進行分析,提出問題解決的相關方法,進而實現(xiàn)從根本上的隱患治理,以及運行質量的提升。保障航空安全是民航賴以生存和發(fā)展的基礎,也是民航政府管理部門的重要職能。隨著航空科學技術的日新月異和安全管理理念、方式、方法的不斷進步,我國的航空安全管理水平有了很大的提高,安全狀況有了巨大的改善。[2]民航安全對于民航事業(yè)的快速發(fā)展存在直接影響,有效的對其安全運行進行管理,并真正實現(xiàn)前移安全關口的目標,這已經成為了民航界高度認同的,提升民航安全的一些措施。通過管理,可以讓安全運行進程中所有的環(huán)節(jié)密切關聯(lián)在一起,有利于運行安全水平的切實提升:首先,對于國內民航的安全放在第一位,以預防為主的方針有貫徹作用。通過對相關災害問題的探究,深入對預防為主的方針進行落實,不斷實現(xiàn)安全管理方面的提升,以及防災水平的提高,推動構建民航安全體系以及民航的健康發(fā)展。其次,在民航快速發(fā)展的同時,也對安全方面提出了更高的要求,有利于對這部分要求的適應。航空災難的減少,事故率的持續(xù)降低,這些任務極為艱巨,也直接的呈現(xiàn)在了研究人員的眼前,而且刻不容緩。本論文通過采用多種分析方法對中國民航安全開展了深入并且細致的探究,對國內外民航發(fā)展的規(guī)律進行發(fā)覺,并且結合日后其發(fā)展的趨勢,對民航的發(fā)展目標予以提出,并更進一步的將相應的建議和對策給出。,

國外對于民航的安全研究比較細致廣泛,國際民航界對航空安全的研究以人的因素為主,加強“人/機/環(huán)”研究,80年代駕駛艙資源管理和可靠性管理。[3]《國內外民航SMS(SecurityManagementSystem)的建設進展》中介紹了如下敘述的國內外航空公司安全管理體系當前的研究狀況。SMS已經由許多國家構建起來,然而無論是其框架,還是其組成部分,各國的認識都不相同。LCAO于2007年修訂了《航空器運行》這一附件,明確表明,包括安全風險管理、促進等在內的四大部分共同組成了SMS。[4]在此之中,又包括要素十二個,安全政策以及目標當中包含的要素為5個,如SMS文件記錄等,而識別風險以及對風險開展的評估,是安全風險管理當中包含的兩大要素,變革管理等是被包括在安全保證當中的三大要素,安全溝通等兩大要素則被包括在了安全促進當中。國外的一些知名學者也對安全管理體系提出了不同的看法。Ciavarelli和Figlock認為,為了實現(xiàn)安全管理,除了必要的體制和管理方法,還需要健全的規(guī)章和法律,另外無論是職員還是領導,都必須要明確的對待安全問題,如科學的見解,對制度的嚴格執(zhí)行等相應的文化內涵。[5]結合系統(tǒng)觀點,HermnnHaken表示,在對系統(tǒng)安全不同要素之間聯(lián)系等探究活動中,需要結合系統(tǒng)工程的方式來進行,主要是為了對本質安全的系統(tǒng)進行構建,避免出現(xiàn)事故。國內在這一方面的研究上屬于初期階段。國內對SMS極為重視,并且也在行業(yè)的十一五規(guī)劃當中提出,希望結合實施SM,使得當前的事件管理模式轉變?yōu)槭聭B(tài)管理模式;為SMS在國內的施行予以推動,民航總局于2006年成立了相應的領導小組,組長為楊元元局長,組員則包括了相關的司局領導,并在北京召開了第一次領導小組全體會議,會上楊元元局長對我國民航建設、推進實施SMS做了重要提示,并將SMS領導小組分為總體協(xié)調推進組、航空公司組、機場組、空管組、機務維修組和航空保安組等6個組開展工作。當前中國民用航空局CAAC(CivilAvitionAdministrationofChina)運營風險分析原則開發(fā)了針對航空公司、機場和空管的三套安全評估系統(tǒng),目的是綜合評價安全狀況、發(fā)現(xiàn)安全隱患,經過幾年的應用已經取得了較好的效果。[6]馬國忠等建立了民航系統(tǒng)安全評估指標體系,采用模糊綜合評判方法計算民航系統(tǒng)的管理安全度以及由飛行、航空保障、維護與維修三個子系統(tǒng)的安全度組成的人—機—環(huán)境安全度,在此基礎上得出系統(tǒng)的綜合安全度;通過對評估數(shù)據(jù)的分析,找出其中被評以很差、差或一般的隸屬度較大的因素,分析問題所在,加以整改。本文研究內容主要分為六部分。第一部分為緒論,主要論述論文研究的意義與背景、研究現(xiàn)狀和研究內容與方法等;第二部分是中國民航安全管理概述,主要探討了民航安全管理的內涵、特點、基本職能與發(fā)展階段;第三部分是簡要的概述SPSS軟件;第四部分對我國民航安全管理存在的主要問題及原因進行了具體的分析;第五部分是基于SPSS的中國民航安全形勢統(tǒng)計分析;第六部分是結論1中國民航安全管理概述1.1民航安全管理的內涵及特點民用航空是高科技、高風險、高投入的服務性行業(yè),在當今社會中已成為國民經濟發(fā)展的重要驅動力。但是,從人類開始飛行的那一天開始,航空災難就伴隨著廣大人民,造成人員傷亡和財產損失,嚴重制約著航空業(yè)的發(fā)展。為了對安全管理有所了解,首先要知道安全包括的內涵。各人看待問題時,其有著不同的角度,人們對航空安全的理解有以下幾種:不出現(xiàn)事故,或者是較為嚴重的事故征候,這是作為旅客來說,最為普遍的一種看法;不存在危險,即導致或者可能導致傷害的那些因素;(3)航空組織員工對不安全行為和條件的態(tài)度;(4)員工避免差錯和遵守規(guī)章。國際民航組織(2009)對安全的定義是:安全是一種狀態(tài),即通過持續(xù)的危險識別和風險管理過程,將人員傷害或財產損失的風險降至并保持在可接受的水平或其以下。安全是系統(tǒng)的運行狀態(tài)沒有危險,對人類的生命、財產、環(huán)境可能產生的損害控制在人類能接受水平以下的狀態(tài)。安全是個相對的概念,沒有絕對的安全。[7]航空安全是指民用航空安全生產運行系統(tǒng)處于一種無危險狀態(tài),對人員傷害和財產損失控制在可接受水平或更低的狀態(tài)。[8]目前民航界采用事故、事故征候、航空事故征候萬時率等航空器運行安全事件作為衡量一個國家或地區(qū)民用航空安全的主要指標。民航安全管理,是以預警管理理論為指導,在管理層面通過綜合運用安全科學、人素科學、災害科學、復雜系統(tǒng)科學等學科領域的最新成果,對航空安全影響因素和航空事故的可控制誘因進行監(jiān)測、識別和預防控制的一種管理制度和手段,旨在防止和糾正航空事故和事故誘因的產生和發(fā)展,預防和減少航空運輸事故造成的有形和無形的危害,保持民航運輸處于健康有序的安全狀態(tài)。1.2民航安全管理的基本職能在民航安全管理當中,最為核心的部分就是確保生產效益以及安全運作之間的平衡,同時也是科學發(fā)展民航業(yè)的基本要求。我們需要認可的是,在一定的環(huán)境背景和時間之下,安全標準是會限制企業(yè)的生產效益,然而如果結合發(fā)展的角度來說,如果安全管理的措施是合理的、是科學的,那么對于安全運行水平的提升,必定有極大的幫助,同事對于該體系的運行效率,也有較為明顯的提升作用。因為當前民航的運行體系太過龐大,并且有眾多的環(huán)節(jié)以及部門分布其中,企業(yè)也有著不同的性質以及功能,也就要求我們在對待民航安全管理工作時,需要結合宏觀角度來進行,更需要對這一制度進行全面落實。因為歷史因素的存在,該行業(yè)的重點一般都為飛行隊伍,因此對飛行過程的安全更加關注,而要想對安全管理進行全面的改進,那么僅僅對飛行員或者是飛機的關注,是遠遠不夠的,而是需要將該系統(tǒng)當成一個整體,如機場、機務保障等都包含其中,安全管理的有效性,其包括的必然是整體的所有組成部分,讓所有的部分都能夠團結協(xié)作,對航空安全提供保障,只有整體行業(yè)實現(xiàn)了安全水平的提升,才可以保障民航運輸?shù)闹刃蛞约靶?,旗下的各大企業(yè)以及部門的生產效益才可以實現(xiàn)。1.2.1發(fā)揮行業(yè)政策的引領作用為了實現(xiàn)這一行業(yè)的安全和持續(xù)發(fā)展,宏觀的來對行業(yè)的運行進行調控,管理新增的航線、飛機以及航班,對該行業(yè)增長速度有較為合理的控制,監(jiān)管航空公司的飛機日用率,并對高原機場以及運行環(huán)境較為復雜的準入條件予以落實,這些都被包括在了民航安全管理的工作當中。此外還需要結合完善政策的構建、對安全運行監(jiān)管的加強等措施,來推動這一行業(yè)的協(xié)調和健康發(fā)展。1.2.2制定民航安全運行規(guī)章及標準對行業(yè)的安全運行標準進行指定,尤其是在危險品運輸?shù)认嚓P方面的制度建設需要不斷加強;嚴格落實上述標準,采取安全一票否決制度,通過對經濟、紀檢等相關手段的綜合運用,對其中出現(xiàn)的惡意違規(guī)行為予以嚴肅處理;安全責任落實等需要加強,嚴格對主體責任予以落實,并就落實工作進行檢查;同時還需要對從業(yè)人員的資質能力加強構建,加強對不同人員資質能力的排查以及考核,尤其是重要的環(huán)節(jié)以及崗位人員的評估工作,通過能力管理長效機制的構建,讓行業(yè)擁有更加嚴格的準入標準。1.2.3完善民航安全管理監(jiān)管方式的創(chuàng)新不論是安全監(jiān)督的理念,還是管理的思路,都需要創(chuàng)新,以安全信息驅動作為風險,開展相應的風險管理活動;對行業(yè)安全管理模式予以改善,對當前一體化運行面臨的形式以及相應的監(jiān)管模式進行研究,對機場安全方面的監(jiān)管方式進行完善。推動SMS等的構建,在相關單位中,要努力推進安全管理體系的構建,并對審核之后的改進工作加強監(jiān)督;推進系統(tǒng)的構建,監(jiān)管工具的創(chuàng)新,將FSOP系統(tǒng)應用在飛行標準監(jiān)察員隊伍中。[9]1.2.4進行安全基礎建設,提高安全保障能力加大重點領域投入力度,加大對安全監(jiān)察及事故調查設備設施的投入和安全監(jiān)察員培訓的力度,在技術的推廣、安全監(jiān)管能力的建設方面要不斷加強。安全保障考核機制需要不斷完善;通過相應組織機構的構建,來對適航規(guī)章體系予以完善;同時空防安全等方面的工作也需要不斷加強,進而實現(xiàn)系統(tǒng)應急處理能力的提升,對地面防范基礎予以加強。1.3我國民航安全管理的發(fā)展航空安全管理理論的歷史發(fā)展大體經歷了三個時代,機械時代、人為因素時代和組織管理時代。在機械時代,民航安全管理通過對設備的改進,從技術層面提高安全水平。事故學理論就是在此期間發(fā)展起來的。在人為因素時期,民航安全的管理當中,對于人為失誤這一因素更為關注,結合人機工程學原理的應用,將相應的人機界面設計出來,并將相應的科學管理手段引入其中,如機組決策等,危險分析和風險控制理論在此階段發(fā)展起來。而就組織管理時期來說,他們更為關注的是組織的管理以及建設是否有效,關注安全隱患,重視系統(tǒng)管理觀念,將系統(tǒng)的風險評估、發(fā)現(xiàn)、分析和控制作為各個部分相互配合、協(xié)調工作的重要內容,同時注重安全文化建設。系統(tǒng)安全理論就是這階段的成果。1.3.1探索管理階段在民用航空發(fā)展的早期,安全管理是建立在對事故的調查基礎上的事后管理模式,管理的重點是技術改進。早期的飛機的設計、制造水平很差,飛機的機械故障率很高,大多數(shù)的飛行事故是由于飛機故障引起的。當時的安全管理主要是以提高飛機可靠性為重點,圍繞著“飛飛整整”的原則(中國民用航空2009),即飛行—維修—飛行—再維修的環(huán)節(jié),屬于典型的事后管理模式。[10]這個時期的典型特征是:高度關注由于機械方面原因所引起的事故,從技術的角度去改進安全。隨著飛機發(fā)動機及其系統(tǒng)的改進和維修水平的提高,使得安全狀況有了很大的改善。在探索階段,我國民航的安全管理工作主要還是以一種“邊執(zhí)行邊改善”的方式在展,民航運輸也是在一種“整整停?!钡哪J较轮鸩桨l(fā)展,逐步在實踐中總結和積累安全管理經驗,進而頒布了《中國民用航空飛行條例》等規(guī)章制度。1.3.2經驗管理階段自上個世紀70年代中期,解決航空安全問題的主要手段逐漸從技術角度到人為因素的轉變。隨著科學技術的發(fā)展,飛機設計和制造、發(fā)動機和航空設備的可靠性不斷的提高,航空事故大幅度的下降,人們對安全事故發(fā)生的原因也有了大的飛躍,認為事故不僅僅是由于機器引起的,還跟人的因素有密切的聯(lián)系。通過對事故原因的研究,早期引起事故的主要技術因素已降低為20%,而人為原因導致的事故高達總量的80%以上。人們開始在航空領域引入人因工程觀念,從人為因素的角度去解決安全問題。這個時期主要圍繞“人—機”界面相匹配的問題,從飛機駕駛艙設備的設計考慮到操作者的便利性和舒適性,人的生理機能與人的工作負荷如何達到互相適配,到飛機系統(tǒng)的“容錯”和“防錯”設計理念的使用等,并引入了駕駛艙資源管理、機組決策和配合能力訓練和人為差錯管理等科學手段來降低人為原因導致的事故。對于人為因素的主要研究成果之一是SHEL模型。該理論模型廣泛應用于民航系統(tǒng),目的是保障飛行安全和提高工作效率。SHEL理論是Edwards教授1972年提出的,隨后經FrankHawkins先生于1975發(fā)展而成,圍繞著人為中心由四個界面組成的方塊模型。[11]該模型用簡化的拼圖來描述復雜系統(tǒng),突出了以人為中心,表述了人與人、人與硬件、人與軟件、人與環(huán)境的相互作用,以及相匹配的系統(tǒng)關系。其中,S代表軟件(Software),是指手冊、程序、教育和培訓;H代表硬件(Hardware),是指工具設備、飛機結構和駕駛艙設計等機械因素;E代表環(huán)境(Environment),是指人所處的內部和外部環(huán)境,包括工作場所的內部環(huán)境如溫度、光線、噪音等,外部自然環(huán)境如能見度、雨雪天氣等;L代表人(Liveware)—生命體,是SHEL模型的核心,系統(tǒng)中最關鍵、最靈活的因素。[12]如圖1.1所示。圖1.1SHEL模型這一模型根據(jù)傳統(tǒng)的“人—機—環(huán)境”系統(tǒng)發(fā)展而來。它強調人以及人與航空系統(tǒng)中其他組成部分之間的相互關系界面,界面間不匹配或配合得不好,就可能導致人為差錯的發(fā)生。在在這一階段中,此時的管理工作,是以之前積累的經驗作為基礎,主要為行政管理,特別是對經驗的推廣以及總結較為強調,從1992年到1994年,先后提出了相應的工作原則,如八項一反對,以及四不放過,也就表示在飛機飛行的進程中,有復飛需求的就要復飛,需要穿過云層的就要穿過云層,需要返航處理的就返航,需要備降的就必須要備降,需要繞飛的就必須要繞飛,需要提醒的就必須要提醒等,盲目或者是蠻干是不允許的;另外,在對飛行的事故進行處理時,必須要對原因進行查明,否則處理工作不得結束,無論是措施未采取,還是責任沒分清,或者是處理不嚴肅的,都不允許放過。因此也可以發(fā)現(xiàn),此時的管理工作相對較為片面,這一階段關注的僅僅是其飛行環(huán)節(jié),以及事故或差錯的處理階段,而并沒有從行業(yè)整體來關注航空安全管理,對事故或差錯的預防也沒有足夠的預案,同時這一階段的安全管理要求不夠量化,可操作性并不強,主要依靠經驗等主觀意識。1.3.3規(guī)章管理階段進入20世紀90年代后,人們開始探索從組織系統(tǒng)的角度來解決安全問題。隨著人為因素的深入研究和對事故原因的分析,人們發(fā)現(xiàn)人為因素只是導致事故發(fā)生的其中一個環(huán)節(jié),如果單單從人的角度去改進安全問題是不可能實現(xiàn)的。要降低安全事故,必須要使整個運行系統(tǒng)都處于安全狀態(tài),所以需要要從組織管理采取行動,構建有效的系統(tǒng)安全防護(姜春水2009),避免由于組織管理的失效導致事故的發(fā)生。因此,人們開始重視系統(tǒng)和組織的缺陷對事故造成的影響,提出了“系統(tǒng)安全”這一術語,開始強調組織管理對民航安全管理的重要作用。在組織管理時期最有代表性的理論是REASON模型。該模型是英國曼切斯特大學JamesReason教授在1990年提出的,把整個航空業(yè)看做是一個總和的生產系統(tǒng),由決策層、生產管理層、工作者、防護和安全防線等五個層面組成。[13]由于研究人員對系統(tǒng)的認識不足,任何一個層面都存在許多缺陷或不足,失效的形式分為現(xiàn)行失效和潛在失效兩種。有缺陷并不一定導致事故的發(fā)生,只有當缺陷貫穿了各個層面,突破層層防線時,事故才得以發(fā)生。防護和安全防線是否有效且有強的預測風險能力,是系統(tǒng)設計和實施的結果。REASON模型揭示了航空事故發(fā)生的根源:其根源在于管理層次上有漏洞,管理方面存在一定的漏洞,自然行為層、監(jiān)督層也避免不了漏洞的存在。而如果串聯(lián)起這部分的漏洞,再結合沒有防錯屏障的存在,自然就會出現(xiàn)一定的事故。如圖1.2所示。圖1.2REASON模型就事故而言,其存在偶然性,或者是必然性,而對于二者之間辯證關系地表示,則可以結合REASON模型來實現(xiàn),對系統(tǒng)安全思想有所體現(xiàn)。事故的出現(xiàn)存在偶然性,因為一些偶然因素的存在,觸發(fā)了事故,并且這部分因素的存在是時時刻刻的。[14]以系統(tǒng)本身不存在危險狀態(tài)作為基礎,這是系統(tǒng)安全的基本理念,而不能完全看是否發(fā)生事故。沒發(fā)生事故,不等于系統(tǒng)就安全,不能否認缺陷或漏洞存在的客觀性。也許長時間的安全記錄掩蓋著系統(tǒng)各層面漏洞的發(fā)生。1.4我國民航安全管理存在的主要問題及原因分析1.4.1我國民航安全管理存在的主要問題(1)一線崗位人為不安全事件時有發(fā)生民航安全管理這一過程,其實不僅僅是對人的服務,同時也是對人的依靠,在這一活動中,最為核心的部分當然是人的作用以及影響。但是就事實來看,在實際的運作當中,許多安全問題都是由于工作人員的操作失誤導致的,在這部人身上是看不到以人為本的精神的。就2012年的相關分析報告來說,因為人為方面的原因,導致的事故征候萬時率已經達到了0.053,對比2011年,增長了0.011,而不安全事故中,所占比例最大的當屬地面保障以及飛行機組兩大原因。從2010年開始,截止到2012年,機務導致的安全事故征候為9起,而因為機組原因導致的高達63起,地面保障導致的為31起,空中交通管制為3起。結合海恩法則來看:當出現(xiàn)了一起嚴重的交通事故之前,必然會存在許多的輕微事故,或者是未遂的事故以及事故隱患。一些數(shù)字甚至高達上千起。所以結合這一層面來看,在民航的運行保障進程中,事故征候僅為差錯等數(shù)量的百分之一或者是千分之一。因為一線員工故意破壞而導致了一些事故的發(fā)生,雖然其結果并不嚴重,但就性質來說,卻是極為惡劣的,并且責任人一般在幾個部門較為集中。比如說,A航空公司的機組,在明知當前的著陸情況并不符合標準的情況之下,而就近著陸。又比如,在巡航過程中,兩個機組的聊天時間長達十幾分鐘,使得該區(qū)域內的航班無線電都受到了或多或少的影響。再比如,因為對工作程序的違反,所以即使燃油少加了十幾噸,該機組還是擅自離場,此后又因為沒有足夠的燃油,導致不能前往目的地后下降,而是在其他的機場迫降。上述問題之所以會出現(xiàn),主要表現(xiàn)出了當前的管理工作,在人員管理方面,還有許多問題存在,尤其是一些公司,人為原因導致的不安全事件較為集中,更加表明了以人為本的精神并沒有在管理中被貫徹到位。(2)重效益、輕安全現(xiàn)象依然存在這一行業(yè)的安全以及效益是互相掛鉤的,互相影響和促進,結合整體的發(fā)展數(shù)據(jù)來了解,效益水平以及安全運作水平的狀態(tài)為平衡狀態(tài)。十五期間,國內民航的平均IH班客座率為百分之六十七點五,正班載運為百分之六十二點五,而2008年分別為74.5%和66.1%,2009年分別為76.3%和67.2%,2010年分別為80.2%和71.6%,2012年分別為82.2%和72.3%;結合全球這一行業(yè)的具體盈利來看,因為2008年金融危機的出現(xiàn),所以其盈利僅為負278億元之外,2009年為113億元,2010年為450億元,2012年為456億元左右。2012年這一行業(yè)的運輸總周轉量同比增長了六個百分點以上,貨郵運輸量則高出了兩個百分點,旅客運輸量則高出把個百分點。就行業(yè)的發(fā)展來看,以內對東北地區(qū)、中西部地區(qū)的老工業(yè)基地的民航事業(yè)的發(fā)展,并且還給予了一定航線的補貼之后,民航事業(yè)地區(qū)不平衡的狀況也得到了較為明顯的改善,使得一些喜人的局面得以出現(xiàn),比如說東部的航空業(yè)發(fā)展速度落后于中西部地區(qū)等。[15]此外,從運行安全方面來看,從2008年開始,截止到2012年,全行業(yè)已經達到了1889萬小時的累積飛行時數(shù),飛機架次達到876萬,每億客公里,死亡人數(shù)為0.003,百萬架次出現(xiàn)重大事故的頻率僅為0.11,百萬小時內出現(xiàn)重大事故的頻率為0.05。就2012年來說,該行業(yè)的飛行時數(shù)長達616萬小時,同比增長了十個百分點,而架次方面則為278萬架次,同比增長了9個百分點。事故并未出現(xiàn),而人為原因導致的事故癥候萬時率僅為0.006,同比下降了六十二個百分比。此外,對于當年發(fā)生的新疆暴力劫機案件,處理也較為成功,當年重大會議召開的保障任務也得以圓滿完成。雖然結合如上的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn),總體上的安全發(fā)展以及效益較為不錯,但是也需要關注,數(shù)據(jù)和實際的運作狀況不能等同,結合事實來看,在這一行業(yè)持續(xù)快速發(fā)展的同時,民航的企業(yè)以及相關部門,其發(fā)展的規(guī)模也在不斷擴大,一些企業(yè)出現(xiàn)了較為顯著的重視效益,忽視安全的現(xiàn)象,尤其是一些規(guī)模并不算大的航空企業(yè),為了讓自己的運行速度得以保障,實現(xiàn)流程的簡化、人員門檻降低等操作,導致了一些安全隱患或者是不安全事件的出現(xiàn)。而此前的人為不安全事件當中,其中的一部分就是因為企業(yè)發(fā)展速度不斷加快的同時,而人才隊伍的建設跟不上步伐,導致了人員素質落后,數(shù)量和運作需求不相符等問題的出現(xiàn),雖然一些較為嚴重的問題尚未出現(xiàn),但是這一安全隱患還是較為嚴重的。(3)安全規(guī)定與安全保護不相適應我國的民航科技水平相比國外航空運輸發(fā)達國家還存在較大差距,我國民航目前所使用的主要航空器、導航設備以及相應的保障設施,制造者多為國外的企業(yè),比如說航空器就是最為典型的代表,這部分產品主要來自于兩大公司,一個是空客,一個是波音。而出現(xiàn)這一現(xiàn)象的主要原因就是,因為國外產生了相應的設計理念,并結合生產線對其進行生產,所以無論是在使用,還是在日后的保養(yǎng)方面,都必須要依靠國外的技術。自主程度比較低之外,從設備配備方面來看,也稍顯不足,比如說鳥害的防治。僅2012年,因為鳥害導致的事故就高達三百多起,同比增長了百分之兩百多。主要原因在于,沒有防治鳥害的設備以及手段。[16]作為航空業(yè)來說,是高科技產業(yè),因此科技水平是高還是低,必然會極大的影響其安全運行,在此前的很長世間內,世界民航組織在實現(xiàn)安全運行水平提升方面,就希望通過改革技術來實現(xiàn),并且結合事實來看,這一措施的效果也是極為良好的。在這么多年的持續(xù)發(fā)展和進步中,就航空器等設備方面,技術已經較為成熟,過去因為人類對相關領域的認知水平并不高,因此想要通過改變設計,來實現(xiàn)安全裕度的提升,相對較為困難,然而因為技術的引進、推廣,使得國內的民航業(yè)還存在極大的提升空間。不僅是科技支撐方面,在落實安全管理以及風險管理方面,還有許多不足的存在。在民航的安全管理工作中,風險管理這一環(huán)節(jié)最為重要,一般是對運行環(huán)節(jié)當中安全風險等進行梳理,并完成監(jiān)控工作,進而實現(xiàn)事前預防的目標。但是在實際的落實過程中,很多一線部門以及領導不能夠足夠的對風險管理的作用有所認識,尤其是其中的服務以及保障部門,僅僅為形式主義,并沒有采取合理的評估手段,也無法詳細和完整的記錄基礎臺賬,由此也使得相關部門在風險管理方面,其狀態(tài)是空白的,在預防不安全事件時,基本不能夠起到一定的幫助作用。另外在監(jiān)督工作方面,結合安全規(guī)定,來履行職責的人員并不多,這一問題也是管理工作中較為常見的。在民航的一線工作環(huán)節(jié)當中,一般都需要一線的監(jiān)管人員來對檢查工作進行落實,但是因為一些人無法正確的人是一線工作中差錯的大小,此外也沒有對相關工作人員提出較高的業(yè)務要求,管理方面有所疏漏,不能夠嚴格的對相應的標準予以執(zhí)行。由此導致了不能夠對差錯有及時的發(fā)現(xiàn),并對其進行制止,或者說即使認識到了差錯,但是不能夠及時,或者是嚴厲的對相關人員進行處罰,使得這部分人員無法清楚的認識自身的錯誤,同時也不會害怕自身需要為錯誤而承擔相應的責任,為后期不安全事故的出現(xiàn)奠定了基礎。(4)行業(yè)內部管理與外部風險管理缺乏協(xié)調性雖然就當前的安全管理來看,還有許多問題的存在,然而就整體運行狀況來看,我國在對內管理方面,相對還是較為重視的,同時整個工作也是以行業(yè)內部作為重心的。然而,結合全局來看,尤其是近年來的典型案例來看,不安全事件的出現(xiàn),除了受到行業(yè)內部因素的影響之外,公眾導致的風險也在不斷增加,使得民航的安全管理人員也對其逐漸重視。在此前的幾年時間里,有很多對安全產生威脅的事件存在,特別是2012年的暴力劫持飛機事件、2013年的航站樓爆炸事件等。[17]此外,雖然作為旅客來說,其對民航安全產生威脅的主觀惡意并不存在,但是就其行為來說,還是對安全運行產生了較為嚴重的影響,比如說醉酒鬧事、機艙內打斗等。因為旅客的原因導致的問題,可以通過相應的措施來對問題進行解決,然而如果行為的不理智,最終會使得事件升級為不安全事件。結合具體的性質來說,可以進行兩大類的劃分:首先這部分不安全事件,是實現(xiàn)謀劃好的,最終導致了犯罪行為的出現(xiàn),另外就是因為服務事件導致的。在第二種事件當中,除了一部分是旅客原因形成之外,很多都是因為航班延遲,而沒有妥善的對旅客進行安置,進而導致的旅客事件。結合這部分案例可以發(fā)現(xiàn),無論是對內進行嚴格管理,還是控制對外的風險,相關民航管理部門都需要共同重視起來,而實際情況是目前還沒有形成內外協(xié)調發(fā)展的局面。1.4.2我國民航安全管理問題產生的原因分析(1)安全意識不強在民航運行的過程中,人為因素對安全管理影響最大,有的民航單位沒有認識到人為因素的重要性,所以,沒有對機組人員進行必要的培訓,這不利于提高乘務人員客艙管理的能力。隨著大量新技術在飛機上的廣泛應用,飛機自動化程度和可靠性大大提高,航空安全狀況也隨之大大地得到了改善,但這并不意味著民航空中事故的減少,也就是說應當從危機管理理論中吸取風險管理的精華,以針對人的人為因素管理,提升民航安全性,特別需要針對民航管理運輸中的主要分析行為者個體出錯的各種因素和原因,結合其環(huán)境、工作壓力、習慣、設備、培訓、過于自信、未按規(guī)章、對風險估計不足、對問題視而不見等行為進行實時、動態(tài)監(jiān)管和有益評估,并逐步提出針對性解決方案及對策;而同時,民航方面應積極做好對應的團體行為研究,即針對民航安全管理中的整體團隊因素進行相關管理強化,從而提升整體安全管理的質量提升。因為國內民航事業(yè)的快速發(fā)展,而就人才隊伍建設方面,當前已經不能滿足該行業(yè)的發(fā)展需求,此外相關的從業(yè)人員,也沒有豐富的行業(yè)知識,技能有所欠缺,綜合素質較差,上崗之前,沒有經過嚴格的考核,使得一些人雖然在業(yè)務水平方面稍有欠缺,但是其仍在從事運行工作。相關工作人員對于安全運行的認識不足,覺悟不高,個別人員有自負情緒,他們表示,自己的業(yè)務水平對于運行安全已經能夠確保,并對相應的規(guī)定以及標準視而不見,還有一些人通過對漏洞的利用,導致了不安全事件的出現(xiàn),尤其是在對民航設備的惡意破壞等相關行為方面,因為上述行為產生的不安全事件,具備了如下的特點,有較高的隱蔽性、突發(fā)性等,即使是最小的疏漏,也有可能導致最為嚴重的危害。(2)安全管理體系發(fā)展不平衡就當前的民航安全管理工作來說,在流程、制度構建方面,發(fā)展并不平衡,技術的創(chuàng)新、流程以及制度的構建相對來說更受重視,然而在安全政策的指引,以及文化氛圍方面相關工作的重視度還需要不斷提升。雖然在2008年,相關部門就已經提出了和安全相關的理論,并就全行業(yè)進行安全運行氛圍的打造,但是因為這一行業(yè)以技術性作為中心是其傳統(tǒng)的理念,所以行業(yè)一般更加重視技術建設,此外就算建設安全管理方面,也多是以技術、標準等方面的構建為主,特別是在一些保障和技術部門當中,這些現(xiàn)象更加顯著。雖然就制度以及流程方面,這一行業(yè)對其的建設較為重視,然而就安全制度等的落實狀況來說,還是需要去加強的。結合如上的相關安全管理問題可以發(fā)現(xiàn),許多制度雖然已經提出,但是落實狀況并不良好,所以導致了人為差錯、外部風險不能及時發(fā)現(xiàn)、旅客事件等不安全事件的發(fā)生。(3)效益與安全未能兼顧內外統(tǒng)籌的不到位,一般表現(xiàn)為該行業(yè)對于行業(yè)內外部有著不同的重視程度,不管是在獎懲還是日常的管理方面,或者是教育方面,行業(yè)較為注重的是其內部的協(xié)調以及管理,在各項運行秩序、處罰等方面相對嚴格,并且內部部門之間也更加積極的開展合作,但是就外部而言,比如說對一些旅客行為的約束,相關人員的違規(guī)處罰、安全知識的普及以及和其他部門的合作方面,顯得更加弱化,尤其是在處罰方面,目前法律對其的規(guī)范較為明確,然而就執(zhí)行力度方面來看,仍然較為欠缺,主要是因為傳統(tǒng)內緊外松思想的影響。[18]另外就安全以及效益的關系處理方面。因為這一行業(yè)的快速發(fā)展,并且規(guī)模在持續(xù)擴大,不論是技術,還是資源,都已經落后于行業(yè)的發(fā)展速度,所以安全以及效益方面就出現(xiàn)了一定的沖突。首先如果無法實現(xiàn)客觀條件的滿足,就必須要對安全標準予以提高,進而實現(xiàn)安全目標,此外,作為機場以及企業(yè)而言,因為他們需要獲利,所以極為重視運行的效率,而安全標準的提升,必然會對這一效率產生影響,另外就運行成本等方面來看,相關的企業(yè)不愿意進行人才的培養(yǎng),設備以及技術等的提升和更新,所以一些企業(yè)就開始結合自身的實際運作狀況,在安全制度的執(zhí)行上“鉆空子,打折扣”,影響了安全管理制度的落實。2SPSS統(tǒng)計方法及其軟件介紹2.1SPSS統(tǒng)計方法SPSS(Statisticpackageforthesocialscaenc})軟件的全稱為社會科學統(tǒng)計軟件包,在市場調查、醫(yī)學研究、心理分析、社會學、人文學、生物學等科研領域應用廣泛,SPSS是美國SPSS公司在1971年研發(fā)出的一種大型軟件包,最初以DOS環(huán)境作為基礎,版本也在持續(xù)改進中,到九十年代,以Windows環(huán)境作為基礎的版本得以推出。這一軟件的統(tǒng)計功能極為強大,也更加全面,編輯操作時可以結合視窗菜單,同時變量的變換較為ilinghuo,可以輸出不同種類的統(tǒng)計圖表,并且和Ofiice軟件相互兼容。利用SPSS軟件能夠實現(xiàn)很多的類似于微軟的操作,例如可以將數(shù)據(jù)錄入到SPSS中,可以將資料進行編輯,可以將數(shù)據(jù)進行管理,可以像EXCEL一樣進行報表制作等。SPSS統(tǒng)計學軟件的統(tǒng)計功能,可以實現(xiàn)報告”“描述統(tǒng)計”“表”“比較均值”“一般線性模型”“廣義線性模型”“相關”“回歸”“對數(shù)線性模型”“神經網絡”“分類”“降維”“度量”等功能。圖2.1自變量與因變量卡方分析:定量兩個定性變量的關聯(lián)程度

簡單相關分析:計量兩個計量變量的相關程度

獨立樣本T檢驗:比較兩組平均數(shù)是否相等ONEWAY

ANOVA:可以比較三組以上的平均數(shù)是否相等,并進行多重比較檢驗

TWOWAY

ANOVA:可以比較兩因素的平均數(shù)是否相等,并檢驗主效應和交互效應

判別分析與logistic回歸:應用于檢驗一組計量的自變量(可含虛擬變量)是否可以正確區(qū)別一個定性的因變量多維量表法(MDS):試圖將個體中的變異數(shù)據(jù),經過轉為為一個多維度的空間圖,且轉化的個體在空間中的相對關系仍與原始數(shù)據(jù)盡量配合一致。圖2.2變量的表示注:理論模型中變量通常很難測量,這類變量稱為潛變量,如績效、滿意度、忠誠度等。2.2SPSS軟件介紹圖2.3數(shù)據(jù)編輯窗口實際上,數(shù)據(jù)編輯窗口共有兩張表,分別是“數(shù)據(jù)視圖”和“變量視圖”,點擊表底部2個按鈕可以相互切換,使用者進了數(shù)據(jù)窗口后首先看到的是“數(shù)據(jù)視圖”,在此窗口,使用者也可以進行錄入、修改、編輯數(shù)據(jù)等操作。而在“變量視圖”表中,使用者可以定義、修改變量的名稱和屬性。圖2.2SPSS軟件輸出窗口3基于SPSS的中國民航安全形勢統(tǒng)計分析3.1中國民航安全形勢3.1.1運輸飛行事故次數(shù)根據(jù)我國民航有關統(tǒng)計,從1957年10月—2014年12月的57年間我國民航共發(fā)生飛行事故281起,其中運輸事故81起,通用飛行事故200起。事故死亡1483人,其中機組309人,旅客1174人。在81起運輸飛行事故中,二等和重大以上運輸飛行事故42起,占運輸飛行事故總數(shù)的51.9%,各階段的飛行事故分布如圖3.1所示。圖3.1不同飛行階段發(fā)生的二等和重大事故次數(shù)階段頻率百分比有效百分比累積百分比有效復飛112.512.512.5滑行112.512.525.0進近112.512.537.5爬升112.512.550.0起飛112.512.562.5下降112.512.575.0巡航112.512.587.5著陸112.512.5100.0合計8100.0100.0圖3.1SPSS統(tǒng)計頻率輸出不同飛行階段發(fā)生的二等和重大事故次數(shù)3.1.2運輸飛行事故萬時率這一比率表示的是,當飛行時間達到一萬小時時,航空事故出現(xiàn)的具體次數(shù)。從1950年開始,總體來看安全水平的提升較為顯著,除了上世紀七十年代稍有停滯之外。到九十年代末,這一比率僅為0.018,到二十一世紀之前的前期年,已經降低到了上述數(shù)值的六分之一,[18]具體可參照圖3.2,對比十年來平均的飛行事故萬時率以及總飛行小時,開展相應的分析活動,如圖3.3所示。圖3.21959—2014年飛行事故萬時率圖3.3飛行事故萬時率與飛行小時對比時間段頻率百分比有效百分比累積百分比有效1950-1959116.716.716.71960-1970116.716.733.31971-1981116.716.750.01982-1992116.716.766.71993-2003116.716.783.32004-2014116.716.7100.0合計6100.0100.0圖3.4SPSS統(tǒng)計輸出的飛行事故萬時率與飛行小時對比3.1.3運輸飛行事故萬架次率飛行事故萬架次率是飛行1萬架次航班所發(fā)生的航空事故次數(shù)。對比近十年來平均飛行事故萬架次率,以及總飛行的架次,并對其進行分析,如圖3.4所示。圖3.5飛行事故萬架次率與飛行架次對比圖3.6SPSS統(tǒng)計輸出飛行事故萬架次率與飛行架次對比3.2中國民航安全形勢的SPSS統(tǒng)計結合1950年開始,到2014年航空運輸事故的相關統(tǒng)計以及分析來看,可以將其的安全趨勢劃分為三大部分,首先是長期趨勢,其次是中期趨勢,最后是短期趨勢。3.2.1長期趨勢在這六十多年的時間里,國內民航飛行事故的次數(shù)是持續(xù)提升的,但是就事故率來說,卻在不斷下降。上世紀五十年代,平均飛行事故的萬時率僅為0.282,而萬架次率則為1.11。進入到二十一世紀之后,這兩個指標都有了不同程度的下降,對比五十年代來說,下降倍數(shù)高達九十倍以及兩百二十多倍。上述狀況也就表明了國內在六十多年的時間里,在民航方面取得了較大的進展,此外也極大的實現(xiàn)了安全水平的改善。3.2.2中期趨勢結合其中期的發(fā)展趨勢來看,在過去的六十多年時間里,事故的高峰期主要有三大時期:1)第一個高峰期(1958年-1960年)此時正好為國內的大躍進階段,當年的浮夸風極為盛行,因此作為民航業(yè)來說,也不例外,發(fā)展過熱嚴重,人員和飛機的比例失調嚴重,就素質而言,也在持續(xù)下降。從57年開始,三年的時間里,民航飛機就增加了八倍多,此外航線方面也新增了47條,通航里程擴大到了1.6萬公里。但是就相關的技術來說,相對較為薄弱,無論是從其培養(yǎng)的手段,還是從具體的質量以及數(shù)量方面來看,都和發(fā)展的需求嚴重不符。1958年,政府還不恰當?shù)膶ζ涔芾眢w系進行調整,使得在基礎較為薄弱的前提之下,仍有二十多個省市地區(qū)對民航管理局進行組建,原本的管理格局被打破,出現(xiàn)了混亂的局面。在這一時期,即使一些規(guī)章制度較為合理,但是也被忽視掉了,同時對生產高度重視,對安全較為忽視的現(xiàn)象也是經常存在的。2)第二個高峰期(1970年-1977年)這一階段正好為國內的文革時期。在這一階段內,原本的管理格局以及體制出現(xiàn)了變動,無論是技術隊伍,還是干部隊伍,都受到了一定的影響,同時還廢除了一部分科學合理的規(guī)章制度。形而上學的想法在當年得以惡性發(fā)展,業(yè)務學習在不斷放松,也無法落實技術培訓工作,使得民航隊伍的技術水平處于不斷下降的階段。3)第三個高峰期(1992年-1993年)這一階段為改革開放時期,此時過熱的民航發(fā)展現(xiàn)象又再次出現(xiàn):機隊持續(xù)擴張,盲目增加航線,但是基礎設施方面又相對落后。因為新舊體制的交換,使得民航企業(yè)之間的關系并不緊密;硬件水平提升的速度遠遠超過管理人員素質的提升速度,這是當前時期最為顯著的特點。[19]3.2.3短期趨勢在這一時期存在著一定的波動,如安全管理時而較為緊張,時而較為放松,經常會出現(xiàn)亡羊補牢的現(xiàn)象。也表明需要進行規(guī)范化、科學化的安全保障管理,而不僅僅是依賴人的治理。結合相應的統(tǒng)計和分析來看,民航事故的出現(xiàn)規(guī)律性較強,特別是因為環(huán)境對其產生影響導致的規(guī)律性。3.2.4近10年來的事故征候統(tǒng)計(1)飛行事故征候統(tǒng)計事故征候表示的是,對事故的發(fā)生已經具備了誘發(fā)的可能性,對民航災害的征兆有所體現(xiàn),同時還可以反映組織安全運作的狀況。從近十年來的數(shù)據(jù)來看,共有一千多起運輸事故征候,圖3.5以及3.6具體展示了萬時率以及萬架次率的事故癥候狀況,當前國內的形式還是較為樂觀的。圖3.5飛行事故征候萬時率圖3.6飛行事故征候萬架次率(2)事故征候發(fā)生階段歸類統(tǒng)計這段時間內的事故癥候發(fā)生階段,參照圖3.7。在巡航時段出現(xiàn)次數(shù)最多,共227起,其次是起飛(182起)、著陸(165起)、爬升(151起)和進近(137起)。從圖2.8可以看出,事故癥候出現(xiàn)最多的時間段為起飛以及巡航時期,因此對于這部分的飛行安全管理需要加強,通過對根源的尋找,盡量讓事故征候的發(fā)生得以減少。圖3.7飛行事故征候發(fā)生階段統(tǒng)計(3)事故征候種類和責任統(tǒng)計從2005~2014年發(fā)生的飛行事故征候的統(tǒng)計類型來看,鳥擊、空中停車占了近1/2,如圖3.8所示;從事故征候統(tǒng)計責任看,機組、機械和天氣原因占了絕大多數(shù),如表3.1所示。圖3.8飛行事故征候類型統(tǒng)計年份機組機務機械空中交通管制地面保障天氣原因其它合計20055543393182124200639528634071282007477501727114020083543389320121200921531432819320102873943220103201122937543721162012268311227510020133152624362106201427324516392116累計331573324554306221147表3.1事故征候責任統(tǒng)計通過對建國60多年來飛行事故的分析,可以看出我國民航的安全水平取得了很大的進展,甚至在近4年(到2014年10月)時間內都沒有發(fā)生一起飛行事故,但從事故征候的次數(shù)來看,近5年的事故征候次數(shù)與2006年相比并沒有下降多少,所以當前最迫切的任務是盡可能的減少事故征候的次數(shù)和潛在風險發(fā)生概率。3.3針對SPSS統(tǒng)計中巡航中人為原因導致的空難的技術分析俄羅斯巴什克利安航空第2937次班機,是一架Tu-154型客機,原計劃由俄羅斯城市莫斯科飛往西班牙城市巴塞羅納。DHL貨運公司第611次航班,是一架波音757-200SF型貨機,初定航線是從巴林國際機場經意大利的貝爾加莫國際機場(AeroportodiBergamo-OrioalSerio)飛往比利時的布魯塞爾。兩架飛機于當?shù)貢r間(UTC)2002年7月1日晚上23時35分在德國南部康士坦茨湖(Bodensee)畔鄰瑞士的城市烏柏林根(überlingen)附近空中相撞。共有包括雙方機組在內的71人全部無人幸免。德方事故調查團認定空中交通管制方面的嚴重失誤是導致此次空難發(fā)生的主要原因。事發(fā)當日,兩架班機同在約11000米的高度以互相沖突的航道飛行,盡管兩機已經進入德國領空,但此地區(qū)空域由位于瑞士蘇黎世的空管公司負責。當晚空管中心的空管員皮特·尼爾森獨自一人一人值班,他同時在兩個控制臺上進行調度操作,直到空難發(fā)生前1分鐘他才發(fā)現(xiàn)兩架班機的航線沖突,隨后,他首先同2937次班機取得了聯(lián)系,通知其飛行員降低高度300米以避免同611次班機相撞。俄方機組依照管制員指揮開始下降高度,但幾秒后,飛機的空中防撞系統(tǒng)(TCAS)提示他們將飛機升高高度。在同一時間,另一方611次班機上的空中防撞系統(tǒng)提示機組下降飛機高度。如果兩架航班上的飛行員都按各自的防撞系統(tǒng)提示操作,即可避免這場災難。611次航班遵照防撞系統(tǒng)的提示下降了高度,由于他們將注意力都集中在了雷達屏幕上的2937航班,而沒有及時將自身狀況通知空管員。在碰撞發(fā)生前8秒鐘,611次航班的垂降速度已經低于碰撞范圍,依照空管的要求達到了每分鐘730米。而此時另一方的俄國飛行員則是按照空管員的指示也在繼續(xù)下降高度,并第二次將他們的磁方位向同一方向又靠近了10度。隨后,尼爾森再次提示2937次班機下降高度,由于事發(fā)當晚空管中心的主雷達并未工作,這意味著空管員必須艱難下指揮往來的航班,而這也導致了尼爾森向2937機組提供的611次班機的方位信息出現(xiàn)錯誤。于是,俄航班遵照空管員的指示而忽視了來自防撞系統(tǒng)的警告,繼續(xù)下降高度。不過,隨著機上防撞系統(tǒng)指示有飛機越來越接近及不斷提示要爬升,機組人員已開始質疑空管員的指示。兩機在相撞前3.8秒終于可以互相目視對方,盡管俄方機組員已立即爬升飛行高度,但畢竟為時已晚。終于,兩架班機在10600米左右高空相撞,611次航班的垂直尾翼從2937次航班機身左下方劃過,Tu-154客機隨即爆炸機體一分為二,611次班機則在失去垂直安定面的情況下并勉強飛行了6.9公里,兩分鐘后墜毀在一個山谷,其一部引擎在墜機前爆炸并從機翼脫落,兩架航班上共計71名乘客及機組人員全數(shù)遇難。這次空難是一個典型的交叉航路碰撞案例,一般的情況下,空管會要求航空器飛行員調整高度來避免碰撞,但在本次事故中,由于雷達系統(tǒng)問題到值管制員誤讀兩機的相對位置從而造成管制員指令與機載設備建議不同從而導致悲劇的發(fā)生,不禁令人深思,如果能在側向及縱向間距方面避免了兩架飛機位置的重疊,即可避免碰撞的發(fā)生。這個事故從另一個角度看,也表現(xiàn)出了側向間隔對飛行安全的重要性。4完善我國民航安全管理的對策與建議4.1影響航空安全的因素分析不論是何種事故的出現(xiàn),都需要將其認為是三大要素構成的系統(tǒng)當中多個、或者是一個要素產生的缺陷,最終導致的結果。三大要素包括了飛機、人員以及環(huán)境,其中航空人員、空勤人員、維修人員等都屬于人的范疇內;飛機以及與之相關的維修等都屬于機的范疇,自然以及飛行保障的軟硬環(huán)境都需要包括在環(huán)境的范疇內。4.1.1航空人員與航空安全航空人員主要包括兩大類:一類為地面人員,一類為空勤人員。空勤人員包含人員較多,如乘務員、駕駛員、通信員等。也就是我們一般認為的飛行人員。在這部分人員當中,和飛行安全之間有著密切關聯(lián)的當屬駕駛員,因為他們如果出現(xiàn)了不安全行為,必然會給安全帶來最大的威脅。結合事實來看,雖然出現(xiàn)飛機事故時,是諸多因素共同結合導致的,但是所占比例最大的必然是飛行機組的失誤,約為百分之六十以上。然而在技術不斷改進,以及自動化設備出現(xiàn)的同時,因為系統(tǒng)實效而導致的飛行事故的比例在逐漸減小,但是人為因素的影響卻不斷增加。雖然民航業(yè)在設計以及制造方面,為了讓飛行員實現(xiàn)零失誤目標,付出了極大的努力。然而就事實來看,仍有許多的人為失誤出現(xiàn),尤其是駕駛人員產生的失誤,一般都是導致飛行事故得以出現(xiàn)的關鍵原因。[19]結合對飛行事故開展的總結以及分析活動來看,除了對規(guī)章制度的忽視導致不安全事故得以出現(xiàn)之外,如下幾大方面主要是非故意性的不安全行為:操作出現(xiàn)錯誤,或者是判斷失誤。比如說中國北方航空的一架飛機,在2010年起飛于大連機場,因為在自動油門接近V1速度速度時,會自動斷開,因此機組認為需要中斷起飛,然而因為操作動作較為遲緩,使得發(fā)動機被過早的關閉,進而沖出跑道,裝上了土坎,導致一般飛行事故的出現(xiàn)。判斷出現(xiàn)錯誤,或者是疏忽。比如說還是北方航空公司的一架飛機,在2008年進行高空平飛盤旋飛行時,因為和臨街飛行高度較為接近,而使用的坡度卻存在問題,使得飛機出現(xiàn)了急降問題,而機組指導飛機失速才認識到了問題,但是僅僅因為雙發(fā)轉速較低,認為是雙發(fā)出現(xiàn)了空中停車問題,但是事實上卻并沒有出現(xiàn),只是因為飛機飛行的姿態(tài)出現(xiàn)了變化,導致進氣受到影響,讓推力失去。直到飛機轉變?yōu)槠斤w狀態(tài)時,發(fā)動機的馬力才自動恢復實現(xiàn)了安全備降。飛行技能存在欠缺。比如說南航公司的飛機于2012年著陸時墜毀,主要原因在于,飛機的駕駛員并不是專業(yè)的機長,而是從機械員以及通信員臨時該人。其中一人存在一定的駕駛缺陷。在當天,飛機行進的過程中突遇大雨,因為飛行員在著陸時沒有足夠的精力,并沒有發(fā)現(xiàn)飛機的姿態(tài)出現(xiàn)問題,使得主要的起落架以及前起落架出現(xiàn)了同時著陸的現(xiàn)象,和地面接觸之后出現(xiàn)了跳起現(xiàn)象,但是因為沒有足夠的經驗,不能夠做好穩(wěn)桿,而是希望通過復飛來穩(wěn)定狀況,使得第二次著陸時發(fā)生墜毀事件。充分的表明,不論是從技術方面來看,還是從經驗方面來看,二人在此時的氣象條件之下,著陸的操作都無法勝任。無法恰當?shù)娜ヌ幹镁o急情況。比如說東方航空公司的一架飛機,于2013年飛行于太平行空域時,因為前緣襟翼伸出,導致飛機出現(xiàn)劇烈震蕩,而因為機組對其判斷失誤,另外處置較為欠缺,導致了飛機震蕩加劇,使得多人受傷和死亡,飛機設備也受到了嚴重的損傷。違章違規(guī)。比如說中國南航的一架飛機于2013年執(zhí)行近海臨時包機任務,在向基地機場飛行時,因為氣象條件較為惡劣,因此機組的飛行高度并沒有按照儀表盤進行,最終導致失事事故的出現(xiàn)。機組失能。比如說中國國際航空公司在2014年執(zhí)行相關任務時,因為對制度的執(zhí)行不到位,導致食物中毒問題出現(xiàn),而許多飛行員也因為腹痛,不得不進行返航操作。機組資源管理不到位。比如說西北航空公司的一架飛機在2011年,因為就近著陸以及教員過大的放手量,使得飛機偏離跑道。地面人員比如說,電臺通信員、維修、管制人員等都包括其中。就空中交通管制人員的不安全行為來看,主要有如下原因:個人因素:因為無法較為準確的監(jiān)控孔中動態(tài),或者是對管理目標的丟失、判斷失誤、不能夠按照制度執(zhí)行、不熟悉所管制的空域等。外界因素:比如說氣象資料的丟失、雷達覆蓋范圍偏小、通信環(huán)境較為惡劣、機場不能夠及時的對情況進行提供,最終導致跑道用錯等問題的出現(xiàn)。作為航空公司的運行組織者,航空簽派員需要對其負責的區(qū)域等多項運行保障因素進行綜合,聯(lián)合機長作出飛機放行的決定。對于這部分人員不安全行為出現(xiàn)的原因,主要包括:不能按照飛行性能的限制,來對飛行任務進行安排;比如說東航公司的一架飛機,在2012年執(zhí)行相應任務時,因為航班較為緊張,并且旅客數(shù)量較多,因此簽派人員雖然了解到已經嚴重超載,并且違反了相關的規(guī)定,而對飛機進行放行,導致其起飛出現(xiàn)問題。信息、計算方面出現(xiàn)錯誤,導致飛行出現(xiàn)問題。比如說南航公司的一架飛機在2013年執(zhí)行任務時,原本按照簽派員制定的計劃,可以就近降落,但是在珠海機場,其具備的只有儀表進場等程序,使得飛機嚴重偏離航線,險些導致機毀人亡問題的出現(xiàn)。機組從中獲取到的資料以及情報是錯誤的,通告失敗等。比如說珠海地區(qū)于1998年出現(xiàn)了一架直升機撞山的問題,因為相關的資料沒有讓飛行員獲取到,特別是高空資料,使得飛行員在側風量不足的情況下,導致撞山問題的出現(xiàn)。在飛行過程中,指揮出現(xiàn)問題。比如說上海航空公司在2013年執(zhí)行飛行任務時,因為福州地區(qū)出現(xiàn)了雷雨現(xiàn)象,另外在其左側還存在國防警界線,所以機組不得不穿越雷雨層,導致雷擊問題的出現(xiàn)。而如果作為簽派人員來說,對雷雨以及限制有所了解,對飛機進行及時的指揮,就不會出現(xiàn)雷擊等問題。結合如上的分析可以發(fā)現(xiàn),以下為主要的不安全因素,如外界因素產生影響、業(yè)務水平達不到要求等。4.1.2航空器與航空安全在民航安全系統(tǒng)當中,航空器表示的是其中的機。如果航空器的狀態(tài)并不安全,就會對飛行安全產生威脅。結合各國的法律來看,都有著較為明確的規(guī)定,也就是如果航空器和適航性要求不符合,任何人不得去運用。國內的相關規(guī)定當中有表示:作為機長來說,必須要在飛行之前,確定航空器是否能夠確保安全飛行,如果不能,可以拒絕飛行。如下為具體的不安全狀態(tài)的表現(xiàn):航空器不穩(wěn)定,飛機操縱失靈等。航空器結構出現(xiàn)損壞;航空器出現(xiàn)振動,導致操縱等受損;在失速方面無法產生保護。這部分不正常之所以會出現(xiàn),不僅包括了人為責任,此外還有潛在因素的存在,比如說裝配、設計等方面以及環(huán)境等方面的干擾。4.1.3運行環(huán)境與航空安全實際上,“環(huán)境”應包括自然環(huán)境、社會環(huán)境、運行環(huán)境三個方面。自然環(huán)境主要包括天氣、機場周邊的相關條件;社會環(huán)境如社會治安、經濟狀況等。本文主要研究的是航空器的運行環(huán)境。之前已經了解到,在航空器運行環(huán)境中,包括駕駛員、維修人員等的服務都屬于其中的一部分,被包括在運行環(huán)境中。此外,對其運行環(huán)境產生影響德海包括客貨運輸?shù)?。結合如上的敘述來看,要想對航空安全,尤其是飛行安全方面有所保證,有必要結合上述的三大要素。不同要素都會對其他要素產生相應的影響,它們之間互相依賴,一旦其中一個要素存在危害,則可能產生鏈條式的反應,使得其他要素危險成分得以出現(xiàn),最終出現(xiàn)失事問題。同時,如果能夠對其中要素的危害進行消除,也會產生一定的影響,尤其作為人來說,主觀能動性會對其它要素的危害發(fā)展產生阻礙作用。而需要注意的是,因為這部分要素的界面外而導致了許多航空危害的出現(xiàn)。因為人和所有的要素息息相關,因此對人的限制考慮是極為重要的。也就是每個人都會出現(xiàn)一定的失誤,這也是目前人們研究的重點一人為因素的主題,同時也是當今民用航空安全問題的核心。4.2對策與建議4.2.1進一步完善我國民航安全運行管理的樟式為了對航空安全有所保證,有必要對國家空域資源的結構進行優(yōu)化,對相應的系統(tǒng)進行開發(fā),并構建相應的設施,對其運行進行規(guī)范以及管制活動;采取嚴格的監(jiān)控,嚴格的對本國空域內的航空人員以及設備進行把關,并將相應的安全標準制定出來,結合發(fā)證程序來完成審查工作,確保最低要求的達成。另外如果已經進入到空域的,還需要對其進行連續(xù)的監(jiān)控,進而保證:無論是航空人員還是航空器,都比取證時期的安全標準要高;以CCAR以及國家法規(guī)的符合作為基礎,并對相應的常規(guī)進行遵守。結合如上的控制,國家空域的安全網將被構建起來,能夠實現(xiàn)航空業(yè)的有序以及安全運作,進而推動其發(fā)展,實現(xiàn)服務公眾利益的目的。4.2.2民航安全運行管理的科學、規(guī)范和統(tǒng)一化就目前的系統(tǒng)安全理論而言,過去對事故進行應付的狀態(tài)需要改變,要改變被動的局面,前移安全關口,實現(xiàn)健康組織的構建。[20]在這一系統(tǒng)的本質安全化管理方面,主要包括了兩大環(huán)節(jié),它們?yōu)橄嗷ャ暯拥年P系:基本建設管理。如選擇從業(yè)人員,以及對其的培訓,選擇飛機的型號,并對其進行審定,另外還包括國家空域環(huán)境的規(guī)劃以及構建等。實時動態(tài)管理。在初步構建起系統(tǒng)之后,在時間不斷發(fā)展的同時,還會有一些隨機事件的出現(xiàn)在運行過程中,這些因素或者是事件,都有可能影響到三者安全品質匹配管理質量。就人員這一要素來看,雖然說技術等方面相對較為穩(wěn)定,然而時間異常,必然會使得技術出現(xiàn)改變,知識的過時問題,而在社會變遷的同時,也必然會導致人品的改變。而就生理以及心理方面來看,穩(wěn)定性并不高,必然會因為一些因素而對其產生影響。而就部件來說,也會產生性能、老化等方面的問題,此外在制造等方面,還會存在突發(fā)障礙。環(huán)境方面,人文環(huán)境的變化是極大的,基礎設施以及技術也在持續(xù)進步當中。所以,作為管理人員來說,必須要對系統(tǒng)本質安全化的下降趨勢有敏銳的洞察力,以此來實現(xiàn)及時的糾正。這一動態(tài)過程是實踐和認識循環(huán)往復的過程。4.2.3兼顧企業(yè)效益與安全生產共同發(fā)展因為就國內的民航業(yè)來說,其增長速度比較快,同時市場競爭較為激烈,所以企業(yè)對效益以及規(guī)模也越來越追求。面對這一狀況,對安全以及效益的協(xié)調發(fā)展的確保就顯得尤為重要,為了避免因為過快增長,規(guī)模擴張較快而導致的運行資源緊張等安全問題的出現(xiàn)。要較好的理解安全運行以及效益追求這二者之間的關系,雖然為互相制約的關系,但是又在推動對方實現(xiàn)發(fā)展。運行狀態(tài)較為良好,也為日后最大化利益奠定了基礎;而生產效益的良好,又可以為運行安全的提升,奠定資金方面的基礎。因此企業(yè)在對安全績效指標進行制定時,需要充分的對效益以及安全運行之間的關系進行考慮,而不能僅僅因為安全方面的需求,對安全裕度進行無限制的提升,或者也不能因為對效益的追求,而對安全標準進行刻意的降低,甚至是無視要求,尤其是在當前航班延誤現(xiàn)象如此嚴重的當前,更需要對標準進行堅守,進而實現(xiàn)組織的有序運行。在安全投入方面,必須要對基本需求有所滿足,此外附加性建設也需要不斷增加,不能因為成本縮減的需求,而在安全投入方面刻意削弱。4.2.4加強風險管理,確?!俺掷m(xù)安全”就民航安全管理工作來說,不應該是看重事后對其的處理,而應該注重事前的預防,結合一系列措施的實行,在出現(xiàn)不安全事件之前,先消除安全隱患。也就表明這部分企業(yè)需要將和本身運作特點相符合的風險政策構建起來,對職責以及程序有所明確。風險管理主要包括三大塊,識別、評估以及控制,對于這部分企業(yè)來說,識別風險的方式主要包括:流程分析法,對運行環(huán)節(jié)當中,不安全的風險等進行查找,主要結合主觀能動性以及經驗總結來進行。在構建制度方面,不僅需要注重標準方面的構建,此外就風險管理制度方面的執(zhí)行狀況也需要重視起來,在構建風險管理時,需要將監(jiān)查機制作為重點,確保企業(yè)當中所有環(huán)節(jié)都能夠落實到位,并且對相應的標準和要求予以落實。在收集風險信息以及識別的活動中,一般都是以一線信息為主,一些來自于強制報告制度,另外還有一些來自于自愿報告的制度,因為國內在第二種制度方面,尚未完善,許多從業(yè)人員對此有較多的顧慮,因此對信息收集的質量以及數(shù)量產生了較大的影響,由此也影響了國內民航風險管理的最終效果,由此對于當前的資源報告制度的改善,對于國內民航在安全管理工作水平提升方面,有較大的幫助,同時也可以實現(xiàn)安全運行風險的降低,安全隱患的減少,最終實現(xiàn)可持續(xù)的安全狀態(tài)。5結論本文對我國民航安全管理進行了研究,主要結論如下:根據(jù)以上SPSS統(tǒng)計得出導致飛行事故的原因是復雜的,但是幾乎所有的飛行事故都與惡劣天氣有關,或者突然不穩(wěn)定情況,隨之飛行機組缺乏空中安全意識、操作不適當將公司的規(guī)章拋之腦后。但是飛行事故最根本的原因還是管理上的失誤和不健全。人是飛行安全的主導。在影響飛行安全的要素中,“人”處于主導的地位。設備,技術,規(guī)章都是保障航空安全的重要因素,但只有這些不能百分之百保障飛行的安全,還必須要求飛行機組具有良好的安全意識和責任感。將安全管理系統(tǒng)化,才能保證安全管理系統(tǒng)的良性發(fā)展。中國民航飛行安全之路任重而道遠。中國民航安全基礎差,要做的事就更多,而且資源更為緊缺,更多地使依靠國外的技術支持。所以中國民航應該借鑒國外完善的行業(yè)法規(guī),結合我國的實際情況,不斷完善并建立健全公司運行程序,量化運行標準,強制安裝必須的機載設備,加強人員培訓等。我國民航安全管理中存在一定的問題:(1)一線崗位人為不安全事件時有發(fā)生;(2)民航安全管理中依然存在重效益、輕安全現(xiàn)象;(3)安全規(guī)定與安全保護不相適應;(4)行業(yè)內部管理與外部風險管理缺乏協(xié)調性。對于產生這些問題的原因進行了探討,具體原因如下:(1)民航安全管理工作中的安全意識不強;(2)民航安全管理中安全管理體系發(fā)展不平衡;(3)民航安全管理中效益與安全未能兼顧。針對我國民航安全管理存在的問題,在具體分析的基礎上,提出了解決對策:(1)進一步完善我國民航安全運行管理的樟式;(2)民航安全運行管理的科學、規(guī)范和統(tǒng)一化;(3)兼顧企業(yè)效益與安全生產共同發(fā)展;(4)加強風險管理,確?!俺掷m(xù)安全”。參考文獻[1]郎國鵬.航空安全管理中人為差錯分析及對策[J].中國民航大學學報.2009(04)[2]魯鳳池,孫春林.建立航空公司安全綜合監(jiān)控和故障趨勢分析預測體系——民航運營安全監(jiān)控系統(tǒng)簡論之一[J].中國民用航空,2005(03)[3]羅鳳娥,熊子晨.航空公司安全管理體系(SMS)建設的研究[J].華章.2011(24)[4]徐柏齡.前車之鑒—新中國民航飛行安全回顧與

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