結(jié)腸癌根治術(shù)

關(guān)于結(jié)腸癌根治術(shù)第1頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月病因結(jié)腸癌是常見的惡性腫瘤，占我國惡性腫瘤的第四位，并有上升的趨勢。病因飲食與致癌物質(zhì)：高脂肪、高蛋白、低維生素、低纖維素。

結(jié)腸的慢性炎癥：潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病。

遺傳因素：

癌前病變：家族性結(jié)腸息肉病、結(jié)腸腺瘤性息肉。第2頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月病理

病理與分型1.大體分型：

潰瘍型：最常見，瘤體中心凹陷，邊緣有結(jié)節(jié)狀圍堤樣凸起，向腸壁深層生長并向周圍浸潤。

菜花型：亦稱腫塊型癌。呈半球狀或蕈形腫塊，向腸腔內(nèi)突出，表面易壞死、脫落、出血，向腸壁浸潤淺，預(yù)后較好。好發(fā)右側(cè)結(jié)腸。

浸潤型：癌腫沿腸壁各層浸潤，伴纖維組織增生，質(zhì)硬，易引起腸腔狹窄及腸梗阻。多發(fā)生在左側(cè)結(jié)腸。第3頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月2、組織學(xué)分類：主要為腺癌，少數(shù)腺鱗癌（肛管）管狀腺癌：最常見。乳頭狀腺癌：粘液腺癌：惡性程度高。印戒細胞癌：惡性程度高，預(yù)后差。未分化癌：預(yù)后最差。

腺癌粘液癌第4頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月直接浸潤：向三個方向浸潤擴散，即腸壁深層、環(huán)狀浸潤和沿縱軸浸潤。

淋巴轉(zhuǎn)移：是主要轉(zhuǎn)移途徑。分為四組：①結(jié)腸上淋巴結(jié)；②結(jié)腸旁淋巴；③中間淋巴結(jié)；④中央淋巴結(jié)。

血行轉(zhuǎn)移：沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝，也可轉(zhuǎn)移至肺、骨和腦等。

種植轉(zhuǎn)移：最常見為大網(wǎng)膜的結(jié)節(jié)和腫瘤周圍壁層腹膜的散在砂粒狀結(jié)節(jié)，亦可溶合成團塊，繼而全腹腔播散，產(chǎn)生腹水。卵巢轉(zhuǎn)移。擴散和轉(zhuǎn)移第5頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月T原發(fā)腫瘤

T1癌腫侵犯粘膜下層。

T2癌腫侵犯固有肌層。

T3癌腫侵透固有肌層抵達粘膜下層，或浸潤未被腹膜覆蓋的結(jié)直腸周圍組織。

T4癌腫直接侵犯其他器官或組織結(jié)構(gòu)，和（或)穿透臟腹膜。N區(qū)域淋巴結(jié)

N11-3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N2≥4個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M遠處轉(zhuǎn)移

M0無遠處轉(zhuǎn)移。

M1有遠處轉(zhuǎn)移。結(jié)腸癌分期臨床分期第6頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月TNM分期：

Ⅰ期T1-2N0M0ⅡA期

T3N0M0ⅡB期

T4N0M0ⅢA期T1-2N1M0ⅢB期T3-4N1M0ⅢC期任何T、N2M0Ⅳ期任何T、任何N、M1第7頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

腹痛：早期癥狀之一。

排便習(xí)慣改變：早期癥狀。大便頻或便秘，便秘腹瀉交替，血便、黏液便、黏液血便。

腹部腫塊：升結(jié)腸、降結(jié)腸腫塊多固定，橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸腫塊有一定活動度。

腸梗阻：作為首發(fā)癥狀就醫(yī)者不少見，其中以老年患者為多。

全身癥狀：慢性失血，腫瘤壞死感染及毒素吸收貧血、乏力、消瘦。晚期肝轉(zhuǎn)移、腹腔種植轉(zhuǎn)移、遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝腫大、黃疸、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、直腸前凹腫塊、惡液質(zhì)。第8頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月

右半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)：全身癥狀（乏力、消瘦、低熱），貧血，腹部腫塊為主要表現(xiàn)。

左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)：腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為主。

第9頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷

診斷方法：病史+體征+輔助檢查

高危人群：40歲以上有下列表現(xiàn)

腹部隱痛、大便習(xí)慣改變、大便性狀改變，進行性貧血、消瘦、乏力者；

Ⅰ級親屬有結(jié)直腸癌史者；

有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；

大便隱血試驗陽性者。

第10頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查：

乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡X線鋇劑灌腸腹部B超CTMRI腫瘤標(biāo)記物CEA第11頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月CT仿真內(nèi)窺鏡第12頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

原則：以手術(shù)切除為主的綜合治療。

手術(shù)切除范圍：包括腫瘤在內(nèi)的兩端距腫瘤邊緣10cm的腸段，及其系膜，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。右半結(jié)腸切除術(shù)：

適用盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲部癌。

范圍包括末端回腸20cm、盲腸、升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸及其系膜和淋巴結(jié)。第13頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月根治性右半結(jié)腸切除術(shù)第14頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備：飲食:術(shù)前3~5半流食；術(shù)前1~2天流食導(dǎo)瀉：術(shù)前3天口服番瀉葉；術(shù)前1天口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散口服抗生素：術(shù)前1天口服抗生素麻醉與體位：仰臥位，全麻第15頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月全結(jié)腸系膜切除(CME)

概念：與直腸周圍存在的解剖平面相似,在結(jié)腸周圍也存在由胚胎發(fā)育形成的明確的解剖學(xué)平面?臟層腹膜由直腸向上延伸,覆蓋左側(cè)的乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸,直至胰腺的后方,包被十二指腸?胰頭?盲腸?升結(jié)腸及右側(cè)腸系膜根?基于以上解剖學(xué)特點,德國學(xué)者于2009年首次提出CME的概念,即在直視下連續(xù)銳性分離,將臟層筋膜層從壁層分離,獲得被臟層筋膜層完全包被的整個結(jié)腸系膜,保證安全地暴露并結(jié)扎供血動脈起始部?

第16頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)步驟一、切口：右側(cè)經(jīng)腹直肌切口或旁正中切口入腹，注意護皮。二、探查：順序由遠及近，先探查肝、脾、胃、盆腔、腸系膜根部及腫瘤兩端腸管；最后再探查原發(fā)腫瘤及受累臟器。注意腸系膜內(nèi)三組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。第17頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月三、高位結(jié)扎血管，徹底清除淋巴結(jié)

向外牽開升結(jié)腸—切開系膜根部漿膜—與根部分離并切斷、結(jié)扎回結(jié)腸動靜脈—清掃腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)病切斷、結(jié)扎升結(jié)腸動靜脈—于結(jié)腸中動脈右支根部切斷并結(jié)扎。第18頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月四、游離腸管，分離臟壁層筋膜

切開側(cè)腹膜，游離回盲部及升結(jié)腸—切斷右側(cè)大網(wǎng)膜、肝結(jié)腸韌帶、右膈結(jié)腸韌帶，游離肝區(qū)及右側(cè)橫結(jié)腸—由右側(cè)向中央方向進行,游離胰頭?十二指腸(Kocher手法)和腸系膜直至腸系膜上動脈的根部。注意腫瘤的封閉。第19頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月五、切除標(biāo)本、重建消化道切斷回腸—端側(cè)吻合回、橫結(jié)腸—閉合橫結(jié)腸殘端—移除標(biāo)本（置于“瘤區(qū)”，更換器械)—漿肌層加固—關(guān)閉系膜裂孔—放置引流、關(guān)腹。第20頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月總結(jié)無瘤技術(shù)要點：1、術(shù)前禁止灌腸；2、進腹后護皮；3、封閉腫瘤；4、探查要輕柔，注意順序；第21頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月5、結(jié)扎腸管；6、高位結(jié)扎血管；7、建立“瘤區(qū)”，切除標(biāo)本后更換器