胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的防治

關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的防治第1頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰十二指腸切除術(shù)后

并發(fā)癥的防治近年，大型醫(yī)療中心胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)死亡率已降至3~5%；但高達(dá)30~40%的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍是該手術(shù)費(fèi)用高和住院時(shí)間長(zhǎng)的重要原因第2頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰十二指腸切除術(shù)后

并發(fā)癥的防治充分的術(shù)前準(zhǔn)備和正確的術(shù)后處理可以預(yù)防和減少并發(fā)癥，提高治愈率。術(shù)前要提高病人對(duì)手術(shù)耐受性，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，積極地糾正病人的水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及維持主要臟器功能正常，尤其要注意術(shù)前VitK的補(bǔ)充，改善凝血功能和糾正患者的低蛋白血癥。第3頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰十二指腸切除術(shù)后

并發(fā)癥的防治血清蛋白低于30g/L，手術(shù)死亡率會(huì)顯著提高。術(shù)中仔細(xì)、輕柔、熟練的手術(shù)操作可適當(dāng)縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后1周內(nèi)要輸入血漿和白蛋白，注意補(bǔ)充能量，補(bǔ)充鉀，糾正低蛋白血癥對(duì)防止胰膽瘺及感染是十分必要的。第4頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰十二指腸切除術(shù)后

并發(fā)癥的防治胰十二指腸切除術(shù)的并發(fā)癥包括全身并發(fā)癥和局部并發(fā)癥，前者涉及腹部大手術(shù)共有的一些常見并發(fā)癥，如術(shù)后肺不張、肺部感染等現(xiàn)就胰十二指腸切除術(shù)常見局部并發(fā)癥進(jìn)行探討，如胰瘺、膽瘺、術(shù)后出血等的預(yù)防和治療第5頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰十二指腸切除術(shù)后

并發(fā)癥的防治出血胰漏膽漏胃排空延遲第6頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血出血是胰十二指腸切除術(shù)后的致死性并發(fā)癥，發(fā)生率為5~16%，包括消化道出血、腹腔內(nèi)出血及后期出血第7頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血消化道出血主要原因是胰腺斷端出血，通常發(fā)生于術(shù)后3~7天或更晚，但通常不超過術(shù)后1個(gè)月胰腺斷端出血主要是胰液消化腐蝕胰腺斷面導(dǎo)致血管破裂所致所以，預(yù)防重點(diǎn)在于胰腺斷面的處理和選用胰腸吻合的方式第8頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血術(shù)后出現(xiàn)胰腺斷端出血，可能由于出血量較大、速度較快，出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定或血壓下降，常規(guī)加快輸液速度和輸血外，應(yīng)給予止血藥物，部分病人出血可能會(huì)自動(dòng)停止。如上述處理不能止血，手術(shù)探查止血是必要的。在病人情況和條件允許時(shí)，可考慮動(dòng)脈造影，明確出血的原因和動(dòng)脈支，如證實(shí)為動(dòng)脈性出血，試行實(shí)施介入栓塞止血第9頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血腹腔內(nèi)出血根據(jù)發(fā)生出血的時(shí)間、原因不同分為術(shù)后早期出血和后期出血早期出血指發(fā)生在術(shù)后5天內(nèi)的出血；后期出血指發(fā)生在術(shù)后5天后的出血。早期出血多由于止血不好或結(jié)扎線結(jié)脫落和創(chuàng)面滲血，突然發(fā)生大出血，短時(shí)間內(nèi)引流管引出大量鮮血或引流量>200ml/h，或在足量補(bǔ)液的情況下出現(xiàn)心率加快和血壓不穩(wěn)、下降，需立即再次手術(shù)探查和止血第10頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月出血后期出血是胰十二指腸切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率高達(dá)20%。多數(shù)病例發(fā)生的后期出血與存在的胰漏、膽漏和腹腔內(nèi)感染有關(guān)，所以預(yù)防胰漏、膽漏和腹腔內(nèi)感染的發(fā)生可大大降低后期出血的發(fā)生率一旦出血，在醫(yī)院條件和病人情況允許的情況下，可以考慮行動(dòng)脈造影以明確動(dòng)脈出血的部位，并試行栓塞止血。非動(dòng)脈性出血或栓塞止血失敗，應(yīng)該采取手術(shù)止血，同時(shí)清除感染性積液和置放多根引流管，保證術(shù)后引流通暢，避免積液發(fā)生第11頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰漏胰漏是胰十二指腸切除術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，多數(shù)作者報(bào)告的發(fā)生率為5%~20%。胰瘺的定義通常為手術(shù)5天后引流的液體中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度5倍以上，或CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍液體積聚、穿刺證實(shí)富含淀粉酶第12頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰漏一些研究所作的臨床多因素分析認(rèn)為胰腺質(zhì)地的軟硬度與胰瘺的發(fā)生有關(guān)，胰腺質(zhì)地太軟者易發(fā)生胰瘺病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)者的手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)與胰瘺的發(fā)生有關(guān)是公認(rèn)的第13頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰漏改善病人術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況、糾正貧血和低蛋白血癥是預(yù)防術(shù)后胰瘺的基礎(chǔ)黃疸病人的血膽紅素濃度低于250umol/L,通常不需要術(shù)前減黃。血膽紅素濃度更高的病人，術(shù)前Oddi括約肌切開、膽道支撐、鼻膽管引流減黃，可以改善肝功能，利于對(duì)低蛋白血癥的糾正第14頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰漏手術(shù)中胰腸的重建質(zhì)量對(duì)術(shù)后是否發(fā)生胰瘺至關(guān)重要有研究顯示胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）在大的醫(yī)療中心和胰腺疾病?？漆t(yī)院的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率都遠(yuǎn)低于就診病人量較少的普通醫(yī)院，提示術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的重要性第15頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰漏無(wú)合并胰周出血和感染的情況下，胰瘺的治療首先考慮保守性方法，絕大多數(shù)術(shù)后胰瘺病人可以通過保守性的治療措施而獲治愈，治療的關(guān)鍵是保證暢通的引流，如果術(shù)中留置的引流管不能起到良好的引流作用導(dǎo)致吻合口周圍胰液積聚，需要CT或超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺、重新置引流管第16頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰漏關(guān)于生長(zhǎng)抑素的預(yù)防性使用①可以抑制生長(zhǎng)激素、胰島素、等激素的分泌。②可以抑制胃酸分泌③可以顯著減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力④減少胰腺的內(nèi)外分泌以及胃小腸和膽囊的分泌，降低酶活性，對(duì)胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用第17頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽漏膽漏也是胰十二指腸切除術(shù)后的主要并發(fā)癥，但發(fā)生率遠(yuǎn)低于胰漏。胰十二指腸切除術(shù)膽道重建多采用端側(cè)的膽腸吻合，術(shù)中須注意以下3點(diǎn)：①擬行吻合的膽管不宜過長(zhǎng)，這樣才能保證斷端的血供，避免缺血②膽管不擴(kuò)張或擴(kuò)張不明顯，膽腸吻合宜用3-0普理林縫線吻合，過于擴(kuò)張的膽管，如直徑>2cm，且管壁較厚時(shí)，21號(hào)的ILS吻合器將使膽腸吻合變得更容易和更可靠③術(shù)者在膽腸吻合經(jīng)驗(yàn)尚不足時(shí)，膽管內(nèi)留置T管，T管短臂的一端通過膽腸吻合口，將膽汁轉(zhuǎn)流到體外，也是預(yù)防膽漏的一個(gè)方法。同時(shí)，應(yīng)在膽腸吻合口附近留置引流管，一旦發(fā)生膽漏，保證引流暢通第18頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽漏膽漏的治療并無(wú)特殊性，關(guān)鍵是保證引流通暢、避免吻合口周圍膽汁積聚和控制感染，膽漏一般均可以愈合。如引流不暢、出現(xiàn)膽汁積聚，需行CT或超聲引導(dǎo)下的置管引流。在出現(xiàn)感染性積液時(shí)，再次開腹引流是必要的第19頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃排空延遲胃排空延遲是保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)30~50%胃排空延遲尚無(wú)有效的方法可以預(yù)防，我們采用的消化道重建方式與常規(guī)的child，s術(shù)式相同，即空腸襻從結(jié)腸后提到結(jié)腸上區(qū)，與胰腺及膽道吻合，空腸襻的遠(yuǎn)側(cè)與殘胃在結(jié)腸前吻合。輸入與輸出袢側(cè)側(cè)吻合第20頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃排空延遲胃排空延遲的治療尚無(wú)特異有效的方法，持續(xù)的時(shí)間變化也較大，數(shù)天至數(shù)周。治療一般采用鼻胃管減壓引流，輔以生長(zhǎng)抑素和胃動(dòng)力藥物如胃復(fù)安等，并給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。如胃功能較長(zhǎng)時(shí)間未能恢復(fù)，應(yīng)考慮置入鼻飼管至空腸行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有報(bào)道小劑量紅霉素有助于胃運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)第21頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰十二指腸切除術(shù)后

并發(fā)癥的防治預(yù)防和有效處理胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)