胸外科護理查房

關于胸外科護理查房第1頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月護理查房記錄1.病史介紹2.護理體檢3.輔助檢查、實驗室檢查4.社會心理史及既往史5.治療、護理經(jīng)過6.健康功能形態(tài)評估7.護理問題及護理措施8.擬提問題9.相關知識第2頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.病史介紹（1）患者，鄭妙棉，男性，16歲，因“突發(fā)胸悶兩天”，于7月4日到我院門診就診。患者11月前因“左側(cè)自發(fā)性氣胸”在我科住院，行胸腔閉式引流治療后好轉(zhuǎn)出院。2天前早上起床后不久突然出現(xiàn)右側(cè)胸悶，無胸痛，無心悸、氣促，無暈厥，無發(fā)熱，無咳嗽，無咯血，無惡心、嘔吐，無大汗淋漓，當時自覺癥狀不重，未到我院就診。于7月4日患者自感癥狀加重，到我院門診就診，拍胸片示“右側(cè)氣胸，肺壓縮約40%左右”；為進一步治療，擬“右側(cè)自發(fā)性氣胸”收住我科。發(fā)病以來，患者神志清，精神可，胃納佳，睡眠一般，大小便正常，體重無明顯改變。B.S.4+4+4+4+4+3=23分，尾骶部皮膚完整，跌到危險因子評分0分。第3頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月1.病史介紹（2）7.6經(jīng)完善各項檢查及術(shù)前準備在全身麻醉下行“胸腔鏡下右肺大皰切除術(shù)”。術(shù)后平車11:00返。麻醉清醒，神志清，3L/min雙鼻塞給氧，兩肺呼吸音清，右肺呼吸音略低；右胸創(chuàng)口敷料干燥，右胸腔引流管通暢，置入刻度為13cm，無排氣，水柱波動存，接低負壓吸引。心電監(jiān)護示：心率83次/分，呼吸21次/分，血壓131/85mmHg,SPO2100%,平臥位。7.615:00停吸氧,呼吸平穩(wěn)。7.6右胸引暢，創(chuàng)口敷料干燥，24h共排110ml淡血性液，無排氣，水柱波動存。7.708:35生命體征正常，停心電監(jiān)護。7.718:49耳溫38.1攝氏度；予以乒乓貼冷敷。7.721:31耳溫37.2攝氏度。7.7術(shù)后第1天，24h共排液55ml。第4頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月7.8術(shù)后第2天，24h共排液55ml。7.9術(shù)后第3天，24h共排液60ml。7.10術(shù)后第4天，24h共排液40ml。7.11術(shù)后第5天，右胸引24h共排60ml淡血性液，咳嗽時有排氣，水柱波動明顯。指導吹氣球、深呼吸等呼吸功能鍛煉。補充富含蛋白質(zhì)類飲食如魚、肉、蛋等。7.12術(shù)后第6天，24h共排液100ml。7.13術(shù)后第7天，24h共排液20ml。7.14術(shù)后第8天，右胸引暢，創(chuàng)口敷料干燥，24h共排50ml淡血性液，咳嗽時有排氣，水柱波動明顯。7.15術(shù)后第9天，右胸引暢，24h共排60ml淡血性液，咳嗽時有少量排氣，水柱波動存。指導叩背等肺復張鍛煉。7.16術(shù)后第10天，右胸引24h共排40ml淡血性液，咳嗽時少量排氣，水柱波動明顯。7.17術(shù)后第11天，右胸引24h共排液50ml淡血性液，咳嗽時少量排氣，水柱波動明顯。指導增加富含營養(yǎng)類食物。7.18拔管，拔管后無胸悶氣促等不適。7.20患者好轉(zhuǎn)出院。第5頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月護理體檢T：36.8℃，P：95次/分，BP：128/85mmHg,神志清，精神可，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇無發(fā)紺，頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，右上胸部叩診鼓音，兩肺呼吸音清，右側(cè)稍低，未聞及干濕羅音，心率95次/分，心律齊，未聞及病理性雜音，以腹式呼吸為主，呼吸運動稍弱，語顫右側(cè)稍弱，腹軟，無明顯壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，四肢暖，無浮腫，NS（-）。第6頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查及實驗室檢查術(shù)前:

胸片示右側(cè)氣胸，肺壓縮約40%

生化示谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶7u/l（3~40u/l）術(shù)后：白細胞計數(shù)11.491X10*9/l（4~10X10*9/l）

X線胸部正側(cè)位片：右肺大皰術(shù)后改變，右側(cè)氣胸。病理診斷：（右肺上葉）肺大皰第7頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)臨床上常稱為γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)，廣泛分布于人體組織中，腎內(nèi)最多，其次為胰和肝，胚胎期則以肝內(nèi)最多，在肝內(nèi)主要分布于肝細胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中，正常人血清中γ-GT主要來自肝臟。血清GGT測定主要用于肝膽疾病的診斷。肝功能正常值-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）：健康人血清GGT水平甚低[正常GGT（谷氨酰轉(zhuǎn)移酶）：7～32，小于40單位]。GGT在反映肝細胞壞死損害方面不及ALT，但在黃疸鑒別方面有一定意義，肝臟內(nèi)排泄不暢（肝內(nèi)梗阻）和肝外梗阻（如膽道系統(tǒng)阻塞）以及肝硬化、中毒性肝病、脂肪肝、肝腫瘤均可升高。第8頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月社會心理史及既往史患者，男，16歲，學生，福建福清市人。性格隨和，家庭關系和睦。11月前因“左側(cè)自發(fā)性氣胸”在我科住院，行胸腔閉式引流治療后好轉(zhuǎn)出院。否認“冠心病、糖尿病、高血壓”等慢性疾病史，否認心、肝、腎等重大疾病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病接觸史，否認出血性疾病史，否認藥物過敏史、食物過敏史，否認輸血及中毒史，否認成癮藥物服用史，預防接種按當?shù)匾?guī)定進行。第9頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月治療及護理經(jīng)過治療：經(jīng)完善各項檢查及術(shù)前準備在全身麻醉下行右肺大皰切除術(shù)。醫(yī)囑予心電監(jiān)護、吸氧、外護Ⅰ級，禁食；予頭孢西丁、痰熱清、PAMBA等藥物治療.護理:1、心電監(jiān)護，搶救物品準備

2、吸氧

3、病情觀察

4、疼痛護理

5、飲食護理

6、做好各種基礎護理

7、正確執(zhí)行醫(yī)囑

8、心理護理

9、健康宣教第10頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月健康功能形態(tài)評估（1）1、健康感知——健康管理形態(tài)患者，學生，11月前因“左側(cè)自發(fā)性氣胸”在我科住院就診，對氣胸相關知識有一些了解，但不全面，對手術(shù)相關知識等欠缺。2、營養(yǎng)——代謝形態(tài)術(shù)前各項檢驗指標基本正常，術(shù)后禁食予靜脈營養(yǎng)，而后普食，胃納好。3、排泄形態(tài)術(shù)前排尿排便正常，術(shù)后因疼痛床上排便,自解通暢，尿色清。4、活動——運動形態(tài)術(shù)前胸悶，稍影響日常生活。術(shù)后因疼痛限制活動，次日，可逐漸恢復行動，生活部分自理。5、睡眠——休息形態(tài)術(shù)前因胸悶影響睡眠。術(shù)后睡眠良好。第11頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月健康功能形態(tài)評估（2）6．認知——感知形態(tài)未見異常7．自我感知——自我概念形態(tài)未見明顯異常。8．角色——關系形態(tài)家庭和睦，能配合治療。9．性——生殖形態(tài)此形態(tài)無異常。10．應對——應激耐受形態(tài)對手術(shù)、治療、護理操作能耐受，家屬對患者的支持有效，應激應對良好。11．價值——信念形態(tài)末見明顯異常。第12頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月護理問題術(shù)前

1、氣體交換受損與肺萎陷有關

2、焦慮與疾病、手術(shù)及擔心預后效果有關

3、知識缺乏術(shù)后

1、氣體交換受損與疼痛、肺萎陷有關

2、疼痛與手術(shù)有關

3、體溫過高與肺或肺腔感染有關

4、潛在并發(fā)癥肺或肺腔感染第13頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前護理措施（1）P1:氣體交換受損與肺萎陷有關

1、消除或減少相關因素。

2、給予舒適的體位，端坐、半臥位或健側(cè)臥位，以利呼吸。

3、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，并保持輸氧裝置通暢，定時監(jiān)測血氣分值。

4、指導病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加肺活量，恢復肺功能。

5、加強觀察:密切觀察、記錄生命體征。觀察病人有無氣促、呼吸困難、發(fā)紺和缺氧等癥狀；呼吸頻率、節(jié)律和幅度等；氣管移位有無改善等。評價：病人癥狀無明顯緩解。第14頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前護理措施（2）P2焦慮

1、向患者及家屬說明手術(shù)的必要性

2、主動熱情與其交談，關心了解患者心理，給患者以關心、理解和安慰。講述疾病與情緒的內(nèi)在聯(lián)系，使病人保持最佳精神狀況，以利于疾病的康復。

3、介紹醫(yī)生及護理的技術(shù)水平，列舉成功病例

4、讓患者與術(shù)后患者交流，消除緊張焦慮情緒。

評價：患者對手術(shù)有信心，情緒穩(wěn)定第15頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前護理措施（3）P3知識缺乏

1、介紹需要患者及家屬配合的事項。

2、指導床上大小便及軸式翻身的方法。

3、做好各項術(shù)前準備及檢查的目的宣教

4、告知可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施。

5、告知治療方法。評價:患者對疾病相關知識了解，能配合治療第16頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護理措施（1）P1:氣體交換受損與肺萎陷有關

1、給予舒適的體位，端坐、半臥位或健側(cè)臥位，以利呼吸。

2、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，并保持輸氧裝置通暢，定時監(jiān)測血氣分值。

3、指導病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，人工呼吸機輔助呼吸，鼓勵病人下床活動，增加肺活量，恢復肺功能。

4、做好胸腔閉式引流的護理。

5、加強觀察:密切觀察、記錄生命體征。觀察病人有無氣促、呼吸困難、發(fā)紺和缺氧等癥狀；呼吸頻率、節(jié)律和幅度等；氣管移位有無改善等

評價：患者能配合呼吸功能鍛煉，能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)。

第17頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護理措施（2）P2：疼痛

1、評估疼痛程度，協(xié)助采取舒適體位。

2、使用止痛泵。

3、指導放松療法轉(zhuǎn)移注意力。

4、在治療和護理操作中，動作輕柔，盡量減少疼痛刺激。

評價：患者疼痛輕，睡眠良好。第18頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護理措施（3）P3體溫過高先給予物理降溫，后根據(jù)醫(yī)囑合理使用降溫藥物和抗菌藥抗感染P4潛在并發(fā)癥：肺或肺腔感染

1、密切檢測體溫：每4h檢測一次，若有異常及時通知醫(yī)生并配合治療。

2、嚴格無菌操作：及時更換引流瓶，保持胸腔閉式引流通暢，保持胸壁傷口敷料清潔干燥。

3、協(xié)助病人咳嗽咳痰：幫助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、指導其做深呼吸運動，鼓勵其下床活動，以促進肺擴張，減少肺部感染等并發(fā)癥。

4、遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。評價：患者無此并發(fā)癥發(fā)生。第19頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月擬提問題1.胸腔閉式引流的護理要點？2.氣胸的分類及病理生理？3.自發(fā)性氣胸的急救？4.張力性氣胸的急救？5.進行性血胸的判斷？6.自發(fā)性氣胸病因及臨床表現(xiàn)？7.自發(fā)性氣胸如何預防復發(fā)？第20頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月胸腔閉式引流的護理要點1、妥善固定2、保持管道的密閉和無菌3、保持引流管通暢4、觀察記錄5、體位與活動6、脫管處理7、拔管指征8、拔管后觀察擬提問題第21頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月氣胸的分類及病理生理閉合性氣胸氣體進而閉合

肺萎陷開放性氣胸氣體能進能出縱隔撲動鐘擺呼吸張力性氣胸氣體只進不出呼吸和循環(huán)功能的嚴重障礙

皮下氣腫

擬題問題第22頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月自發(fā)性氣胸的急救擬題問題突發(fā)胸悶、氣促、胸痛，聽診呼吸音減弱或消失，叩診呈鼓音吸氧半臥位休息協(xié)助X線檢查肺壓縮大于25%吸氧半臥位休息協(xié)助X線檢查記錄治療護理經(jīng)過評估病人癥狀是否改善肺壓縮小于25%繼續(xù)觀察上述癥狀、體征變化止咳、祛痰保持大便通暢第23頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月張力性氣胸的急救流程1、極度呼吸困難，發(fā)紺2、心率加快，血壓下降3、大汗淋漓，躁動不安，甚至昏迷4、傷側(cè)胸飽滿，肋間隙增寬，氣管像健側(cè)移位初步評估張力性氣胸通知醫(yī)生緊急處理確保有效醫(yī)囑并執(zhí)行監(jiān)護第24頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月緊急處理半坐臥位吸氧協(xié)助醫(yī)生緊急排氣，減壓，胸腔閉式引流負壓吸引建立靜脈通路心電監(jiān)護心理安慰第25頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月確保有效醫(yī)囑并執(zhí)行保持呼吸道通暢補液抗炎維持酸堿平衡對因處理必要時做好術(shù)前準備監(jiān)護生命體征血氧飽和度呼吸頻率，節(jié)律，深淺度以及肺部體征保持引流管通暢，觀察引流液性質(zhì)、量血氣分析第26頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月進行性血胸的判斷1.脈搏進行性加快，血壓進行性下降，輸血后不回升或升高后又下降。2.血紅蛋白，紅細胞計數(shù)反復測量持續(xù)下降。3.胸膜腔穿刺抽不出血液，但連續(xù)胸片顯示陰影增大。4.胸腔閉式引流連續(xù)3h大于200ml/h,且引流出來的血液很快凝固。擬題問題第27頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月自發(fā)性氣胸病因：胸膜腔是臟-壁層胸膜間的一個閉合的腔。由于肺的彈性回縮力，它是一負壓腔［-0.78～-0.98kPa(-8~-10cmH2O)]。當某種誘因引起肺泡內(nèi)壓急劇升高時，病損的肺-胸膜發(fā)生破裂，胸膜腔與大氣相通，氣流便流入胸腔而形成自發(fā)性氣胸。第28頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)：1.突然發(fā)生胸痛，呼吸困難，胸悶，嚴重者煩躁不安、大汗、紫紺，呼吸加快，脈搏細速，甚至休克。2.氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部飽滿，呼吸運動減弱或消失