血脂異常的調(diào)脂治療-舉例分析及其合理用藥

例1患者男，61歲，陣發(fā)性胸痛1年，持續(xù)1小時(shí)平時(shí)在上坡及快走時(shí)誘發(fā)，休息3-5分鐘后好轉(zhuǎn)，ECG正常，平板運(yùn)動試驗(yàn)陽性（＋）。1小時(shí)前，患者胸痛持續(xù)1小時(shí)不緩解，吸煙史30年。冠心病家族史。無出血傾向史。入院查體：血壓138/90mmHg，HR88bpm心、肺（-）ECG示：V1-V4ST段弓背向上抬高第一頁，共五十二頁。第一頁，共52頁。急查血（距胸痛2小時(shí)）：TC4.8mmol/L(186mg/dL),

TG2.6mmol/L(230mg/dL),

HDL-C1.0mmol/L(39mg/dL),

LDL-C2.9mmol/L(112mg/dL),

ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常第二頁，共五十二頁。第二頁，共52頁。

診斷：冠心病急性心肌梗死（前壁）血脂異常（混合型）極高?；颊撸ˋCS,吸煙，男，61歲）

第三頁，共五十二頁。第三頁，共52頁。治療：（1）再灌注：LAD堵塞PCI,支架1（2）阿司匹林300mgQd，

氯吡格雷300mgSt,次日后75mgQd，

卡托普利12.5mgBid,

倍他洛克25mgBid,

阿托伐他汀20mgQn，

消心痛15mgTid第四頁，共五十二頁。第四頁，共52頁。1周時(shí)

無不適感覺,血壓110/70mmHg，HR60bpmECG:V1-V4QR，T倒置血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)，TG140mg/dL(1.58mmol/L)出院第五頁，共五十二頁。第五頁，共52頁。6周時(shí)無不適感覺,血壓120/70mmHg，HR64bpm,ECG:V1-V4QR，T倒置變淺血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L)。繼前治療，定期復(fù)查第六頁，共五十二頁。第六頁，共52頁。

6月時(shí)有時(shí)心悸,血壓120/70mmHg，HR74bpmECG:V1-V4QR，T倒置變淺，Holter無心律失常，平板運(yùn)動（-）血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L)繼前治療，其中倍他樂克50mgBid,定期復(fù)查,長期堅(jiān)持上述ABCDE二級預(yù)防方案第七頁，共五十二頁。第七頁，共52頁。例1分析：（1）因該患者為老年男性、AMI（前壁），血脂異常（混合型），極高?；颊?，故調(diào)脂目標(biāo):血LDL-C應(yīng)<70mg/dL(1.8mmol/L)（2）盡早開始用藥，不要等血脂結(jié)果，AMI在發(fā)病24hr內(nèi)或待4周后血脂結(jié)果可信（3）他汀類是“ABCDE”二級預(yù)防的要藥，入院時(shí)即啟動。越高危病人越應(yīng)強(qiáng)化治療第八頁，共五十二頁。第八頁，共52頁。例1分析：（4）他汀類調(diào)脂，首先LDL-C達(dá)標(biāo)，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面達(dá)標(biāo)。阿托伐他汀既降LDL-C、又降TG,20mgQn可使LDL-C降50%左右（5）他汀類調(diào)脂可使心腦血管病事件減少1/3。其機(jī)理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊）（6）他汀類不良反應(yīng)：肝酶增高及肌病，每3-6月復(fù)查GPT,CK,血脂第九頁，共五十二頁。第九頁，共52頁。例1分析：（7）調(diào)脂幅度較大的他汀類：阿托伐他汀10-20mgQn辛伐他汀20-40mgQn待上市：羅蘇伐他汀5-10mgQn匹伐他汀2-4mgQn（8）他汀類+膽固醇吸收抑制劑（依則麥布）調(diào)脂幅度較大第十頁，共五十二頁。第十頁，共52頁。冠心病與血脂關(guān)系LDL-Cvs.CHD:

1%vs.1%HDL-Cvs.CHD:

1%vs.-2%TG伴隨LDL-C/HDL-C異常

:

強(qiáng)RF第十一頁，共五十二頁。第十一頁，共52頁。CHD的ABCDE療法

AspirinAnti-anginaACEIB-受體阻滯劑/抗高血壓(B-receptorblocker)Bloodpressurecontrol調(diào)脂療法(Cholesterollowering)飲食Diet、Diabetescontrol鍛煉教育Exercise&Education第十二頁，共五十二頁。第十二頁，共52頁。危險(xiǎn)分層對號入座

危險(xiǎn)導(dǎo)向性強(qiáng)化調(diào)脂：使LDL-C(TC)HDL-CTG第十三頁，共五十二頁。第十三頁，共52頁。ATPIII補(bǔ)充報(bào)告心血管危險(xiǎn)分層極高危(Veryhighrisk)存在確立的心血管病，加以(1)多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿病(2)嚴(yán)重/控制不良的危險(xiǎn)因子，尤其繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子(尤其TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征高度危險(xiǎn)(Highrisk)冠心?。盒墓?、不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG史、或有臨床顯著缺血證據(jù)冠心病等危癥：非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動脈病[PAD]、腹主動脈瘤、頸動脈病包括TIA和卒中)、糖尿病、2+危險(xiǎn)因子和10年危險(xiǎn)>20%第十四頁，共五十二頁。第十四頁，共52頁。中度高危(Moderatelyhighrisk)2+

危險(xiǎn)因子(10年危險(xiǎn)10-20%)中度危險(xiǎn)(Moderaterisk)2+

危險(xiǎn)因子

(10年危險(xiǎn)<10%)低度危險(xiǎn)(Lowrisk)0-1危險(xiǎn)因子GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第十五頁，共五十二頁。第十五頁，共52頁。中國高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值(2006)

危險(xiǎn)等級TLC開始(mg)藥物治療開始(mg)治療目標(biāo)值(mg)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:CHD或CHD等危癥,或10年危險(xiǎn)性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100極高危TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160(120)LDL-C<100(70)*第十六頁，共五十二頁。第十六頁，共52頁。極高危病人＝心血管疾病+1)多個(gè)主要危險(xiǎn)因素（特別是含糖尿?。?)嚴(yán)重及未得到很好控制的危險(xiǎn)因素（特別是繼續(xù)吸煙）3)代謝綜合癥的多重危險(xiǎn)因素(尤其TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL伴有HDL-C<40mg/dL)4)急性冠脈綜合征病人第十七頁，共五十二頁。第十七頁，共52頁。當(dāng)前調(diào)脂主則針對高危人群首選他汀類藥物L(fēng)DL-C低比高好第十八頁，共五十二頁。第十八頁，共52頁。例2患者女性58歲多飲多尿半年體檢：BP140/87mmHg、HR70次/分，腰圍84cm，BMI25.3kg/m2空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.2mmol/L，HbA1c8.0%血脂：血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG190mg/dL(2.15mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)第十九頁，共五十二頁。第十九頁，共52頁。例2診斷：糖尿病2型(冠心病等危征)代謝綜合征高?；颊?/p>

第二十頁，共五十二頁。第二十頁，共52頁。例2處方：阿司匹林100mgQd，

辛伐他汀

20mgQn，替米沙坦80

mgQd，阿卡波糖50mgTid，二甲雙胍0.25Tid配合改善生活方式第二十一頁，共五十二頁。第二十一頁，共52頁。

4周后血壓126/80mmHg，HR72次/分，腰圍82cm，BMI23.3kg/m2，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.2mmol/L血脂：血LDL-C95mg/dL(2.46mmol/L),

TG140mg/dL(1.58mmol/L),HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L)。第二十二頁，共五十二頁。第二十二頁，共52頁。例2分析：（1）因該患者為高危病人，故用他汀類調(diào)脂，首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（<2.6mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C（>1.29mmol/L）全面達(dá)標(biāo)。（2）口服降糖藥，并改善生活方式，使血糖達(dá)標(biāo)(<6.1mmol/L)。（3）替米沙坦80mgQd，既使血壓達(dá)標(biāo)，又改善胰島素敏感性等。第二十三頁，共五十二頁。第二十三頁，共52頁。例2分析：（4）糖尿病患者，降壓、降脂比降糖更重要。（5）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。（6）調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)使血壓、血糖、體重、血凝狀態(tài)等指標(biāo)也達(dá)到理想水平。第二十四頁，共五十二頁。第二十四頁，共52頁。

冠心病危險(xiǎn)增加的百分比(%)

LDL-C1mmol/L 57HDL-C0.1mmol/L -15收縮壓10mmHg 15HbA1c水平

1% 11吸煙也是冠心病的主要危險(xiǎn)因素AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中通過降低LDL-C來減少CHD危險(xiǎn);血糖控制對降低微血管并發(fā)癥也是重要的

在UKPDS中:LDL-C

是糖尿病患者最強(qiáng)的冠心病危險(xiǎn)預(yù)測因子第二十五頁，共五十二頁。第二十五頁，共52頁。

在UKPDS中

強(qiáng)化血糖控制顯著降低微血管病變 比率*

一般血糖控制 強(qiáng)化血糖控制 %危險(xiǎn)下降 p (n=2729) (n=1138) 大血管病變 心梗 17.4 14.7 16 0.052 中風(fēng) 5.0 5.6 -11 NS 周圍血管疾病 1.6 1.1 35 NS糖尿病相關(guān)死亡 11.5 10.4 10 NS所有原因死亡 18.9 17.9 6 NS微血管病變 11.4 8.6 25 0.0099全部病變** 46.0 40.9 12 0.029第二十六頁，共五十二頁。第二十六頁，共52頁。糖尿病患者有大量冠心病事件,多人首次心梗后死亡LDL-C

在UKPDS中被證實(shí)，同時(shí)被所有的主要治療指南確認(rèn)為降低糖尿病患者冠心病危險(xiǎn)的主要治療目標(biāo)在UKPDS中,強(qiáng)化血糖控制雖然可以顯著降低微血管事件(如視網(wǎng)膜病變)，但是卻不能顯著減少大血管事件(如心梗和中風(fēng))的發(fā)生由于有效的血糖控制僅輕度改善LDL-C或HDL-C，這種改善通常不能達(dá)到臨床指南建議的水平要求糖尿病患者需要調(diào)脂治療

AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2002;25(suppl1):S33-S49;MiettinenHetalDiabetesCare

1998;21:69-75;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA2001;285:

2486-2497;UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroupLancet1998;352:837-853;AmericanDiabetesAssociation

DiabetesCare2002;25(suppl1):S74-S77;WoodDetalAtherosclerosis1998;140:194-270.糖尿病患者調(diào)脂治療結(jié)論第二十七頁，共五十二頁。第二十七頁，共52頁。

例3患者男性76歲高血壓30年，最高BP190/116mmHg,吸煙40年、已戒煙10年,正服“復(fù)降片”2片Bid體檢：BP160/60mmHg、HR80次/分，BMI20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L血脂：血LDL-C160mg/dL(4.1mmol/L)

TG260mg/dL(2.0mmol/L)

HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L)第二十八頁，共五十二頁。第二十八頁，共52頁。例3診斷：高血壓3級中危患者血脂異常

混合型中?；颊叩诙彭?，共五十二頁。第二十九頁，共52頁。例3處方：阿司匹林100mgQd，血脂康

0.6Bid，氨氯地平5mgQd第三十頁，共五十二頁。第三十頁，共52頁。6周后血壓150/60mmHg，HR76次/分，血脂：血LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L)

TG150mg/dL(1.7mmol/L)

HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L)

第三十一頁，共五十二頁。第三十一頁，共52頁。例3分析：（1）因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全的血脂康調(diào)脂，使LDL-C達(dá)標(biāo)（<3.1mmol/L），其次使TG和HDL-C均達(dá)標(biāo)。（2）并使血壓接近達(dá)標(biāo)(150/60mmHg)。第三十二頁，共五十二頁。第三十二頁，共52頁。例3分析：（3）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。（4）中低?；颊?，調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)較寬松，尤其高齡病人還應(yīng)注意長期用藥的安全性。第三十三頁，共五十二頁。第三十三頁，共52頁。例3分析：（5）長期用藥的安全性較好的他?。悍ニ?0mgQn血脂康0.6Bid(Qn)普伐他汀20-40mgQn

第三十四頁，共五十二頁。第三十四頁，共52頁。ASCOT研究的重要性：

證實(shí)阿伐他汀10mg降膽固醇治療可在降壓治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步顯著降低冠心病和腦卒中降壓治療阿伐他汀10mg降脂治療40%腦卒中16%冠心病27%腦卒中36%冠心病第三十五頁，共五十二頁。第三十五頁，共52頁。綜合調(diào)脂凈效應(yīng)（1）有效性疾病危險(xiǎn)（2）安全性藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)第三十六頁，共五十二頁。第三十六頁，共52頁。藥物不良反應(yīng)他汀重要不良反應(yīng)：肝酶升高(0.5-2%)肌病(肌痛,CK,<2/萬)橫紋肌溶解,腎衰致死(<2/百萬)不良反應(yīng)分類：

1類：劑量過大引起2類：機(jī)體過敏所致其他（3類？）：藥物之間相互作用第三十七頁，共五十二頁。第三十七頁，共52頁。PRIMO:

小結(jié)大劑量他汀類藥物治療出現(xiàn)肌肉癥狀有多個(gè)危險(xiǎn)因素：使用另一種降脂藥物時(shí)出現(xiàn)肌肉疼痛的病史高CK史或常規(guī)體力活動強(qiáng)度增加使用或不使用降脂藥物時(shí)出現(xiàn)肌肉癥狀的家族史不能解釋的肌肉痙攣甲狀腺功能減低(未治療)合用藥物的數(shù)量增加或相同代謝途徑的合并用藥

對這些因素的評價(jià)有助于檢出高危病人對有肌肉癥狀的高?；颊哌x擇合適的他汀References1.NCEPExpertPanel.JAMA2001;285:2486–97第三十八頁，共五十二頁。第三十八頁，共52頁。他汀藥物不良反應(yīng)>50%藥物通過細(xì)胞色素(CY)P4503A4代謝25%藥物通過CYP4502D6代謝18%藥物通過CYP4502C9代謝藥物之間在同一代謝酶水平的競爭，可以導(dǎo)致其血漿藥物濃度升高，不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性增加第三十九頁，共五十二頁。第三十九頁，共52頁。他汀類藥物及其他藥物的代謝途徑CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4對乙酰氨基酚 氟伐他汀 安定 阿米替林 氯胺 阿托伐他汀咖啡因 二氯芬酸 布洛芬 可待因 乙醇 西立伐他汀氯氮平 N-去甲安定 苯巴比妥 丙咪嗪 氟烷 紅霉素非那西丁 華法令 奧美拉唑 美托洛爾 非洛地平苯妥英 去甲替林 利多卡因奮乃靜 洛伐他汀鷹爪豆堿 辛伐他汀普萘洛爾 奎尼丁硫利達(dá)嗪 維拉帕米 華法令 環(huán)孢素 硝苯吡啶Emst,M.etal.Pharmacotherapy1998;18:463-48Hoffman,HS.(1992).Conn.Med56,107;ModifiedfromBrouweretal.(1994)第四十頁，共五十二頁。第四十頁，共52頁。ACC/AHA/NHLBI

關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議他汀類藥物應(yīng)避免使用或減少劑量：高齡（尤其80歲以上老人）瘦弱體型多系統(tǒng)疾?。ㄈ缣悄虿∫鸬穆阅I功能衰竭）圍手術(shù)期（即外科手術(shù)前后）酗酒同時(shí)使用對他汀類藥物影響的藥物，包括吉非貝齊、環(huán)孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、胺碘酮和維拉帕米。

開始服用他汀類藥物后，如出現(xiàn)無法解釋的肌肉疼痛或無力，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就醫(yī)作進(jìn)一步檢查。第四十一頁，共五十二頁。第四十一頁，共52頁。調(diào)脂趨向：危險(xiǎn)導(dǎo)向性：高?！獜?qiáng)化

他汀首選降LDL-C的幅度30-40%低比高好

lower,better第四十二頁，共五十