醫(yī)院醫(yī)保常見問題及處理

醫(yī)院醫(yī)保常見問題及處理

醫(yī)保行為自查自糾醫(yī)院內(nèi)部協(xié)同合作醫(yī)療醫(yī)技醫(yī)院管理醫(yī)保辦藥品耗材醫(yī)保常見違規(guī)問題重復(fù)計費多記費用串換項目超醫(yī)保范圍支付與醫(yī)囑不符重復(fù)收費一、二、三級護理、特級護理、重癥監(jiān)護、特殊疾病護理、新生兒護理不得重復(fù)收取收取呼吸機輔助呼吸費用的同時，重復(fù)收取氧氣吸入費收取胃、腸粘膜剝離術(shù)費用的同時，重復(fù)收取經(jīng)胃十二指腸鏡檢查、特殊治療費收取心臟彩超費用的同時，重復(fù)收取普通二維超聲心動圖和普通心臟M型超聲檢查費收取靜脈注射同時，重復(fù)收取靜脈輸液費收取指脈氧監(jiān)測費用的同時，重復(fù)收取血氧飽和度監(jiān)測費醫(yī)保行為自查自糾-重復(fù)收費重復(fù)收費收取監(jiān)護費同時，重復(fù)收取心電監(jiān)測、血氧飽和度（氣管切開、氣管插管、一般專項）費收取氧氣吸入同時，重復(fù)收取持續(xù)低流量吸氧費收取留置針穿刺同時，重復(fù)收取靜脈輸液、靜脈注射費收取急診監(jiān)護費的同時，重復(fù)收取門急診留觀診察費收取同時，重復(fù)收取靜脈輸液費收取指脈氧監(jiān)測費用的同時，重復(fù)收取血氧飽和度監(jiān)測費醫(yī)保行為自查自糾-重復(fù)收費多記費用按照床位、護理（胃腸減壓）、診療費計費原則，結(jié)算床位費超過實際住院天數(shù)轉(zhuǎn)科床位費、護理費，只能按一天計價出院當天有治療項目收費，住院診察、護理收費一次性注射器和輸液器等一次性材料費用，實際銷售數(shù)量大于出庫數(shù)量未執(zhí)行“持續(xù)低流量吸氧48元/日”計費規(guī)定“特殊物理降溫費”和“微量泵或輸液泵加收”應(yīng)按小時收費，每日不得超過24小時清創(chuàng)縫合，只做一項按全價醫(yī)保行為自查自糾-多計費用多記費用行取經(jīng)股動脈插管全腦動脈造影術(shù)多記X線計算機體層（CT）成象費用違反“凡屬探查性質(zhì)的手術(shù)，術(shù)中改做其他手術(shù)時，只收取其他手術(shù)費，不再收取探查手術(shù)費”規(guī)定，多記探查手術(shù)費違反“經(jīng)腸、胃鏡特殊治療，每增加一個出血點、腫物加收80元”規(guī)定某科室靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估次數(shù)超過該科住院人數(shù)違反“經(jīng)同一切口進行的兩種不同疾病的手術(shù)，主要手術(shù)按全價計費，其他手術(shù)按相應(yīng)手術(shù)費的50%計收”；規(guī)定部分項目（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、疝修補術(shù)）違反“同一手術(shù)項目中兩個以上切口的手術(shù)，主要手術(shù)按全價計費，次要手術(shù)按其相應(yīng)手術(shù)費的80%計費”規(guī)定“胃腸減壓、胸腔閉式引流、氣管切開護理、門急診留觀診查費和一級護理”等費用，應(yīng)按日收費，每日收費不得超過一次醫(yī)保行為自查自糾-多計費用虛記費用鈉石灰負壓真空采血管預(yù)充式?jīng)_管注射器一次性氧氣濕化瓶、醫(yī)用超聲耦合劑一次性注射器、輸液器血糖試紙、取石網(wǎng)籃、PICC導(dǎo)管根據(jù)HIS系統(tǒng)、耗材出入庫及上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)比對分析，部分耗材溢庫醫(yī)保行為自查自糾-虛計費用違規(guī)收費無胃腸造瘺違規(guī)收取腸內(nèi)高營養(yǎng)治療費用非中心靜脈置管護理、非PICC置管護理收取動靜脈置管護理費日常生活能力評定屬“物理治療與康復(fù)”項目，僅限康復(fù)科收取行闌尾、疝氣、膽囊腔鏡手術(shù)患者，收取“特大換藥”“大換藥”費用抽查發(fā)現(xiàn)五種耗材違規(guī)加價，涉及全膝系統(tǒng)-高屈曲度、人工瓣膜、氣管插管及配件6.0mm5-10112、藥物洗脫冠脈支架系統(tǒng)、植入式心臟起搏器Relia、RES01醫(yī)保行為自查自糾-違規(guī)收費超醫(yī)保限定范圍支付運動療法與偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練同時發(fā)生時，醫(yī)保只支付其中一項運動療法每日醫(yī)保支付不超過2次作業(yè)療法每日醫(yī)保支付不超過1次超范圍收取疾病健康教育、預(yù)防保健項目及社區(qū)衛(wèi)生類項目服務(wù)費用醫(yī)保行為自查自糾-超醫(yī)保限定范圍支付串換項目將可見光治療（威伐光照射）串換為“手術(shù)儀器設(shè)備使用費-冷光源”項目疑似串通項目計費：單間費用串換成心電監(jiān)護、重癥監(jiān)護等項目。醫(yī)保行為自查自糾-串換項目醫(yī)保行為自查自糾-無醫(yī)囑收費無醫(yī)囑收費深靜脈置管術(shù)后不開置管護理，術(shù)后引流無護理記錄吸痰與吸痰管、搶救與搶救記錄不符手術(shù)病人無換藥或少記，傷口感染無法解釋費用與住院日期不符，把出院換藥開在住院期間無醫(yī)囑收取室壁分析及左心功能測定檢查檢驗項目與飛檢檢查項目：合理檢查，收費與診斷、醫(yī)囑、病歷、報告一致檢驗項目：打包項目，過度使用藥品耗材：進、銷、存病歷質(zhì)量內(nèi)涵要求以醫(yī)療費用作為主線，所發(fā)生的費用在病歷中都要找到依據(jù)五個一致：收費與診斷、醫(yī)囑、檢查、治療、報告一致加強病歷內(nèi)涵書寫，強化四個合理，檢查、治療、用藥病程中要有依據(jù)、有分析，（特別注意大型檢查、用藥，限制用藥等病程中一定要有說明）。住院病歷入、出院診斷一點要書寫正確、完整，主要診斷書寫的原則為本次住院治療時間最長、消耗醫(yī)療資源最多、對患者健康危害最大的疾病名稱出院帶藥的量和種類要符合醫(yī)保規(guī)定，并將藥品的劑量、用法、用量記錄在出院記錄中，出院時不準帶檢查、治療、康復(fù)費用、靜脈輸液以及病情無關(guān)的藥物。使用目錄外藥品或不符合報銷條件的藥品要及時簽署《自費項目知情同意書》及《病歷審核不予支付表》加強管理，合理收費五個一致診斷、醫(yī)囑、檢查、治療、報告一致；按物價標準收費嚴格按照《泰安市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格》收費，不得變通、分解、重復(fù)、自立項目收費；不可打包收費、治療費、材料費記賬要細化到具體項目，不可打包收費；計費要準確無誤收費不可有錯記、漏記、多記，床位費、診療費記賬與住院天數(shù)一致；加強管理，合理收費及時退費病人拒查或雖記賬缺因故未做的檢查、治療項目，病區(qū)按退費處理，做到賬目相符，與醫(yī)囑和病歷一致；合理用藥嚴禁開搭車藥物、以藥換藥、以物換藥，同等要求適用于檢查、治療、耗材等項目；為患者提供每日費用清單、各病區(qū)嚴格執(zhí)行收費公開政策，務(wù)必為患者提供每日費用清單；新項目準入制度開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)按照準入制度及時向有關(guān)部門申請經(jīng)批準后方可納入報銷范圍，未