2022心衰合并糖尿病管理(全文)

2022心衰合并糖尿病管理(全文)心力衰竭患者常常合并一種或多種合并癥。心衰與合并癥之間相互影響，可能形成惡性循環(huán)。早期識別并評估、科學(xué)合理地做好心衰合并癥的管理有助于改善心衰患者預(yù)后、癥狀及生活質(zhì)量。本文主要介紹糖尿病、鐵缺乏和貧血、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、甲狀腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng)和關(guān)節(jié)炎、勃起功能障礙等8種心衰合并癥的管理建議。心衰的治療在糖尿病患者和非糖尿病患者中是相似的，而降糖藥物對心衰患者的作用各不相同，須優(yōu)先選擇既安全又能減少心衰相關(guān)事件的藥物。近年來指南推薦SGLT抑制劑卡格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈、艾托格列凈或索格列凈用于2型糖尿病合并心血管疾病和/或心血管危險因素或慢性腎臟病患者，以預(yù)防心衰、心血管死亡及腎功能惡化。達(dá)格列凈和恩格列凈也適用于2型糖尿病合并HFrEF患者。根據(jù)觀察性研究結(jié)果，與胰島素和磺脲類藥物相比，二甲雙胍對心衰患者是安全的；然而，由于存在乳酸酸中毒風(fēng)險，不推薦eGFR<30mL/min/1.73m2或肝功能不全的患者使用。在一項納入糖尿病患者的試驗中，DPP-4抑制劑沙格列汀組的心衰住院率增加了27%。阿格列汀、西格列汀和利格列汀的心衰事件與安慰劑組相比無顯著差異?？傮w而言，在DPP-4抑制劑試驗和薈萃分析中，該類藥物對死亡率或心血管事件的影響是中性的。因此，不推薦使用這些藥物來減少糖尿病合并心衰患者的心血管事件。GLP-1受體激動劑可降低糖尿病患者的心梗、卒中和心血管死亡風(fēng)險，但可能不會降低心衰發(fā)生率。因此，不推薦使用GLP-1受體激動劑來預(yù)防心衰事件。1型糖尿病和部分2型糖尿病患者(尤其是在β細(xì)胞功能衰竭時)需要使用胰島素來控制高血糖。胰島素具有保鈉作用，有人擔(dān)心它可能會加劇心衰患者的體液潴留。事實上，隨機對照試驗顯示，胰島素并未增加2型糖尿病、糖耐量受損或空腹血糖受損患者的心衰風(fēng)險。如果心衰患者需要使用胰島素，建議監(jiān)測患者在治療開始后是否出現(xiàn)心衰惡化的表現(xiàn)。一些研究發(fā)現(xiàn)，磺脲類藥物與較高的心衰事件風(fēng)險相關(guān)。因此，它們不是心衰患者的首選治療方法。如果需要，應(yīng)監(jiān)測患者在治療開始后是否出現(xiàn)心衰惡化的表現(xiàn)。噻唑烷二酮類(格列酮類)會導(dǎo)致鈉和水潴留，并增加心衰惡化和住院的風(fēng)險，因此心衰的患者禁用。表1心衰合并糖尿病患者的降糖治療建議2、鐵缺乏和貧血鐵鐵缺乏可獨立于貧血而存在。慢性心衰患者中有55%伴鐵缺乏，急性心心衰患者中有80%伴缺鐵。建議所有的心衰患者定期檢測全血細(xì)胞計數(shù)數(shù)、血清特蛋白濃度和TSAT，來篩查貧血和鐵缺乏。發(fā)現(xiàn)貧血和/或缺缺鐵應(yīng)及時進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查以確定其原因。促促紅細(xì)胞生成素刺激劑不適用于治療心衰貧血。隨機對照試驗表明，靜靜脈注射羧基麥芽糖鐵是安全的，可改善HFrEF合并鐵缺乏患者的癥狀、狀、運動能力和QOL，并改善臨床預(yù)后。口服鐵劑不能有效補充鐵質(zhì)，也不能改善也不能改善HFrEF合并鐵缺乏患者的運動能力，因此，不推薦將其用于于治療心衰患者的鐵缺乏癥。表表2心衰患者貧血和鐵缺乏的管理建議備注：鐵缺乏定義為血清鐵蛋白<100ng/mL，或血清鐵蛋白100-299ng/mL且TSAT<20%?；颊唛_始使用RAAS抑制劑、ARNI或SGLT2抑制劑時，腎小球濾過壓降低，GFR降低，血清肌酐水平升高。不過這種變化通常是短暫的，腎功能的短暫下降不應(yīng)作為中斷藥物的理由。血清肌酐較基線增加<50%只要低于266μmol/L(3mg/dL)，或eGFR比基線降低<10%只要超過25mL/min/1.73m2，是可以接受的。對于利尿劑治療，當(dāng)患者沒有充血時，急性心衰治療期間血清肌酐的小幅和短暫升高與較差的預(yù)后無關(guān)。β受體阻滯劑可降低輕度(eGFR45–59mL/min/1.73m2)和中度 (eGFR30–44mL/min/1.73m2)腎功能不全的HFrEF患者的死亡率，而關(guān)于重度(eGFR<30mL/min/1.73m2)腎功能不全患者的證據(jù)有限證據(jù)有限。與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦可以延緩腎功能下降。與安慰劑相比，SGLT2抑制劑可以延緩HFrEF合并CKD患者的腎功能下降。4、慢性阻塞性肺疾病20%的心衰患者合并COPD。由于癥狀和體征的重疊，可能難以區(qū)分心衰和COPD。推薦使用肺活量測定法進(jìn)行肺功能檢測作為首選診斷工具，并應(yīng)考慮用于疑似COPD的患者。COPD患者對心衰治療通常具有良好的耐受性。GOLD和GINA指南均認(rèn)為，盡管β受體阻滯劑可能會導(dǎo)致患者的肺功能下降，但在COPD和哮喘中均不是禁忌。GINA指出，考慮到相對風(fēng)險和獲益，不應(yīng)將哮喘視為心臟選擇性β受體阻滯劑(比索洛爾、琥珀酸美托洛爾或奈比洛爾)的絕對禁忌證。使用心臟選擇性β受體阻滯劑時，應(yīng)從低劑量開始，并密切監(jiān)測氣道阻塞的征象，如喘息、氣短、呼氣時間延長。盡管未在心衰患者中進(jìn)行評估，但吸入性皮質(zhì)類固醇和β腎上腺素能激動劑似乎不會增加高?；颊叩男难苁录?，包括心衰。此外，優(yōu)化COPD管理可以改善心臟功能。建議所有的心衰患者進(jìn)行甲狀腺功能評估，因為甲減和甲亢都可能導(dǎo)致或者誘發(fā)心衰。甲狀腺疾病的治療應(yīng)遵循內(nèi)分泌指南。沒有隨機試TSH>10mIU/L時予以糾正，尤其是對于<70歲的患者；也可以考慮在較低的TSH水平(7–10mIU/L)下進(jìn)行校正。根據(jù)目前的證據(jù)，不推薦在沒有其他使用指征(例如CAD)的心衰患者中常規(guī)使用他汀類藥物。已經(jīng)接受過他汀類藥物治療的心衰患者無需停用他汀類藥物。7、痛風(fēng)和關(guān)節(jié)炎在慢性心衰患者中，高尿酸血癥的患病率高達(dá)50%。推薦別嘌呤醇作為無禁忌證的心衰患者的首選降尿酸藥物。沒有證據(jù)表明降尿酸治療對心衰患者的左心室功能、癥狀或結(jié)局有有益影響。關(guān)于急性痛風(fēng)發(fā)作的治療，非甾體類抗炎藥(NSAID)會惡化腎功能并導(dǎo)致急性心衰失代償。應(yīng)首選秋水仙堿，因為它的副作用較小。秋水仙堿也應(yīng)謹(jǐn)慎用于嚴(yán)重腎功能不全的患者，并且禁用于透析患者。對于關(guān)節(jié)炎患者，NSAID是相對禁忌的，因為可能導(dǎo)致心衰患者出現(xiàn)急性代償失調(diào)。用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的疾病緩解藥物在心衰中的安全性尚未確定。8、勃起功能障礙利尿劑和