血液透析標準操作規(guī)程

關(guān)于血液透析標準操作規(guī)程第1頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月彌散對流

最常用的血液凈化治療方法之一目前世界上依賴血透存活患者80余萬溶質(zhì)和水清除原理第2頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立（見血管通路）抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評估

第3頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立（見血管通路）抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評估

第4頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析患者治療前準備加強?？齐S訪CKD4期患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟?？齐S訪透析前早期轉(zhuǎn)診至腎科顯著降低透析早期死亡率提高長期預(yù)后縮短住院時間，降低治療費用eGFR評估建議每3月一次第5頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析患者治療前準備積極處理并發(fā)癥和合并癥貧血建議血Hb<100g/L開始EPO治療

維持Hb110-120g/L，不超過130g/L骨鹽代謝障礙建議維持血鈣2.1-2.4mmol/L血磷0.9-1.5mmol/L血iPTH70-110pg/ml血壓建議控制血壓<130/80mmHg其它糾正脂、糖代謝異常和高尿酸血癥等

第6頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月加強患者教育，為透析治療做好心理準備透析知識教育eGFR<20ml/min/1.73m2

或預(yù)計6月內(nèi)接受HD時開始糾正不良習慣戒煙、戒酒及飲食調(diào)控等系統(tǒng)檢查及評估，建立病歷檔案，決定透析模式及血管通路方式血液透析患者治療前準備第7頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)衿诮⒀芡飞现鼙Ｗo教育，為建立血管通路創(chuàng)造條件eGFR<30ml/min/1.73m2

內(nèi)瘺血管透前3-6m或eGFR<15-20ml/min/1.73m2建立人造血管通路HD前至少3周建立血液透析患者治療前準備第8頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月eGFR<15ml/min/1.73m2時，更密切隨訪身體全面評估每2-4周1次癥狀、體征、腎功能、血電解質(zhì)（血鉀、血鈣、血磷等）及酸堿平衡（血HCO3-、或CO2CP、動脈血氣等）、Hb等檢測肝炎病毒、HIV和梅毒血清學等指標進行凝血功能評估簽署知情同意書血液透析患者治療前準備第9頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容血液透析患者治療前準備

治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立（見血管通路）抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評估

第10頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)證終末期腎病

一般指征eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病腎病eGFR<15ml/min/1.73m2提前開始HD

嚴重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者容量過多，包括急性肺水腫、頑固性高血壓高鉀血癥，代謝性酸中毒，高磷血癥貧血、體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等第11頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月來源研究類型病例數(shù)結(jié)論StelVS,etal.NDT2009；24:3175回顧性歐洲9個國家或地區(qū)11,472例透始平均eGFR=8.6ml/min早開始透析預(yù)后差SawhneyS,etal.NDT2009；24:3186回顧性BriColumbia3372例Scotland3927例總7299例Bri=8.9ml/minScot=7.5ml/min早開始透析預(yù)后差I(lǐng)fuduO,etal.AmJNephrol.1998;18(3):193前瞻性觀察性139例預(yù)后與透析開始時機無關(guān)透析開始時機第12頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月透析開始時機來源研究類型病例數(shù)結(jié)論KorevaarJCetal.Lancet2001;358(9287):1046前瞻性觀察253早開始透析（以KDOQI指南推薦10.5ml/min）可能對預(yù)后有益KorevaarJCetal.AJKD2002Jan;39:108前瞻性觀察237早期透析能顯著改善患者短期（半年）生活質(zhì)量，但對長期（1年及以上）無影響TraynorJP,etal.JSAN2002;13:2125觀察調(diào)查研究235例CCR=8.3ml/min晚開始透析預(yù)后好第13頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月SawhneySetal.NephrolDialTransplant(2009)24:3186–3192蘇格蘭和加拿大7299例血透患者的回顧性分析透始eGFR越高，生存率越低第14頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月透析時機（透始eGRF）與預(yù)后的關(guān)系與以下因素有關(guān)基礎(chǔ)病因糖尿病腎病患者往往提早開始透析年齡年齡大者常提早透析合并癥合并心腦血管疾病等患者常提早透析透析時機的決定腎功能基礎(chǔ)病因、合并癥、年齡等第15頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)證急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂其它：如嚴重高熱、低體溫等第16頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌證

無絕對禁忌證下列情況應(yīng)慎用

-顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高

-藥物難以糾正的嚴重休克

-嚴重心肌病變，并有難治性心衰

-活動性出血

-精神障礙不能配合血液透析治療第17頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立（見血管通路）抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評估

第18頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月透析處方確定及調(diào)整誘導(dǎo)透析期透前應(yīng)有肝炎病毒、HIV和梅毒指標

透前應(yīng)有凝血功能指標治療處方時間首次2-3h，后逐次增加時間血流量常150-200ml/min，視情況調(diào)整透析器選擇相對小面積透析器透析液流速常500ml/min，必要時調(diào)整透析液成分常規(guī)設(shè)定值，除非需要調(diào)整透析液溫度常36.5oC

第19頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月超濾總量

不超過2L/次速度每次不超過10-15ml/h/kg（或0.35ml·Kg-1·min-1）透析頻率開始第一周3-5次/周，后過渡到2-3次/周第20頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月維持透析期抗凝劑應(yīng)用超濾量及超濾速度設(shè)定

干體重每2周評估一次設(shè)定超濾量根據(jù)干體重、透析間期體重增長確定設(shè)定超濾速度根據(jù)超濾量及時間確定要求<10-15ml/h/kg(或0.35ml·Kg-1·min-1)第21頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月治療時間每周2次5.0～5.5h/次每周3次4.0～4.5h/次每周總時間10小時以上第22頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月時間調(diào)整

延長時間

-理論超濾速度>10-15ml/h/kg(0.35ml·Kg-1·min-1)-spKt/V<1.2，或URR<65％。

-雖超濾速度低于10-15ml/h/kg,但反復(fù)發(fā)

生透析低血壓

-減少每周透析頻率

縮短時間

-透析失衡綜合癥

第23頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月透析治療頻率一般每周3次每周2次透析Kru>2ml/min/1.73m2尿量>200ml/d以上透析間期體重增長<3%~5%心功能較好不作為常規(guī)方案第24頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月血流速度

開始150ml/min(15min左右)

逐漸升高到200-400ml/min最低200-250ml/min存在嚴重心律失常者，可酌情減慢速度

第25頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月透析液流速一般500ml/min高通量透析可提高至800ml/min溶質(zhì)濃度鈉濃度常為135-140mmol/L鉀濃度為0-4.0mmol/L，常設(shè)定2.0mmol/L鈣濃度1.25-1.75mmol/L，常用1.25mmol/L溫度35.5-36.5oC，常設(shè)定為36.5oC第26頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立（見血管通路）抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評估

第27頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析操作過程物品準備開機自檢安裝管路及透析器密閉式管路預(yù)沖建立體外循環(huán)血液透析密閉式回血第28頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月體外循環(huán)建立查對姓名、床號設(shè)置血泵流速50-100ml/min連接動脈端連接靜脈端血管通路準備打開血泵開始透析治療記錄透析機參數(shù)測量生命體征第29頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立（見血管通路）抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評估

第30頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月透析患者管理及監(jiān)測建立透析病歷檔案透析間期管理加強教育，糾正不良生活習慣飲食控制水鹽體重增長<5％或<1kg/d控制磷和鉀攝入蛋白質(zhì)1.0~1.2g/kg

要求患者自己記錄每日尿量、體重、血壓指導(dǎo)患者維護和監(jiān)測血管通路第31頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月定期評估并發(fā)癥和合并癥指標推薦頻率血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)（包括血鉀、鈣、磷、HCO3-或CO2CP等）每月1次血糖、血脂等代謝指標每1~3個月（有條件者）鐵狀態(tài)評估3個月1次血iPTH水平3個月1次營養(yǎng)及炎癥狀態(tài)評估3個月1次Kt/V和URR評估3個月1次傳染病學指標(包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清學指標)

必須檢查開始透析6月，每3個月1次維持透析>6月，每6個月1次心血管結(jié)構(gòu)和功能6~12個月1次內(nèi)瘺血管檢查評估參照《血管通路章》第32頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立（見血管通路）抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評估

第33頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥及處理透析中低血壓肌肉痙攣惡心、嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚搔癢失衡綜合癥透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血第34頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月透析低血壓透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀發(fā)生率25~60%緊急處理采取頭低位停止超濾補充生理鹽水、或甘露醇、或白蛋白溶液改變治療模式第35頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月P=0.03常發(fā)組生存率顯著低于偶發(fā)組和不發(fā)組TislerA,etal.NDT2003;18:2601死亡率（/100病人年）

常發(fā)組37(vs對照組p=0.013)

偶發(fā)組26

對照組21第36頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月IDH原因——容量因素透析中血容量快速或過度減少透析間期體重增長過大設(shè)定的干體重過低透析機超濾故障透析液鈉濃度過低等第37頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月心肌收縮功能障礙心肌肥厚心梗等心臟舒張功能障礙心率過快過慢心律失常心包填塞IDH原因——心輸出量下降第38頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月IDH原因——血管阻力血管舒縮功能障礙透析液溫度較高透前應(yīng)用降壓藥物透析中進食中、重度貧血自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）醋酸鹽透析等第39頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月IDH原因——其它出血溶血空氣栓塞透析器反應(yīng)膿毒血癥第40頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月透析中低血壓（透析中SBP降低>20mmHg，或MAP降低10mmHg并有低血壓癥狀）緊急處理采取頭低位停止超濾明確病因容量因素？血管收縮障礙？心臟因素？其它：空氣栓塞、溶血、過敏等

預(yù)防及對因處理逐步恢復(fù)超濾見下頁IDH處理示意圖補充生理鹽水100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液

好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)第41頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防及對因處理容量因素控制透析間期體重增長<5%重新評估干體重適當延長每次透析時間血管因素調(diào)整降壓藥劑量和給藥時間透析中禁食低溫透析梯度鈉濃度透析心臟因素積極治療原發(fā)病其它因素透析中進行容量監(jiān)測及控制√超濾控制血透機√透析中容量監(jiān)測無好轉(zhuǎn)改變透析方式單純超濾序貫透析血液濾過腹膜透析IDH處理示意圖第42頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月IDH溶液復(fù)蘇NS100-250ml靜注血壓好轉(zhuǎn)觀察5min無反應(yīng)恢復(fù)超濾，速度為原1/2血壓穩(wěn)定再增加超濾速度1/2觀察20-30min血壓穩(wěn)定，繼續(xù)治療再次液體復(fù)蘇好轉(zhuǎn)恢復(fù)超濾至原1/2終止HD，尋找原因血壓下降無好轉(zhuǎn)持續(xù)無好轉(zhuǎn)觀察20-30min血壓降低第43頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機進行透析容量相關(guān)因素者控制透析間期體重增長不超過5%重新評估干體重適當延長每次透析時間如每次透析延長30min減慢超濾速度第44頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月血管功能障礙低血壓者調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間避免透析中進食低溫透析或梯度鈉透析液透析采用碳酸氫鹽透析液透析第45頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟因素者積極治療原發(fā)病、糾正可能誘因應(yīng)用容量監(jiān)測裝置進行血容量監(jiān)測避免超濾速度過快<0.35ml·Kg-1·min-1改變透析模式單純超濾序貫透析血液濾過腹膜透析第46頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期

發(fā)生率5%~25%尋找誘因處理關(guān)鍵透析低血壓低血容量超濾速度過快應(yīng)用低鈉透析液治療等第47頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月治療快速輸注生理鹽水、高滲葡萄糖或甘露醇外力擠壓按摩預(yù)防防止透析低血壓發(fā)生控制透析間期體重增長<5%適當提高透析液鈉濃度積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥加強肌肉鍛煉肌肉痙攣第48頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月惡心和嘔吐發(fā)生率5~15%尋找病因透析低血壓透析失衡綜合征透析器反應(yīng)糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱透析液受污染或成分異常（如高鈉、高鈣）等第49頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月處理對低血壓者采取緊急處理對癥處理，如止吐劑加強觀察及護理，避免發(fā)生誤吸事件預(yù)防預(yù)防針對誘因采取措施是關(guān)鍵惡心和嘔吐第50頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月頭

痛發(fā)生率5~10%尋找病因透析失衡綜合征嚴重高血壓腦血管意外治療對因干預(yù)止痛治療僅限無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)病變者預(yù)防

針對誘因采取措施是關(guān)鍵第51頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月胸痛和背痛發(fā)生率2~5%尋找病因

包括心肌缺血、溶血、空氣栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有部分原因不明治療

根據(jù)病因進行處理預(yù)防

針對誘因采取措施是關(guān)鍵第52頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月皮膚搔癢常見病因不完全清楚尿毒癥本身透析器反應(yīng)鈣磷代謝紊亂合并肝病等治療

對癥處理，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等第53頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防控制患者血清鈣、磷和iPTH避免應(yīng)用引起瘙癢藥物使用生物相容性好的透析器和管路避免應(yīng)用皮膚刺激大清潔劑應(yīng)用保濕護膚品等皮膚搔癢第54頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月失衡綜合癥---治療多發(fā)生于透析中或透析后早期表現(xiàn)輕者頭痛、惡心、嘔吐及躁動重者抽搐、意識障礙甚至昏迷病因溶質(zhì)快速清除是主因危險因素首次透析透前Scr和BUN很高高效透析等第55頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月輕癥者減慢血流速度肌肉痙攣者輸注高張鹽水或高滲葡萄糖無緩解，終止透析重癥者立即終止透析鑒別診斷，排除腦血管意外輸注甘露醇透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)失衡綜合癥第56頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月首次透析者要求尿素下降30%-40%方法減慢血流速度縮短透析時間（2-3小時內(nèi)）應(yīng)用小面積透析器維持透析者規(guī)律和充分透析增加透析頻率縮短每次透析時間采用序貫鈉濃度透析失衡綜合癥---預(yù)防第57頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月透析器反應(yīng)又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用者分型A型B型第58頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月A型透析器反應(yīng)常發(fā)生于透析開始后5min內(nèi)，少數(shù)遲至30min發(fā)病率<5/10000例次表現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等診療程序緊急處理尋找原因預(yù)防再發(fā)第59頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月緊急處理立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液應(yīng)用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素或腎上腺素藥物如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持尋找原因可能的致病因素包括透析膜材料管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）透析器復(fù)用的消毒液透析液受污染肝素過敏等

第60頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月高危人群過敏病史高嗜酸細胞血癥ACEI應(yīng)用者（聚砜膜）預(yù)防透前充分沖洗透析器和管路選用蒸汽或射線消毒透析器和管路進行透析器復(fù)用高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI第61頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月B型透析器反應(yīng)常出現(xiàn)于透析開始后20～60min發(fā)病率

3~5/100透析例次表現(xiàn)常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛診療程序明確病因處理預(yù)防病因排除心臟等器質(zhì)性疾病與應(yīng)用新的或生物相容性差的透析器有關(guān)第62頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月處理鼻導(dǎo)管吸氧對癥處理即可常不需終止透析預(yù)防采用透析器復(fù)用選擇生物相容性好的透析器第63頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月透析器反應(yīng)A型透析器反應(yīng)B型透析器反應(yīng)發(fā)生率較低，<5/10000例次3-5/100例次發(fā)生時間多于透析開始后5min內(nèi)，部分遲至30min透析開始20-60min癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛第64頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月透析器反應(yīng)（續(xù)）A型透析器反應(yīng)B型透析器反應(yīng)原因環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器復(fù)用、透析液受污染、肝素過敏、高敏人群及應(yīng)用ACEI等原因不清，可能與補體激活有關(guān)處理立即終止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療需要時予心肺支持治療排除其它引起胸痛原因?qū)ΠY支持治療吸氧情況好轉(zhuǎn)，繼續(xù)透析第65頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月透析器反應(yīng)（續(xù)）A型透析器反應(yīng)B型透析器反應(yīng)預(yù)后與原因有關(guān)，重者死亡常于30-60min后緩解預(yù)防避免應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路透析前充分沖洗透析器和管路停用ACEI藥物換用其它類型透析器采用無肝素透析等換用合成膜透析器（生物相容性好的透析器）復(fù)用透析器第66頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月心律失常診療程序明確心律失常類型找到并糾正誘發(fā)因素血電解質(zhì)紊亂酸堿失衡心臟器質(zhì)性疾病合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律必要時在有經(jīng)驗的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用安裝起搏器重度心動過緩及潛在致命性心律失常者第67頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月溶

血表現(xiàn)胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等

診療程序緊急處理明確病因預(yù)防再發(fā)緊急處理

重者終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液

糾正貧血至許可范圍第68頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月血路管相關(guān)因素如狹窄或梗阻等引起對紅細胞的機械性損傷透析液相關(guān)因素透析液鈉過低透析液溫度過高透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染透析中錯誤輸血

溶

血---病因鑒別第69頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴密監(jiān)測血路管壓力避免過低鈉濃度透析高溫透析嚴格監(jiān)測透析用水和透析液嚴格消毒操作避免透析液污染溶

血---預(yù)防第70頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月空氣栓塞---緊急處理一旦出現(xiàn)，應(yīng)緊急搶救立即夾閉靜脈血路管，停止血泵采取左側(cè)臥位，頭和胸部低、腳高位心肺支持-吸純氧，采用面罩或氣管插管如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣明確病因管路連接松開、脫落管路或透析器破損開裂第71頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接透析過程中密切觀察和護理透析結(jié)束時不用空氣回血注意透析機空氣報警裝置的維護

空氣栓塞---預(yù)防第72頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)熱

多于透析開始后1~2h出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后尋找原因透析管路和透析器復(fù)用不規(guī)范透析液受污染透析時無菌操作不嚴急性溶血高溫透析第73頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月高熱者對癥處理降溫調(diào)低透析液溫度血培養(yǎng)抗生素治療非感染引起者可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素，如地塞米松發(fā)熱---處理

第74頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴格規(guī)范操作使用一次性透析器和透析管路透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器加強透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液發(fā)熱---預(yù)防

第75頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月透析器破膜

需緊急處理并發(fā)癥

立即夾閉透析管路動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液更換新的透析器和透析管路進行透析嚴密監(jiān)測病人生命體征、癥狀和體征情況發(fā)熱、溶血等應(yīng)采取相應(yīng)處理措施第76頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月原因透析器材料和結(jié)構(gòu)、質(zhì)量凝血或大量超濾導(dǎo)致壓力過高透析器復(fù)用或儲存不當預(yù)防透析前應(yīng)仔細檢查透析器透析中嚴密監(jiān)測跨膜壓等壓力參數(shù)透析器復(fù)用時應(yīng)嚴格進行破膜試驗透析器破膜第77頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月體外循環(huán)凝血---尋找原因抗凝劑用法用量不當血流速度過慢血球壓積過高超濾率過高透析中輸血、血制品或脂肪乳劑透析通路再循環(huán)過大使用管路中補液壺引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）

第78頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月輕度凝血追加抗凝劑用量調(diào)高血流速度重度凝血常需立即回血

體外循環(huán)凝血---處理第79頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月透前全面評估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑加強透析中凝血狀況的監(jiān)測避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳定期監(jiān)測血管通路血流量，避免透析中再循環(huán)過大避免采用低血流速度透析體外循環(huán)凝血---預(yù)防第80頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應(yīng)證及禁忌證血管通路的建立（見血管通路）抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評估

第81頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析充分性評估

充分的血液透析治療，是提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后的重要保證第82頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月透析充分性評價指標臨床綜合指標

臨床癥狀、體征干體重的準確評價血液生化指標影像學檢查如心臟超聲波檢查等尿素清除指標

URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V

第83頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月患者自我感覺良好透析并發(fā)癥較少，程度較輕患者血壓和容量狀態(tài)控制較好透析間期體重增長不超過干體重<5％透前血壓<140/90mmHg透后血壓<130/80mmHg血電解質(zhì)和酸堿平衡指標基本維持于正常范圍營養(yǎng)狀況良好充分性評估及其標準第84頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析溶質(zhì)清除較好最低要求URR達到65％，spKt/V達到1.2目標值URR70%，spKt/V1.4

充分性評估及其標準第85頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月不同殘腎功能和透析頻率的Kt/V最低要求Kru<2ml/min/1.73m2

每周3次透析spKt/V

1.2每周4次透析spKt/V

0.8Kru2ml/min/1.73m2時每周2次透析spKt/V

2.0每周3次透析spKt/V

0.9每周4次透析spKt/V

0.6一般不推薦每周2次透析，除非Kru>3ml/min/1.73m2

第86頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月不同殘腎功能和透析頻率時spKt/V最低要求透析次數(shù)（次/周）Kru<2