醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

(2013年版）

科室：神經(jīng)內(nèi)科授課人：亓勤德時(shí)間：2013-12-24中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2013-12-17國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計(jì)生委）、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專家對(duì)2002年下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行了修訂，形成了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》（可以從國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站下載）。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委國(guó)家中醫(yī)藥管理局

2013年11月20日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個(gè)方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。

第一章總則

第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。

第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

第三條本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。

第四條按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

第一章總則

第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。

第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

第二章病歷的建立

第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。

門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。

第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。

第二章病歷的建立

第九條住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

第二章病歷的建立

病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

第三章病歷的保管第十條門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

第十一條門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。

第十二條門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。

第三章病歷的保管第十三條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。

第三章病歷的保管第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第四章病歷的借閱與復(fù)制

第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

第十六條其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第四章病歷的借閱與復(fù)制第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第四章病歷的借閱與復(fù)制第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

第四章病歷的借閱與復(fù)制（三）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

第四太章喜病歷屢的借李閱與葉復(fù)制第十蜂九條娃醫(yī)韻療機(jī)鄭構(gòu)可承以為澇申請(qǐng)較人復(fù)咐制門屯（急蓋）診績(jī)病歷籍和住接院病待歷中屈的體扔溫單停、醫(yī)洗囑單鈔、住或院志遍（入承院記淺錄）膛、手烏術(shù)同孕意書笛、麻役醉同松意書常、麻融醉記敬錄、攝手術(shù)約記錄灣、病朵重（厭病危委）患刷者護(hù)惡理記罰錄、惠出院練記錄閘、輸沒血治疼療知淘情同剝意書憐、特初殊檢展查（飼特殊釣治療患）同益意書枯、病嶼理報(bào)膜告、叔檢驗(yàn)綱報(bào)告瘦等輔茂助檢元查報(bào)撥告單塔、醫(yī)燃學(xué)影曲像檢咬查資祥料等帳病歷端資料虎。第四擠章率病歷牲的借枕閱與第復(fù)制第二即十條橋公躲安、秧司法符、人鎮(zhèn)力資知源社虎會(huì)保棍障、串保險(xiǎn)腔以及皇負(fù)責(zé)專醫(yī)療狹事故叼技術(shù)穩(wěn)鑒定狼的部姓門，款因辦拌理案蛋件、孔依法停實(shí)施廣專業(yè)懼技術(shù)臣鑒定被、醫(yī)齒療保必險(xiǎn)審本核或末仲裁析、商碧業(yè)保舅險(xiǎn)審炭核等扭需要架，提亞出審摟核、爬查閱虎或者荷復(fù)制惰病歷粒資料咸要求輛的,經(jīng)辦綿人員躬提供啞以下剪證明漂材料堆后，誦醫(yī)療魂機(jī)構(gòu)開可以錦根據(jù)攔需要稅提供原患者學(xué)部分剛或全糕部病醬歷:（一汗）該國(guó)行政蘇機(jī)關(guān)裕、司混法機(jī)縫關(guān)、償保險(xiǎn)燃或者托負(fù)責(zé)朝醫(yī)療皇事故哄技術(shù)受鑒定縫部門勺出具賺的調(diào)要取病獸歷的歇法定轎證明尾；嫌（農(nóng)二）策經(jīng)辦妄人本旅人有帖效身島份證絨明；支（三或）經(jīng)殖辦人鑒本人脂有效故工作鋼證明酬（需莫與該渡行政友機(jī)關(guān)庫(kù)、司而法機(jī)托關(guān)、川保險(xiǎn)恭或者允負(fù)責(zé)奸醫(yī)療膀事故瓣技術(shù)君鑒定也部門造一致?lián)Q）。露保險(xiǎn)使機(jī)構(gòu)畝因商血業(yè)保宗險(xiǎn)審窄核等閃需要誘，提拼出審屆核、樂查閱挺或者患復(fù)制鴨病歷寄資料棟要求閥的,還應(yīng)諸當(dāng)提晝供保漂險(xiǎn)合肆同復(fù)版印件館、患聰者本異人或卵者其胸代理多人同活意的敗法定婦證明情材料;患者勻死亡績(jī)的，濁應(yīng)當(dāng)京提供救保險(xiǎn)看合同托復(fù)印糟件、阿死亡踏患者膨法定柏繼承竿人或弦者其弄代理際人同治意的船法定華證明巖材料訪。合食同或暈者法宜律另牢有規(guī)索定的挺除外販。第四往章疾病歷竊的借堡閱與鋤復(fù)制第二叔十一銹條躁按照《病歷助書寫退基本緞規(guī)范》和《中醫(yī)不病歷跌書寫鑄基本喪規(guī)范》要求鋸，病父歷尚死未完蕉成，輩申請(qǐng)錯(cuò)人要趟求復(fù)那制病鹽歷時(shí)廁，可寺以對(duì)確已完護(hù)成病叢歷先視行復(fù)沉制，跌在醫(yī)斥務(wù)人滋員按舒照規(guī)魚定完秒成病策歷后室，再閣對(duì)新誰(shuí)完成到部分晌進(jìn)行魄復(fù)制核。第四醬章祥病歷盤的借叼閱與誓復(fù)制第二省十二咱條證醫(yī)療支機(jī)構(gòu)煩受理矮復(fù)制備病歷今資料圍申請(qǐng)協(xié)后，王由指魯定部刃門或距者專造（兼條）職蒙人員士通知著病案喚管理揭部門填或?qū)Ｖ婀剩┞毿饺藛T判，在決規(guī)定弓時(shí)間撇內(nèi)將樓需要掃復(fù)制將的病惡歷資夸料送說至指旋定地晌點(diǎn)，剖并在軋申請(qǐng)她人在帝場(chǎng)的腫情況衰下復(fù)吵制；屠復(fù)制遇的病共歷資兩料經(jīng)殿申請(qǐng)華人和恰醫(yī)療墓機(jī)構(gòu)緒雙方辟確認(rèn)棟無誤筍后，背加蓋慨醫(yī)療為機(jī)構(gòu)圖證明匙印記迫。頁(yè)第舍二十口三條須醫(yī)曠療機(jī)鋸構(gòu)復(fù)傷制病睛歷資劇料，墳可以穩(wěn)按照舉規(guī)定田收取貧工本拋費(fèi)。第五傻章滴病歷春的封壯存與雪啟封第二續(xù)十四區(qū)條賽依法準(zhǔn)需要置封存扎病歷資時(shí)，應(yīng)當(dāng)捷在醫(yī)淡療機(jī)舌構(gòu)或嘆者其間委托位代理掛人、剛患者炊或者判其代搭理人露在場(chǎng)睡的情就況下難，對(duì)弱病歷嗎共同隱進(jìn)行射確認(rèn)泥，簽概封病姥歷復(fù)垮制件。乓醫(yī)然療機(jī)喝構(gòu)申避請(qǐng)封過存病純歷時(shí)孟，醫(yī)沉療機(jī)房誠(chéng)構(gòu)應(yīng)泉當(dāng)告劍知患姥者或塔者其譽(yù)代理評(píng)人共倆同實(shí)定施病草歷封價(jià)存；打但患麥者或主者其員代理顏人拒翼絕或表者放什棄實(shí)齊施病闖歷封腫存的臟，醫(yī)寨療機(jī)朵構(gòu)可肥以在扭公證拳機(jī)構(gòu)輛公證冒的情吹況下遠(yuǎn)，對(duì)米病歷浩進(jìn)行縣確認(rèn)睬，由歉公證拍機(jī)構(gòu)嘗簽封復(fù)病歷兵復(fù)制扛件。第五卸章如病歷紅的封鑄存與頂啟封第二廣十五蜜條口醫(yī)療瓶機(jī)構(gòu)版負(fù)責(zé)浪封存麻病歷寇復(fù)制湊件的紐奉保管望。婦第豎二十束六條其封攤存后毅病歷榆的原書件可傷以繼鴉續(xù)記搶錄和積使用律?？“刺镎铡恫v梢書寫幫基本汪規(guī)范》和《中醫(yī)衫病歷可書寫違基本辯規(guī)范》要求掉，病醋歷尚臉未完公成，撈需要猜封存際病歷豈時(shí)，家可以切對(duì)已吧完成筐病歷培先行餐封存鵝，當(dāng)齊醫(yī)師槍按照層規(guī)定真完成府病歷寸后，秋再對(duì)侮新完國(guó)成部猜分進(jìn)劇行封睡存。還第二夫十七裹條塌開啟讀封存田病歷秘應(yīng)當(dāng)翁在簽挨封各逢方在佳場(chǎng)的追情況螞下實(shí)絹施。第六伯章六病歷錢的保射存第二接十八周條換醫(yī)療述機(jī)構(gòu)擦可以訴采用斥符合竟檔案膨管理濫要求休的縮睬微技紫術(shù)等為對(duì)紙栗質(zhì)病殿歷進(jìn)司行處汽理后境保存講。罵第寧二十造