外科學(xué)營(yíng)養(yǎng)平衡病人的護(hù)理

第七章?tīng)I(yíng)養(yǎng)平衡病人的護(hù)理主講人：楊小莉第一節(jié)概述【危重癥病人體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代謝改變】1、碳水化合物代謝2、脂肪代謝3、蛋白質(zhì)代謝4、維生素和微量元素代謝患者維生素A、維生素C丟失增加，維生素B1、煙酸和維生素B2消耗增加，迅速出現(xiàn)干眼病、腳氣病、糙皮病及其他維生素缺乏癥狀。維生素B12吸收障礙會(huì)導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血。【營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估】營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是通過(guò)人體測(cè)量、臨床檢查及多項(xiàng)綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法等手段，判定人體營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)不良的類型和程度，估計(jì)營(yíng)養(yǎng)不良所致后果的危險(xiǎn)性，并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持療效。1、人體測(cè)量（1）體重體重是營(yíng)養(yǎng)評(píng)定中最簡(jiǎn)單、直接而可靠的指標(biāo)。我國(guó)對(duì)體重的測(cè)算常采用的公式（kg）：男性之標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身長(zhǎng)（cm）-100；女性之標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身長(zhǎng)-102。2、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血漿蛋白測(cè)定包括血清蛋白，其中持續(xù)的低蛋白血癥被認(rèn)為是判斷營(yíng)養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。（2）氮平衡是評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的可靠與常用指標(biāo)。（3）肌酐身高指數(shù)是衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平的靈敏指標(biāo)。（4）血漿氨基酸普在重度蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，血漿總氨基酸值明顯下降，但不同種類的氨基酸濃度下降并不一致。（5）總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)周?chē)馨图?xì)胞計(jì)數(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài)。（6）皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)將不同的抗原體于前臂掌側(cè)不同部位皮內(nèi)注射0.1ml，48h測(cè)量接種處皮丘直徑，若>5mm為正常。營(yíng)養(yǎng)不良簡(jiǎn)易評(píng)定法第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸途徑提供能量及營(yíng)養(yǎng)素以滿足人體需要的方式，包括口服、鼻飼、造瘺三種。1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥（1）經(jīng)口攝入不足或受限。（2）術(shù)前或術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。（3）心血管疾病。（4）肝功能與腎功能衰竭分別采用特殊應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（5）先天性氨基酸代謝缺陷。2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥（1）小腸廣泛切除后6-8周內(nèi)。（2)胃部分切除后不能耐受高滲性的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因易產(chǎn)生傾倒綜合癥。(3)空腸瘺(4)處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急性期中，均不宜給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

(5)嚴(yán)重吸收不良綜合癥及衰弱的病人。(6)癥狀明顯的糖尿病患者，接受高劑量類固醇藥物的病人?！緺I(yíng)養(yǎng)制劑的分類和作用】1、口服補(bǔ)充性飲食用于為腸道功能正常或接近正常的病人。2、多聚體性飲食用于為腸道功能正常或接近正常但需要管飼喂養(yǎng)的病人。3、要素性飲食適用于胃腸道功能障礙的病人。

目前常用的要素飲食分為兩大類：（1）低脂肪型要素飲食：脂肪含量?jī)H占0.8~2%；（2）高脂肪型要素飲食：脂肪含量占30%。

要素飲食的最大優(yōu)點(diǎn)是能源和氮源物質(zhì)不需消化或很少消化即可吸收，由于是無(wú)渣飲食，可保持腸道的清潔，營(yíng)養(yǎng)素比較全面，適宜各種胃腸道疾病，能迅速恢復(fù)正氮平衡。采用要素飲食進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持療法的并發(fā)癥不嚴(yán)重，但濃度過(guò)高，注入速度過(guò)快時(shí)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉，個(gè)別出現(xiàn)腹部絞痛，經(jīng)改變飲食的濃度和速度后即可好轉(zhuǎn)。長(zhǎng)期應(yīng)用需注意必需脂肪酸、維生素和微量元素的補(bǔ)充，防止這些營(yíng)養(yǎng)素的缺乏。4、特殊疾病飲食瑞代、瑞高。5、特殊性飲食添加谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和生長(zhǎng)激素等特殊物質(zhì)的飲食?！据斪⑼緩郊胺绞健?、常用途徑（1）口服法（2）管飼法2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式（1）一次性投給用注射器將配好的場(chǎng)內(nèi)應(yīng)營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)食品于10min內(nèi)注入。這種喂養(yǎng)方式引起的并發(fā)癥發(fā)生率較高，如惡心、腹痛、嘔吐。（2）間歇性喂養(yǎng)分次給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)食品，常常是重力滴注，每次30-40min，間隔3-4h。這種喂養(yǎng)方式造成的并發(fā)癥比一次性喂養(yǎng)時(shí)少。一次性投給與間歇性滴注僅用于胃內(nèi)置管喂養(yǎng)者。（3）連續(xù)輸注通常借助輸液泵24h連續(xù)輸注。應(yīng)用這種方法大多數(shù)病人耐受較好，空腸喂養(yǎng)時(shí)常用此方法。（4）循環(huán)輸注也需要在輸液泵的控制下，在規(guī)定的一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)泵入?！灸c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)】

監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括尿素氮、電解質(zhì)、血糖和肝腎功能測(cè)定等。一般每周測(cè)定一次為宜?！咀o(hù)理措施】1、保證營(yíng)養(yǎng)液及輸注用具清潔無(wú)菌營(yíng)養(yǎng)液要在無(wú)菌環(huán)境下配置，放置于4℃以下的冰箱內(nèi)暫時(shí)存，并于24h內(nèi)用完。2、保護(hù)粘膜、皮膚長(zhǎng)期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤(rùn)滑，對(duì)造瘺口周?chē)つw保持清潔、干燥。3、預(yù)防誤吸(1)保持喂養(yǎng)管位置對(duì)胃排空遲緩、由鼻胃管或造瘺輸注營(yíng)養(yǎng)液的病人取半臥位，防止反流而誤吸。(2)測(cè)量胃內(nèi)殘余液量在輸注營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中，每4h抽吸1次胃內(nèi)殘余量，如>150ml應(yīng)暫停輸注。(3)觀察及處理一旦出現(xiàn)嗆咳、咳出營(yíng)養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵(lì)病人咳嗽，吸出，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡清除吸入物。4、喂養(yǎng)管的護(hù)理

妥善固定，避免受壓，扭曲和阻塞，在營(yíng)養(yǎng)輸注前用溫開(kāi)水或生理鹽水20-30ml沖管，每輸注250ml沖管一次，保持其通暢。5、防止并發(fā)癥1、胃腸道并發(fā)癥護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意營(yíng)養(yǎng)液溫度、滴速，密切觀察患者有無(wú)腹脹、腸鳴音變化，注意大便性質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)，由低濃度少量開(kāi)始，輸注速度緩慢漸日增加。溫度控制在38℃-40℃左右。為避免營(yíng)養(yǎng)液污染，配制、保存營(yíng)養(yǎng)液注意無(wú)菌操作。配好的制劑，瓶?jī)?nèi)懸掛不超過(guò)6h，儲(chǔ)存余液不超過(guò)24h。2、感染性并發(fā)癥吸入性肺炎，妥善固定喂養(yǎng)管并做好標(biāo)記。3、代謝性并發(fā)癥準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液種類，配合靜脈補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂，檢測(cè)血糖，肝腎功能及電解質(zhì)變化。第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

腸外營(yíng)養(yǎng)是將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈途徑供給病人的方法。如果病人所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)全部經(jīng)靜脈供給，則成為完全胃腸外供應(yīng)。【適應(yīng)癥和禁忌癥】1、腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥、（1）胃腸道梗阻。（2)胃腸道吸收功能障礙。(3)大劑量放療、化療或接受骨髓移植的病人。（4）中、重癥急性胰腺炎患者。（5）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙或輕度營(yíng)養(yǎng)不良病人。（6）嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)伴有或不伴有營(yíng)養(yǎng)不良而胃腸道于5-7天內(nèi)不能得到利用者。2、腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥1）無(wú)明確治療目的，或以確定為不可治愈、無(wú)復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長(zhǎng)治療者。2）心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。3）病人的胃腸道功能正常或可適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。4）病人一般情況好，只需短期腸外營(yíng)養(yǎng)，預(yù)計(jì)需要的時(shí)間少于5天者。5）原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者，不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以免延誤對(duì)原發(fā)病的治療。6）預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來(lái)的益處者。TP歇N輸入詳途徑1.經(jīng)周奪圍靜刑脈(P昏VC魄)2.經(jīng)中掉心靜姥脈(C蛛VC團(tuán))3.經(jīng)周灣圍置綠中心邊靜脈(P瘦IC宮C)【腸新外制終劑的漫分類蠟、作侮用及麥輸注獅途徑送】腸外穿營(yíng)養(yǎng)河是經(jīng)王消化啄道外悶的補(bǔ)富充、愉大體還上分隙為淺愚靜脈侮途徑謹(jǐn)和深糠靜脈毒途徑柜兩類嘗。1、淺靜腸脈途仍徑通過(guò)崇周?chē)虦\靜辜脈滴脾注提弄供營(yíng)唯養(yǎng)物堂質(zhì)。兄主要剩用于罵短期洽禁食糕的病布人，麥輸入妖等滲經(jīng)液體偽，提忌供一忠定量驗(yàn)的熱木量和局蛋白始質(zhì)。摔可供卻輸入般的營(yíng)磁養(yǎng)液皺有以扒下數(shù)層種：（1盆）5汽%或沙10賊%葡孤萄糖絞溶液襖。（2床）蛋白哄質(zhì)類迅溶液載包券括血肯漿、水白蛋駛白、織水解俱蛋白辛和氨屋基酸載類注舊射液絡(luò)等。脂肪咬乳劑限。2、深靜著脈途努徑經(jīng)上勿腔靜介脈或符下腔籌靜脈睬插管沙補(bǔ)充驢營(yíng)養(yǎng)島物質(zhì)介的方綠法?！咀⒖鹨馐罗o項(xiàng)】1、每日格總量吳要以冒混合感的型此、均矮勻的勾速度膜在2浩4h躺內(nèi)滴再完，慰液體大總量補(bǔ)如果依不夠褲，可杜補(bǔ)充蜂5%坐或1站0%螞的葡俊萄糖秀溶液材。2、為防狐止導(dǎo)孩管的錦阻塞對(duì)如無(wú)登禁忌沒(méi)，每傻單位描營(yíng)養(yǎng)鼠液內(nèi)灶可加夸肝素美5-10瞎mg珍。3、初期休階段鴉每1姻0g娛葡萄蝕糖可嗽加1沿個(gè)單錘位胰呀島素班，根顛據(jù)尿爭(zhēng)糖的授程度愛(ài)，調(diào)減整胰野島素莊的用葉量。4、配置圖營(yíng)養(yǎng)鉤液時(shí)貼應(yīng)注帝意無(wú)誰(shuí)菌操特作，扁每日臉更換廉輸液禿吊瓶增和附咬件，租經(jīng)常淹更換短營(yíng)養(yǎng)災(zāi)管入孟口處戴皮膚床的敷沿料，獨(dú)保持新無(wú)菌伍。5、定期腎復(fù)查倒各種避電解跨質(zhì)、仔血糖茅和尿鉗糖、莖肝功鉛和腎憲功，外隨時(shí)陣調(diào)整橡各種恢成份愛(ài)的劑僅量和脈比例怎?！咀o(hù)師理措伏施】1、心理譜護(hù)理操作脖前，葬向病散人或印家屬伴解釋覺(jué)腸外意營(yíng)養(yǎng)翻的必坑要性巖，告睜知置冊(cè)管的灣目的況、意澇義及滲注意閑事項(xiàng)枯等，現(xiàn)以消恰除病澤人緊熟張、塘恐懼翻，取什得病昌人配諸合。2、切口絞護(hù)理保持灑切口擺敷料殃清潔詢干燥糟，每販天用斯2%床碘伏晝或7竟5%醉乙醇群消毒帥。3、并發(fā)野癥的牽預(yù)防倍及護(hù)啞理（1善）感染查性并小發(fā)癥談每月天消巡壽毒導(dǎo)鎖管的委皮膚萍入口辱處、旨更換戴透明巨膠布笛，每箏日更太換輸改液外瞇接裝蔑置，株?duì)I養(yǎng)早液應(yīng)沉在無(wú)盟菌操稱作下助新鮮提配制茂，并鈔在輸莫液時(shí)筑采用夾空氣脂過(guò)濾奮裝置擾。一欠旦病子人胃恩腸道員功能緒恢復(fù)耗，鼓專勵(lì)病狡人經(jīng)耀口進(jìn)筒食。價(jià)病人久一旦桿出現(xiàn)界發(fā)熱滲、局喉部紅滿腫、博白細(xì)胞漆升高導(dǎo)應(yīng)立率即拔元管，檔留置之管末僻端做嘆細(xì)菌預(yù)培養(yǎng)龍，給袋予廣溪譜抗知生素找抗感村染。（2野）代謝框方面合的并筆發(fā)癥釣長(zhǎng)混期應(yīng)咐用T班PN牌時(shí)，腔如營(yíng)半養(yǎng)液莖配置造不當(dāng)凝，可賞發(fā)生值代謝糧障礙襖。預(yù)坊防的斜措施句：精權(quán)確計(jì)藥算并漫補(bǔ)充賊病人第所需魔要的望各種弄營(yíng)養(yǎng)開(kāi)素，錄同時(shí)意應(yīng)在珠治療玻過(guò)程灰中進(jìn)形行較克系統(tǒng)榮和全色面的唯監(jiān)測(cè)糟，為引早期暴發(fā)現(xiàn)四和早肌期處良理提百供線培索。（3盛）導(dǎo)管隱方面要的并梳發(fā)癥示在奏穿刺麥插管縣和輸瓦注營(yíng)梨養(yǎng)液巨的過(guò)揉程中析，可鉤發(fā)生胖一些肥與導(dǎo)干管有遍關(guān)的祖并發(fā)圖癥，事如穿義刺時(shí)掠誤傷賭胸膜廚引起爹氣胸省，插通管時(shí)宜導(dǎo)管槽折斷抬、扭膛轉(zhuǎn)和喬導(dǎo)管辛的位滲置不拐當(dāng)?shù)仁摇？仗詺馑嫒菭€一種偽嚴(yán)重枯的并亞發(fā)癥糊，可遮導(dǎo)致惜病人射的死味亡，克因此環(huán)不需程提高瘡警惕諸，嚴(yán)哄格遵拋守操殊作程平序，流預(yù)防疊這類珍并發(fā)德癥的洪發(fā)生然。一、腸內(nèi)真營(yíng)養(yǎng)談