血栓管理及進(jìn)展

關(guān)于血栓管理及進(jìn)展課件第1頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月背景靜脈血栓栓塞癥（VTE）因其高發(fā)病率、高致殘率、高漏診率和高病死率，越來(lái)越引起臨床廣泛關(guān)注?，F(xiàn)已成為繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的心血管疾病，給人類健康帶來(lái)了嚴(yán)重的威脅。規(guī)范VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、處理流程、預(yù)防及護(hù)理措施等標(biāo)準(zhǔn)對(duì)VTE的診斷、防治及轉(zhuǎn)歸起著關(guān)鍵的作用。依據(jù)山東省護(hù)理質(zhì)控中心對(duì)VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)，制定我院住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理。第2頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、定義及相關(guān)概念（一）靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE），兩者相互關(guān)聯(lián)，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。（二）深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位，多見(jiàn)于下肢深靜脈。（三）肺動(dòng)脈血栓栓塞癥指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈主干或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙，是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。第3頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DVT第4頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

下肢深靜脈血栓形成（DVT）

第5頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VTE危害大：DVT易脫落形成PE，而PE是院內(nèi)死亡的主要原因之一肺栓塞(PE)遷移栓子深靜脈血栓(DVT).近50%的近端DVT進(jìn)展為PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE患者院內(nèi)死亡率高，PE是最常見(jiàn)的院內(nèi)死亡原因之一PE患者院內(nèi)死亡率(%)分析美國(guó)國(guó)家醫(yī)院出院調(diào)查(NHDS)數(shù)據(jù)庫(kù)2001-2008年的數(shù)據(jù)，共抽樣調(diào)查14721例確診PE的非新生兒住院患者，評(píng)估確診PE患者的院內(nèi)死亡率和每年的死亡人數(shù)第6頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺栓塞（PE）指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一美國(guó)每年約50~60萬(wàn)人患有肺栓塞，其中住院患者為30萬(wàn)例，其中5萬(wàn)人死于PE，診斷為PE的病人50%以上死于1年內(nèi)；病死率達(dá)10%；幸存下來(lái)的病人中，1%發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓；PE在美國(guó)是第三位常見(jiàn)的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中。發(fā)生PE若不及時(shí)搶救，大部分患者在30min內(nèi)死亡；

早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低VTE發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。第7頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT）是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。是血管內(nèi)置管后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一血管內(nèi)置管常見(jiàn)于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）和經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）以及血管介入手術(shù)用導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率高達(dá)27～67%。在有癥狀的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓中，15～36%可發(fā)生PE，與DVT導(dǎo)致PE的比例基本一致第8頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)濟(jì)艙綜合征（ECS）

是指由于長(zhǎng)時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長(zhǎng)時(shí)間坐車(chē)(火車(chē)、汽車(chē)、馬車(chē)等)旅行也可以引起DVT和/或PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成。第9頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血栓后綜合征（PTS）是DVT潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，能導(dǎo)致下肢靜脈潰瘍甚至是截肢。血栓后綜合征（PTS）可表現(xiàn)為：水腫、疼痛、硬化、皮下組織功能受損。約有1/3的患者在初次DVT發(fā)生后的5年內(nèi)發(fā)生PTS.第10頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血栓形成三要素--Virchow三聯(lián)癥血流緩慢血管壁損傷高凝狀態(tài)Virchow三聯(lián)癥：血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài)第11頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、評(píng)估工具及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（一）Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表2005版Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（見(jiàn)附件一）應(yīng)用于所有住院患者，包含一般情況、體質(zhì)指數(shù)、VTE病史等40個(gè)危險(xiǎn)因素，按不同因素對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的影響不同，危險(xiǎn)因素分別賦值，每個(gè)危險(xiǎn)因素的評(píng)分1～5分。按總得分情況分為4組，低度危險(xiǎn)（低危）1分，中度危險(xiǎn)（中危）2分，高度危險(xiǎn)（高危）3～4分，極高度危險(xiǎn)（極高危）≥5分。其中，如存在5分項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建議直接定為極高危，無(wú)需再進(jìn)一步評(píng)估。第12頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（2005中文版）危險(xiǎn)因素得分：1分年齡41～60歲，計(jì)劃小手術(shù)，肥胖（BMI>25kg/㎡），異常妊娠妊娠期或產(chǎn)后（1個(gè)月），口服避孕藥或使用雌激素，需要臥床休息的患者，腸炎病史，下肢水腫靜脈曲張，嚴(yán)重肺部疾?。?個(gè)月內(nèi)），肺功能異常，COPD，急性心肌梗塞，充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)），敗血癥（1個(gè)月內(nèi)），大手術(shù)史（1個(gè)月內(nèi)），其他高危因素第13頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（2005中文版）危險(xiǎn)因素得分：2分年齡61～74歲石膏固定（1個(gè)月內(nèi)）臥床（>72h）惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）中央靜脈置管腹腔鏡手術(shù)（>45min）大手術(shù)（>45min）第14頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（2005中文版）危險(xiǎn)因素得分：3分年齡≥75歲VTE病史VTE家族史肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥其他先天性或獲得性血栓癥抗心磷脂抗體陽(yáng)性凝血酶原20210A陽(yáng)性因子VLeiden陽(yáng)性狼瘡抗凝物陽(yáng)性血清同型半胱氨酸升高第15頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（2005中文版）危險(xiǎn)因素得分：5分腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）急性脊髓損傷（1個(gè)月內(nèi)）擇期下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折多發(fā)性創(chuàng)傷（1個(gè)月內(nèi)）第16頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（2005中文版）備注：權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)后采取個(gè)性化預(yù)防。對(duì)中危伴出血患者，首選物理預(yù)防，待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后加用藥物預(yù)防。對(duì)有爭(zhēng)議，疑難，特殊病例或未盡事宜請(qǐng)VTE管理委員會(huì)會(huì)診。0～1分：低危；盡早活動(dòng)，物理預(yù)防；2分：中危，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)者給予藥物預(yù)防加物理預(yù)防；有出血風(fēng)險(xiǎn)者給予物理預(yù)防；3～4分：高危，給予藥物預(yù)防加物理預(yù)防；≥5分：極高危，措施同高危。第17頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估工具及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（二）RAPT血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表該量表（見(jiàn)附件二）主要用于評(píng)估創(chuàng)傷患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)度，評(píng)分包括四方面因素：年齡因素、潛在因素、醫(yī)源性因素、損傷相關(guān)因素。每個(gè)危險(xiǎn)因素2～4分，按總得分情況分為3組，≤5分為低危，5～14分為中危，＞14分為高危。備注：Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表通用于所有成人住院患者，統(tǒng)一使用此量表可以保證VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的同質(zhì)性；RAPT血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表適合創(chuàng)傷骨科患者，分別對(duì)各?？苹颊哌M(jìn)行有效預(yù)警，有利于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)患者采取預(yù)見(jiàn)措施，降低患者VTE的發(fā)生率。第18頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月RAPT血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表潛在因素肥胖（BMI>25kg/㎡）2分惡性腫瘤2分凝血異常2分VTE病史3分醫(yī)源性因素中心靜脈導(dǎo)管＞24h2分24h內(nèi)輸血＞4單位2分手術(shù)時(shí)間＞2h2分修復(fù)或結(jié)扎大血管3分第19頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月RAPT血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表?yè)p傷性因素胸部AIS＞22分腹部AIS＞22分頭部AIS＞22分脊柱骨折3分GCS＜8分持續(xù)4h以上3分下肢復(fù)雜骨折4分骨盆骨折4分脊髓損傷（截癱、四肢癱等）4分第20頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月RAPT血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表年齡因素40-60歲2分61-74歲3分≥75歲4分1．≤5分：為低危，DVT發(fā)生率為3．6％；2．5-14分：為中危，DVT發(fā)生率為16．1％；3．＞14分：為高危，DVT發(fā)生率為40．7％；注：RAPT：靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分；AIS：簡(jiǎn)明損傷定級(jí)；GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分

。第21頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Wells評(píng)分——DVT臨床可能性量表臨床特征 分?jǐn)?shù)活動(dòng)性癌癥（患者在6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)癌癥治療或近期接受過(guò)姑息治療） 1下肢癱瘓，輕癱或下肢石膏固定 1近期臥床≥3天或12周內(nèi)接受過(guò)全麻或局麻的大手術(shù) 1沿深靜脈分布區(qū)的局限性觸痛 1整個(gè)下肢水腫 1小腿腫脹，周徑超過(guò)無(wú)癥狀一側(cè)3cm（測(cè)量位置：脛骨粗隆下10cm） 1局限于患側(cè)下肢的凹陷性水腫 1側(cè)支淺表靜脈形成（非靜脈曲張） 1DVT病史 1與DVT診斷可能性相當(dāng)或更有可能的其他診斷 -2第22頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Padua量表風(fēng)險(xiǎn)因子活動(dòng)性癌癥（原位或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和/或過(guò)去6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療或放療） 3VTE病史（排除淺表靜脈血栓） 3活動(dòng)能力下降（因患者受限制或遵醫(yī)囑需臥床至少3d） 3已知的血栓形成傾向（抗凝血酶，蛋白C或S缺乏；因子VLeiden，凝血酶原基因G20210A突變；抗磷脂綜合征） 3近期（≤1個(gè)月）創(chuàng)傷和/或手術(shù) 2高齡（≥70歲） 1心衰和/或呼吸衰竭 1急性心肌梗死或缺血性腦卒中 1急性感染和/或風(fēng)濕性疾病 1肥胖癥（BMI≥30） 1正在接受激素治療 1第23頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Autar量表年齡相關(guān)（周歲）評(píng)分10-30031-40141-50251-60361-704>705體型/肥胖指數(shù)(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)體型BMI評(píng)分體重不足

16-180體重適中

20-251超重

26-302肥胖

31-403過(guò)度肥胖

>404創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前）

評(píng)分頭部損傷1胸部損傷1脊柱損傷2盆腔損傷3下肢損傷4運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分能走動(dòng)

0運(yùn)動(dòng)受限（需要輔助工具）

1運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助）

2輪椅

3完全臥床

4特殊風(fēng)險(xiǎn)種類

評(píng)分口服避孕藥：120-35歲

1>35歲

2激素替代治療

2懷孕及產(chǎn)褥期

3易栓癥

4現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾?。哼x擇相應(yīng)項(xiàng)目

評(píng)分潰瘍性結(jié)腸炎1紅血球增多癥2靜脈曲張3慢性心臟疾病3急性心肌梗塞4惡性腫瘤（活性）5腦血管意外6DVT病史7外科干預(yù)：僅對(duì)一項(xiàng)適合的外科干預(yù)評(píng)分

小手術(shù)<30分鐘

1

擇期大型手術(shù)

2

急診大手術(shù)

3

胸部手術(shù)

3

婦科手術(shù)

3

腹部手術(shù)

3

泌尿外科手術(shù)

3

神經(jīng)外科手術(shù)

3

科手術(shù)（腰部以下）

4第24頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表比較

量表名稱針對(duì)人群針對(duì)疾病及主要目的指南推薦前瞻性驗(yàn)證研究Wells量表DVT或PTE疑似患者DVT或PTE的早期診斷與排除診斷美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)與美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)VTE診斷指南有Padua量表內(nèi)科住院患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及VTE預(yù)防ACCP9-內(nèi)科住院患者有Caprini量表內(nèi)、外科住院患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及VTE預(yù)防ACCP9-非骨科手術(shù)患者暫缺Autar量表外科患者（常規(guī)手術(shù)）VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及VTE預(yù)防ACCP9-骨科住院患者有ＲＡＰT量表外科創(chuàng)傷患者（急診）VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及VTE預(yù)防ACCP9-骨科住院患者（急性創(chuàng)傷）有第25頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、評(píng)估與記錄（一）評(píng)估時(shí)機(jī)1、新入院患者2h內(nèi)完成評(píng)估與記錄，入院行急癥手術(shù)患者返回后完成評(píng)估，遇搶救等情況可延長(zhǎng)至6小時(shí)內(nèi)完成記錄。2、低危患者每周評(píng)估一次。3、中危患者至少每周評(píng)估2次。4、高危及以上患者每日評(píng)估。5、患者出現(xiàn)病情變化，如手術(shù)、分娩、病情惡化等隨時(shí)評(píng)估。6、出院時(shí)評(píng)估。（二）記錄護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后將評(píng)估分?jǐn)?shù)記錄于評(píng)估欄內(nèi)，填寫(xiě)日期、時(shí)間并簽名第26頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、VTE的護(hù)理管理流程完成患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，護(hù)士依據(jù)護(hù)理管理流程對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者采取針對(duì)性的處理措施。（一）低危患者：盡早活動(dòng)，健康宣教，可以進(jìn)行物理預(yù)防。（二）中危及以上患者：向醫(yī)生匯報(bào)評(píng)估情況，關(guān)注患者D-二聚體、深靜脈彩超，遵醫(yī)囑給予基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防。（三）發(fā)生血栓：如患者發(fā)生血栓遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。第27頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、預(yù)防護(hù)理措施（一）警示標(biāo)識(shí)：評(píng)估高危或極高?；颊咴诖策吇蚱渌涯课恢梅胖肰TE高風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)。（二）環(huán)境：保持病室安靜、整潔，空氣清新，使患者保持良好的精神狀態(tài)。（三）基礎(chǔ)預(yù)防1、術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液、飲水、避免脫水；2、抬高患肢：抬高下肢20～30°（略高于心臟水平），禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；3、改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、血脂；4、規(guī)范靜脈穿刺技術(shù)，盡量避免深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺輸液；第28頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、預(yù)防護(hù)理措施5、早期活動(dòng)，盡早下床；（1）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)于因疾病原因或手術(shù)要求等雙下肢不能自主活動(dòng)的患者給予按摩比目魚(yú)肌、腓腸肌并給予踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。人工擠壓腓腸肌，應(yīng)避開(kāi)傷口，從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩，10～30分鐘/次，6～8次/日；足踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，10秒*10～30次/組，至少8組/日。（2）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)臥床、清醒后或麻醉作用消失后，指導(dǎo)患者主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)（用力、最大限度、反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)），10秒*10～30次/組，至少8組/日；如病情允許可做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)術(shù)后患者行深呼吸，每小時(shí)10～20次，增加膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液回流。第29頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、預(yù)防護(hù)理措施（四）物理預(yù)防遵醫(yī)囑為患者使用梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置、足底靜脈泵，以加速血液回流，防止血液瘀滯。1、梯度壓力襪（1）準(zhǔn)確測(cè)量腿部尺寸。步驟如下：腳后跟到臀彎的長(zhǎng)度、小腿肚圍長(zhǎng)、腳后跟到膝蓋彎的長(zhǎng)度（膝長(zhǎng)型）、大腿根圍長(zhǎng)。（2）根據(jù)尺寸選擇對(duì)應(yīng)型號(hào)的梯度壓力襪。（3）可以24小時(shí)連續(xù)使用，能有效增加靜脈回流，減少血流在小腿的瘀滯，是一種非常安全、方便、非侵入性的預(yù)防方案。護(hù)士應(yīng)注意根據(jù)患者情況注意查看梯度壓力襪穿戴是否正確，肢體血運(yùn)情況。第30頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、預(yù)防護(hù)理措施2、間歇性充氣加壓裝置從足、小腿、大腿序貫加壓，使血流增加200%-240%，臨床多為足底、小腿聯(lián)合氣囊加壓泵，頻率為30分鐘/次，2～4次/日。物理預(yù)防的禁