規(guī)范化胃癌根治術

關于規(guī)范化胃癌根治術第1頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月胃癌根治術的現(xiàn)狀日本:提倡規(guī)范的根治術，常規(guī)行D2或D3術，總體5年生存率60%以上歐美:多數(shù)國家仍行D1術，手術不規(guī)范,5年生存率低。美國一組資料顯示:標準根治術(D2)僅占5%，5年生存率26%(ACS)中國:手術欠規(guī)范，術后總體5年生存率30%左右第2頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月胃癌根治術的現(xiàn)狀近年來隨著新的支持D2根治術的臨床證據(jù)不斷出現(xiàn)，即使是對D2根治持否認態(tài)度的歐美地區(qū)，也有越來越多的學者接受D2根治術。

著名的前瞻性隨機對照研究DUTCHtrial15年的結果表明：與D1根治相比，胃癌D2根治術與較低的局部復發(fā)率和胃癌相關的死亡率有關。第3頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月提高胃癌患者生存率的關鍵提高早期診斷率推廣規(guī)范化的根治性手術探索新型的個體化的綜合治療方案第4頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)范化胃癌根治術的要素合理的手術方案—基礎1.病人自身條件2.腫瘤部位及TNM分期3.腫瘤的生物學特性訓練有素的手術組—必備條件規(guī)范化的解剖和嚴格的無瘤操作—關鍵力爭達到A級根治—考核指標第5頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

A級根治的四項標準兩切緣無癌殘留:切緣距癌腫邊緣3cm以上，且無癌殘留。無轉移LN殘留(D>N)，淋巴結系數(shù)小于0.2。送檢LN不得少于25個（D2）。鄰近臟器結構中無癌殘留。無遠處轉移(P0/H0/CY0/M0)。

第6頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

如何確定合理的手術方案術前依據(jù)體檢、胃鏡、

GI、CT及內鏡超聲檢查等明確腫瘤部位、大小并作出術前分期，制定初步的手術方案。術中依據(jù)探查結果進一步進行分期，確定手術方案:I期癌行D2術II期癌行D2~D2+術

IIIa期癌行D2~D3IIIb/IV期病人一般僅作姑息手術第7頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

根治性遠端胃次全切除術適應證應適當控制：L區(qū)、LM區(qū)癌上緣距賁門5~7cm以上；早期局限性癌上緣距賁門3cm以上且第10組LN無轉移者D2清掃范圍：1、3、4、5、6、7、8a（肝總動脈干前、上面）、9、11p（脾動脈干后面）、12a（肝十二指腸韌帶前）組LN

D2+~清掃范圍：D2+8p、10、11、12b/p、13、14v（腸系膜上靜脈）組LN第10頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月手術操作要點第11頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月Kocher切口第12頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月剝除橫結腸系膜前葉和胰包膜第13頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月顯露“共同干”—切斷胃網(wǎng)膜右靜脈第14頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月清掃腸系膜上血管根部第15頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月根部切斷胃網(wǎng)膜右動脈第16頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月切斷脾胃韌帶—顯露脾門第17頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月肝十二指腸韌帶“骨骼化”（1）

根部切斷胃右動脈第18頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月肝十二指腸韌帶“骨骼化”（2）第19頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

根部切斷胃右靜脈第20頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔動脈分支“骨骼化”

清掃第7,8,9,11p組LN第21頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月根部切斷胃左動脈第22頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月清掃胃小彎淋巴結第23頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月切除病胃—檢查標本第24頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月熱蒸餾水浸泡

胃十二指腸吻合重建消化道第25頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月根治性全胃切除術適應證應適當放寬：U區(qū)、M區(qū)、UM區(qū)及LM區(qū)進展期癌，全胃癌，彌漫浸潤性癌，多中心癌，殘胃癌，A區(qū)癌伴賁門區(qū)LN轉移者。LN清掃范圍D2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a組D3:D2+8p,12b/p,13,14v,19,20組第26頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術的關鍵和注意事項必須有良好的麻醉和滿意的顯露嚴格遵守無瘤原則強調整塊切除的原則重視解剖學基礎，強調血管“骨骼化”根部切斷主要血管，以徹底清除LN第33頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

術中無瘤原則保護切口盡量減少術中探查避免直接觸摸擠壓腫瘤紗布墊或醫(yī)用膠封閉腫瘤漿膜面及時調換手套和手術器械第34頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

如何避免切緣癌殘留選擇合適的手術入路避免食管切緣陽性。確定合適切緣避免胃上切緣陽性:局限型早期癌切端距T邊緣>3cm,進展期癌I、II型>4cm,III、IV>6cm。L區(qū)腫瘤十二指腸切緣距幽門應>3cm。表淺擴散型和多灶型早期胃癌宜行全胃切除。切除病胃后應即檢查標本測量切緣距離，必要時應作快速切片檢查，并擴大切除范圍。第35頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

聯(lián)合脾胰體尾切除的適應證癌腫直接浸潤胰體尾或脾門部10組LN轉移U區(qū)T3腫瘤腫瘤呈浸潤性生長并接近脾門者第36頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月胃癌的手術方式1.根治性/姑息性近端胃大部切除術2.根治性/姑息性遠端胃大部切除術3.根治性全胃切除術4.胃空腸吻合術5.胃/空腸造瘺術6.大部分胃/全胃切除聯(lián)合臟器切除7.剖腹探查術第37頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月遠端胃大部切除術吻合方式BillrothI式吻合第38頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月BillrothII吻合+Braun吻合第39頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月全胃切除術吻合方式第40頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月胃大部切除術吻合方式選擇胃大部分切除術后，常用的消化道重建方式包括殘胃十二指腸BillrothI式吻合、BillrothII吻合和殘胃空腸Roux-en-Y吻合三種。

BillrothI式吻合操作相對簡單。手術時間短，術后并發(fā)癥發(fā)生率少，符合正常人體解剖結構，能有效刺激十二指腸黏膜促進膽囊收縮素、促胰酶素的分泌有助于食物的消化。第41頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

BillrothII吻合將十二指腸曠置，改變正常解剖生理，術后并發(fā)返流性胃炎、殘胃癌及術后胃癱綜合征較多，多有文獻報道，我們通過加做Braun吻合，使部分膽汁可經(jīng)此吻合口直接進入空腸輸出襻，減少流入殘胃的堿性液，而且對膽汁、十二指腸液、胰液有分流作用，降低堿性返流性胃炎的發(fā)生，減輕對殘胃的刺激，從而有效的減少吻合口水腫、殘胃癌及胃癱的發(fā)生率。而作一個Braun吻合僅僅需要10min時間，因此值得廣泛采用。第42頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2007-2012年間我院腹外一科施行的892例d2胃癌根治術對比BillrothI（n=304）BillrothII(n=588)P值年齡（歲）55.5(32-73)56.8(38-80)P>0.05性別P>0.05男208414女96174既往手術史2143P>0.05

表1.1入院時臨床病理資料(n=892)第43頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月BillrothI式吻合與BillrothII手術后并