胃黏膜保護(hù)劑的應(yīng)用

關(guān)于胃黏膜保護(hù)劑的應(yīng)用第1頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃黏膜保護(hù)劑的概念與分類胃黏膜保護(hù)劑的作用原理胃黏膜保護(hù)劑的臨床應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑的優(yōu)點(diǎn)與不足第2頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概念與分類胃黏膜保護(hù)劑:指對(duì)天然胃黏膜保護(hù)屏障有加強(qiáng)作用和修復(fù)作用的一組藥物應(yīng)用廣泛、用量大、不可缺。第3頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月１、硫糖鋁類（sucralfate)：片劑／混懸液；２、前列腺素類:米索前列醇（misoprostol)為代表；３、促進(jìn)PG合成、抗氧自由基：瑞巴派特（膜固思達(dá)）等;４、鉍劑：麗珠得樂(lè)、德諾等；５、萜衍生物：替普瑞酮（施胃舒）；６、麥滋林；７、鋁碳酸鎂；８、其它：生長(zhǎng)因子、生胃酮等。第4頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

作用原理

正常胃之所以能戰(zhàn)勝各種侵襲因子（不同的食物、理化因素、情緒、應(yīng)激、微生物等）是因?yàn)槲葛つび泻芎玫谋Ｗo(hù)屏障，有一系列的防御和修復(fù)功能。第5頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月黏液／碳酸氫鹽屏障

黏液：由胃黏膜表面上皮細(xì)胞、賁門腺、幽門腺、泌酸腺頸黏液細(xì)胞共同分泌；成分有蛋白質(zhì)、糖蛋白、粘多糖、血型物質(zhì)等；具有粘滯和形成凝膠的特性，在黏膜表面形成500微米厚的保護(hù)層；具有潤(rùn)滑作用，減少機(jī)械性損傷，并與胃黏膜細(xì)胞分泌的碳酸氫鹽構(gòu)成黏液／碳酸氫鹽屏障——第一道防線，有效防止胃酸和胃蛋白酶等對(duì)胃粘膜的損傷。第6頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月增強(qiáng)黏液／碳酸氫鹽屏障的藥物硫糖鋁、米索前列醇、膠體鉍等。作用：促進(jìn)黏液分泌或增加糖蛋白/粘蛋白的合成或在胃黏膜上形成保護(hù)層，以增強(qiáng)和及時(shí)修復(fù)黏液屏障。第7頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月黏膜屏障粘膜屏障：胃黏膜上皮細(xì)胞之間的緊密連接，能抵抗氫離子的逆向擴(kuò)散并防止鈉離子向胃腔快速轉(zhuǎn)移，以保持膜內(nèi)外一定的離子梯度。破壞因素：藥物、膽汁反流、乙醇、感染、鐵劑、氯化鉀等。胃黏膜上皮細(xì)胞代謝旺盛，4－6天即可更新一次，從而保障其結(jié)構(gòu)和功能完整——第二道防線。第8頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月保護(hù)胃黏膜屏障的藥物鋁碳酸鎂：中和胃酸、吸附膽鹽。米索前列醇、麥滋林、生胃酮等：促進(jìn)上皮細(xì)胞增生。第9頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃黏膜血流——第三道防線包括體液、血液、神經(jīng)遞質(zhì)、粘膜的微循環(huán)。胃黏膜血流豐富，占全胃70％，應(yīng)激時(shí)胃體粘膜血流可<正常的30％，因此應(yīng)激性潰瘍發(fā)生在胃體部。胃竇、胃角的胃黏膜血流量低，潰瘍好發(fā)。肝硬化、心衰時(shí)胃黏膜微循環(huán)障礙，可導(dǎo)致粘膜損傷甚至出血。第10頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

一些胃黏膜保護(hù)劑如米索前列醇、替普瑞酮、表皮生長(zhǎng)因子等可通過(guò)增加胃黏膜血流來(lái)保護(hù)胃黏膜，增強(qiáng)胃黏膜的第三道防線。第11頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃黏膜保護(hù)劑臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：可用于各種胃黏膜損傷，主藥或輔藥，主用于：急性應(yīng)激抗H.Pylori胃炎、胃潰瘍膽汁反流FD長(zhǎng)期用激素、NSAIDs外科術(shù)后吻合口潰瘍機(jī)械性損傷：如洗胃、誤食異物后、鼻胃管吸引等。第12頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)激見(jiàn)于休克、大手術(shù)、大面積燒傷、顱內(nèi)病變、顱腦外傷、精神心理因素等。確切機(jī)制尚不十分清楚，目前認(rèn)為與胃黏膜缺血、缺氧，氫離子反滲，胃粘液分泌減少，PG分泌不足等有關(guān)。第13頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月董秀云等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)比較鉍劑和硫糖鋁在應(yīng)激性胃黏膜損傷中的作用，均有效，后者更佳（P<0.05）另一項(xiàng)研究比較在應(yīng)激情況下應(yīng)用H2RA、硫糖鋁及PPI療效，以PPI最佳，而硫糖鋁無(wú)明顯吸收，副作用小。第14頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月殺滅Hp對(duì)保護(hù)胃黏膜至關(guān)重要，鉍劑三聯(lián)、四聯(lián)根除Hp可達(dá)80％以上。在胃內(nèi)，鉍與枸櫞酸之間的鍵斷裂,鉍與糖蛋白形成不溶性沉淀物,覆蓋于損傷黏膜表面；鉍還可進(jìn)入菌體使之死亡。第15頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月潰瘍病的治療除了抗Hp、抑酸外，胃黏膜保護(hù)劑的應(yīng)用也需深入研究。常用于抗?jié)兊奈葛つけＷo(hù)劑有膠體次枸櫞酸鉍、硫糖鋁和米索前列醇，前二者除可阻止胃酸/胃蛋白酶的侵襲外，尚可促進(jìn)前列腺素和表皮生長(zhǎng)因子分泌。應(yīng)用4-8周，潰瘍愈合率與H2RA類似。第16頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

米索前列醇：通過(guò)抑制cAMP而降低組胺、胃泌素引起的胃酸分泌。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)緊張、阿司匹林、膽酸、乙醇和沸水引起的胃黏膜損傷均有保護(hù)作用，能增強(qiáng)黏液/碳酸氫鹽屏障、增加粘膜血流和細(xì)胞修復(fù)。臨床中對(duì)胃潰瘍效果較好，也是目前防治NSAIDs引起的胃黏膜損傷的較好藥物。由于生理作用廣泛，故副作用也多，主要有腹瀉、頭暈、惡心、子宮收縮等。又因其半衰期短（0.5小時(shí)），用藥量大，費(fèi)用高，所以臨床使用受限。第17頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽汁反流為胃黏膜損傷的獨(dú)立因素，而鋁碳酸鎂有良好的吸附膽鹽的作用。因此膽汁反流性胃炎、食管炎可作為首選藥。鋁碳酸鎂作用原理不是簡(jiǎn)單地堿化胃液，而是藥物的多種成分協(xié)同使胃內(nèi)pH達(dá)3－5最適范圍，使其可與胃蛋白酶、膽酸可逆結(jié)合，迅速止痛；并能促進(jìn)PG釋放，增加粘膜血流。副作用發(fā)生率很低，主要有惡心、腹瀉。第18頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月FD常見(jiàn)，胃黏膜保護(hù)劑也經(jīng)常使用。一項(xiàng)鋁碳酸鎂治療FD的多中心研究，硫糖鋁做對(duì)照，劑量都是1000mg，tid。服藥4周后燒心、疼痛、腹脹等改善，總有效率鋁碳酸鎂91.2%,硫糖鋁71.4%，（P<0.05)且前者胃黏膜6－氨基己糖和胃液中EGF顯著升高。第19頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NSAIDs目前應(yīng)用廣泛，預(yù)防心血管疾病和大腸癌、骨關(guān)節(jié)炎治療等，可預(yù)防性應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，米索前列醇較好，硫糖鋁常用。糖皮質(zhì)激素可增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，誘發(fā)潰瘍，并可抑制組織修復(fù)，加重潰瘍。故長(zhǎng)期或大量應(yīng)用H.時(shí)可預(yù)防應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑。第20頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其它胃黏膜保護(hù)劑藥名作用適應(yīng)癥替普瑞酮增加胃黏液疏水性及糖蛋白合成，促進(jìn)損傷黏膜再生胃潰瘍、胃炎麥滋林促進(jìn)上皮細(xì)胞再生，修復(fù)損傷黏膜胃潰瘍、胃炎瑞巴派特增加ＰＧ合成，抗自由基胃潰瘍、急慢性胃炎生長(zhǎng)因子、胃腸激素第21頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)勢(shì)種類多、大部分副作用小在應(yīng)激、抗Hp、抗?jié)兒臀秆?、抗膽汁反流及FD中的作用肯定，可廣泛應(yīng)用前景廣闊，不可或缺第22頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不足抗酸不如PPI及H2RA抗反流應(yīng)用不如促動(dòng)力藥（研究少)在萎縮性胃炎、惡性疾病的應(yīng)用未知第23頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第3次飛躍

－追求提高潰瘍愈合質(zhì)量第24頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第3次飛躍－QualityofUlcerHealing1990年夏威夷國(guó)際消化病大會(huì)美國(guó)加利福尼亞大學(xué)Tarnawski教授首先提出：“QualityOfUlcerHealing，QOUH”－潰瘍愈合質(zhì)量的概念Dr.AndrzejS.TarnawskiChiefofGastroenterologySection,DepartmentofVeteransAffairsMedicalCenter,LongBeach,Calif.;ChiefofDivisionofGastroenterologyandProfessorofMedicine,UniversityofCalifornia,Irvine.第25頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1910年

Prof.KSchwarz：“Noacid,noulcer”－無(wú)酸無(wú)潰瘍消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第1次飛躍－無(wú)酸無(wú)潰瘍第26頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1983年Warren&Marshall：“NoHp,noulcer”－無(wú)幽門螺桿菌無(wú)潰瘍消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第2次飛躍－無(wú)Hp無(wú)潰瘍第27頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月“無(wú)酸無(wú)潰瘍”： 制酸成為消化性潰瘍的治療核心 抑酸藥→H2受體拮抗劑→PPI“無(wú)幽門螺桿菌無(wú)潰瘍”:

Hp根除成為消化性潰瘍的治療常規(guī)

消化性潰瘍基本治療觀念第28頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

消化性潰瘍是如何愈合的？

－3個(gè)環(huán)節(jié)2.HealingZone“愈合帶”提供細(xì)胞修復(fù)粘膜肌層粘膜層粘膜下層3.Granulationtissue:肉芽組織：新生血管生成1.Luminalenvironment胃腔環(huán)境:低酸,無(wú)Hp1.TarnawskiA,etal.JClinGastroenterol,1991,13(suppl1):S42-7第29頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

不同治療目的所需的胃內(nèi)PH環(huán)境消化性潰瘍 PH>3>18h/d反流性食管炎 PH>4>18h/d根除幽門螺桿菌 PH>5>18h/d上消化道出血 PH>6>20h/d

消化性潰瘍愈合：

1.低酸環(huán)境第30頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

消化性潰瘍愈合：

2.EGF促進(jìn)愈合帶上皮修復(fù)

EGF(表皮生長(zhǎng)因子)：?jiǎn)捂湺嚯?，與組織修復(fù)密切相關(guān)

EGF與潰瘍區(qū)域EGF受體結(jié)合，顯著促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)，包括：早期修復(fù):EGF促進(jìn)潰瘍周邊愈合帶上皮細(xì)胞移行覆蓋潰瘍,發(fā)生于損傷后數(shù)分鐘晚期修復(fù):EGF強(qiáng)烈促進(jìn)愈合帶上皮細(xì)胞分裂,分化,增殖，新合成細(xì)胞遷移至肉芽組織覆蓋潰瘍底部，完成再上皮化(re-epithelization)。同時(shí)，某些低分化的細(xì)胞進(jìn)入肉芽組織形成小管，最終轉(zhuǎn)化為腺體，與胃腔相通1TarnawskiA,etal.ScandJGastroenterol1995,30(Suppl208):9-132李兆申,許國(guó)銘等.胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床第31頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

消化性潰瘍愈合：

3.bFGF促進(jìn)新生血管生成肉芽組織內(nèi)含有大量成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等，內(nèi)皮細(xì)胞能形成微血管，對(duì)保證足夠血供，促進(jìn)潰瘍愈合至關(guān)重要。

bFGF(basicfibroblastgrowthfactor,成纖維生長(zhǎng)因子)：顯著促進(jìn)肉芽組織內(nèi)新生血管的生成(angiogenesis)。Ref:TarnawskiA,etal.ScandJGastroenterol1995,30(Suppl208):9-13第32頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前消化性潰瘍的愈合率很高復(fù)發(fā)問(wèn)題仍未完全解決潰瘍愈合率（4－8周）潰瘍復(fù)發(fā)率（1年內(nèi)）H2受體拮抗劑80％140-80％2PPI>90％140-80％2

PPI+Hp根除>90％127％3

消化性潰瘍的復(fù)發(fā)往往仍在原來(lái)部位41.李兆申,許國(guó)銘等.胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，P7 2.SzaboS,etal.JPhysiolParis,2000,94(2):77-81 3.CoghlanJE,etal.Lancet,1987,2:1109 4.李益農(nóng)等。中華內(nèi)科雜志，1995，34（4）：274－6第33頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第3次飛躍－QualityofUlcerHealing1990年夏威夷國(guó)際消化病大會(huì)美國(guó)加利福尼亞大學(xué)Tarnawski教授首先提出：“QualityOfUlcerHealing，QOUH”－潰瘍愈合質(zhì)量的概念Dr.AndrzejS.TarnawskiChiefofGastroenterologySection,DepartmentofVeteransAffairsMedicalCenter,LongBeach,Calif.;ChiefofDivisionofGastroenterologyandProfessorofMedicine,UniversityofCalifornia,Irvine.第34頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月潰瘍常規(guī)治療后，雖然在內(nèi)鏡檢查下愈合，但卻往往存在組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)的顯著異常：表現(xiàn)為粘膜層變薄，大量無(wú)功能的結(jié)締組織充填，腺體減少，胃腺擴(kuò)張、排列紊亂。對(duì)攻擊因子的防御能力低下，易復(fù)發(fā)。1“潰瘍愈合質(zhì)量”的概念：潰瘍的愈合不僅需要大體上的愈合，還要恢復(fù)其正常的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和功能。2QOUH是影響復(fù)發(fā)的病理學(xué)基礎(chǔ)1.TarnawskiA,etal.JClinGastroenterol,1990,12(suppl1):S139-472.TarnawskiA,etal.JClinGastroenterol,1991,13(suppl1):S42-7第35頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PoorQOUHGoodQOUH普通內(nèi)鏡OrdinaryEndoscopy紅色疤痕紅色疤痕無(wú)區(qū)別色素內(nèi)鏡Dye-contrastEndoscopy結(jié)節(jié)型平坦型可鑒別超聲內(nèi)鏡EndoscopicUltrasonography粘膜肌層深部有低回聲區(qū)粘膜肌層深部無(wú)低回聲區(qū)病理組織學(xué)Histology顯著異常：疤痕薄，腺體少，結(jié)構(gòu)紊亂，大量結(jié)締組織充填接近正常：疤痕厚，粘膜腺體結(jié)構(gòu)佳，結(jié)締組織少?gòu)?fù)發(fā)復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率低PoorQOUHvsGoodQOUH

Ref:NebikiH,etal.JGastroenterolHepatol.1997,12(2):109-14第36頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PoorQOUHvsGoodQOUH：

普通內(nèi)鏡無(wú)區(qū)別患者1（高愈合質(zhì)量）普通內(nèi)鏡：愈合期潰瘍，紅色疤痕患者2（低愈合質(zhì)量）普通內(nèi)鏡：愈合期潰瘍，紅色疤痕Ref:NebikiH,etal.JGastroenterolHepatol.1997,12(2):109-14第37頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PoorQOUHvsGoodQOUH：

色素內(nèi)鏡可鑒別患者1（高愈合質(zhì)量）色素內(nèi)鏡：平坦型患者1（低愈合質(zhì)量）色素內(nèi)鏡：結(jié)節(jié)型Ref:NebikiH,etal.JGastroenterolHepatol.1997,12(2):109-14第38頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PoorQOUHvsGoodQOUH：

普通內(nèi)鏡無(wú)區(qū)別，色素內(nèi)鏡可鑒別第39頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PoorQOUHvsGoodQOUH：

超聲內(nèi)鏡可鑒別患者1（高愈合質(zhì)量）超聲內(nèi)鏡：粘膜肌層深部無(wú)低回聲區(qū)患者2（低愈合質(zhì)量）超聲內(nèi)鏡：粘膜肌層深部有低回聲區(qū)Ref:NebikiH,etal.JGastroenterolHepatol.1997,12(2):109-14第40頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PoorQOUHvsGoodQOUH：

病理組織學(xué)檢測(cè)低愈合質(zhì)量：潰瘍疤痕薄，粘膜腺體少且結(jié)構(gòu)紊亂，腺體間大量結(jié)締組織高愈合質(zhì)量：潰瘍疤痕厚，粘膜腺體結(jié)構(gòu)佳，腺體間結(jié)締組織少TarnawskiA,etal.Gut1994,35:895-904第41頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Szabo等研究：潰瘍自發(fā)性愈合或西咪替丁治療血管生成差，新生血管的密度比周圍正常組織少2－3倍，影響其愈合質(zhì)量。JPhysiolParis,2000,94:77-81

Gastroenterology,1994,106:1106-1111Tovey等研究：西咪替丁或硫糖鋁治療球部潰瘍愈合率無(wú)顯著性差異，但光鏡及電鏡發(fā)現(xiàn)西咪替丁組再生粘膜組織學(xué)成熟度較硫糖鋁差，提示西咪替丁愈合質(zhì)量低于硫糖鋁。

Gut,1989,30:586

中華內(nèi)科雜志,1995,34(4):274-6

單用H2受體拮抗劑治療QOUH低

胃粘膜保護(hù)劑提高QOUH第42頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Pan等研究，法莫替丁、西咪替丁或鉍劑治療球部潰瘍，疤痕高質(zhì)量愈合的比率分別為29.2%,28,6%和60.0%,且鉍劑組潰瘍復(fù)發(fā)率顯著低于H2受體拮抗劑。Gastroenterology,1991,101:1187H2受體拮抗劑與粘膜保護(hù)劑聯(lián)合治療，再生粘膜的組織學(xué)好于H2受體拮抗劑單用，且復(fù)發(fā)率更低。提示聯(lián)合用藥可提高QOUH,減少?gòu)?fù)發(fā)。GastroenterologiaJaponica,1993,28(suppl5):158-62

單用H2受體拮抗劑治療QOUH低

加用胃粘膜保護(hù)劑提高QOUH第43頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單用PPI治療QOUH低

胃粘膜保護(hù)劑提高QOUHTarnawski等研究：奧美拉唑治療實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍，組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)顯示，愈合帶形成不佳，粘膜厚度比硫糖鋁組減少約43％，腺體擴(kuò)張明顯，結(jié)締組織顯著增加60％,提示愈合質(zhì)量低。而硫糖鋁組各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)顯著優(yōu)于奧美拉唑。

ScandJGastroenterol1995,210suppl:9-14Tsukamoto等研究:蘭索拉唑治療胃潰瘍患者，超聲內(nèi)鏡顯示潰瘍愈合質(zhì)量低。

JClinGastroenterol,1995;20Suppl2:S40-3第44頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單用PPI治療QOUH低

胃粘膜保護(hù)劑提高QOUHTarnawski等研究：奧美拉唑治療大鼠胃潰瘍，能比安慰劑顯著加速潰瘍愈合時(shí)間（TimeofUlcerHealing，TOUH),但顯微鏡顯示潰瘍愈合質(zhì)量低,而達(dá)喜組潰瘍愈合質(zhì)量顯著增高。

Gut1994,35:896-904第45頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)

潰瘍愈合存在QOUH的問(wèn)題,不同藥物治療潰瘍愈合質(zhì)量存在差異.雖然目前抑酸及根除Hp治療潰瘍愈合率較高,但潰瘍愈合質(zhì)量并不高,臨床表現(xiàn)為較高的復(fù)發(fā)率,而胃黏膜保護(hù)劑的使用則可以改善潰瘍愈合質(zhì)量,減少?gòu)?fù)發(fā),值得臨床進(jìn)一步驗(yàn)證和推廣.第46頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜?Talcid鋁碳酸鎂咀嚼片治療與酸及膽汁相關(guān)性疾病的首選第47頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗酸劑發(fā)展史

分代代表藥物作用機(jī)制副作用第一代小蘇打/碳酸鈣單純中和胃酸過(guò)度抑酸/酸反跳全身性副作用第二代氫氧化鋁等中和胃酸粘膜保護(hù)鋁中毒便秘等第三代鋁碳酸鎂等中和胃酸，pH3-5結(jié)合膽酸粘膜保護(hù)稀便/大便次數(shù)增多第48頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜咀嚼片

作為新一代抗酸劑的優(yōu)勢(shì)達(dá)喜的化學(xué)成分——鋁碳酸鎂

第49頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)——層狀網(wǎng)絡(luò)晶格結(jié)構(gòu)達(dá)喜咀嚼片的分子結(jié)構(gòu)第50頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜咀嚼片的藥理作用調(diào)節(jié)胃酸結(jié)合膽汁酸抑制蛋白酶活性結(jié)合幽門螺桿菌(H.pylori)產(chǎn)生的毒素全面的胃粘膜保護(hù)

鋁碳酸鎂是一個(gè)局部作用的藥物，不會(huì)被吸收進(jìn)入血循環(huán)，故鋁碳酸鎂不存在藥代動(dòng)力學(xué)的問(wèn)題第51頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜咀嚼片對(duì)胃酸的調(diào)節(jié)達(dá)喜調(diào)節(jié)pH值至3-5pH=5時(shí)，達(dá)喜反應(yīng)中止pH<3時(shí)，達(dá)喜重新開(kāi)始反應(yīng)pH<3,達(dá)喜開(kāi)始中和反應(yīng)第52頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜咀嚼片中和胃酸的特點(diǎn)中和能力強(qiáng)——

1克達(dá)喜可中和27.8mEq的胃酸起效快——1分鐘內(nèi)開(kāi)始作用，且維持時(shí)間達(dá)90分鐘第53頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物抑制蛋白酶活性的三種方式：沉淀：藥物化學(xué)成分中的金屬離子與酸反應(yīng)，析出金屬并沉淀吸附：藥物吸附胃蛋白酶升高pH值：pH在6.0以上，蛋白酶活性可逆性降低；pH在7.0以上，蛋白酶不可逆性地失活體外實(shí)驗(yàn)顯示，達(dá)喜能以三種機(jī)制抑制胃蛋白酶活性，以沉淀和吸附為主達(dá)喜咀嚼片抑制蛋白酶活性第54頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜中和胃酸能力強(qiáng)，起效快達(dá)喜維持胃內(nèi)最適宜的pH值(pH3-5)小結(jié)第55頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜咀嚼片——治療膽汁相關(guān)疾病的首選達(dá)喜咀嚼片有效結(jié)合膽汁酸第56頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽汁反流性疾病GERD:胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起的燒心等反流癥狀及造成的食管粘膜組織損害膽汁反流性疾病根據(jù)膽汁反流的遠(yuǎn)、近，可分為：十二指腸胃反流（DGR）十二指腸胃食管反流（DGER）第57頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月引起膽汁反流的病因腹內(nèi)壓增高肝硬化門脈高壓膽汁酸分泌過(guò)多膽道疾病或手術(shù)胃部及食管疾患胃畢Ⅱ氏術(shù)后幽門功能紊亂糖尿病病人的胃輕癱賁門括約肌松弛

不良生活習(xí)慣 吸煙、飲酒第58頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月反流性食管炎的病理生理反流性食管炎（RE）胃十二指腸內(nèi)容物反流導(dǎo)致的食管粘膜破損胃酸一直被認(rèn)為是引起反流性食管炎的主要因素，但是大量研究表明有時(shí)食管炎的程度與酸反流量無(wú)明顯關(guān)系抑制胃酸的藥物在有些患者無(wú)法促進(jìn)食管粘膜的愈合胃酸缺乏患者也可發(fā)生食管炎第59頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽汁反流對(duì)食管粘膜的損害膽酸對(duì)胃和食管粘膜表面粘液有強(qiáng)烈“洗滌作用”，氫離子反彌散增加，胃粘膜屏障功能受損破壞粘膜細(xì)胞連接，干擾上皮細(xì)胞的能量代謝，溶解上皮細(xì)胞中磷脂成分膽酸在Barrett食管和食管癌發(fā)病中也具有重要意義第60頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月反流性食管炎的反流類型混合反流是最常見(jiàn)的反流類型正常6%單純酸反流30%單純膽汁反流6%混合反流58%李兆申等。上海地區(qū)成年人胃食管反流病流行病學(xué)調(diào)查《解放軍醫(yī)學(xué)雜志》1997;22(4):259-262第61頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不同反流類型對(duì)于粘膜的損害情況正常粘膜單純酸反流引起粘膜充血、水腫混合反流和單純膽汁反流下的粘膜充血、水腫更為明顯，并出現(xiàn)病變?nèi)诤?，出血和結(jié)節(jié)狀改變粘膜損傷程度，單純膽酸>混合>單純胃酸——王雯，許國(guó)銘，李兆申等2000第62頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜咀嚼片結(jié)合膽汁酸選擇性結(jié)合對(duì)非極性毒性膽酸結(jié)合能力強(qiáng)對(duì)極性低毒性膽酸結(jié)合能力弱可逆性結(jié)合

酸性環(huán)境結(jié)合能力強(qiáng)堿性環(huán)境結(jié)合能力弱不影響膽酸的正常代謝第63頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜咀嚼片對(duì)GERD癥狀影響*

1999年煙臺(tái)會(huì)議分級(jí)法達(dá)喜多中心臨床協(xié)作組2000-2001年癥狀積分第64頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜咀嚼片和奧美拉唑減少膽汁反流的總時(shí)間%*二者無(wú)顯著性差異24小時(shí)膽汁監(jiān)測(cè)，膽紅素吸收值≥0.14代表膽汁反流*治療前治療后第65頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜咀嚼片內(nèi)鏡療效*達(dá)喜多中心臨床協(xié)作組2000-2001%第66頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜選擇性、可逆性結(jié)合膽汁酸達(dá)喜有效抵御膽汁反流對(duì)食管和胃粘膜的損傷達(dá)喜是目前治療膽汁相關(guān)性疾病的良好藥物小結(jié)第67頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜咀嚼片與雷尼替丁促進(jìn)胃潰瘍愈合的比較%患者雷尼替丁鋁碳酸鎂第68頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜咀嚼片與雷尼替丁緩解日間胃部疼痛VAS*鋁碳酸鎂雷尼替丁天第69頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜咀嚼片與奧美拉唑促進(jìn)潰瘍愈合進(jìn)程潰瘍直徑潰瘍直徑鋁碳酸鎂奧美拉唑安慰劑*p<0.02第70頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月瘢痕粘膜中細(xì)胞的含量比值：上皮細(xì)胞/結(jié)締組織比值：上皮細(xì)胞/腺體體積鋁碳酸鎂奧美拉唑安慰劑*p<0.005第71頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜咀嚼片促進(jìn)粘膜損傷后血管的生成波形纖維蛋白

纖維粘連蛋白

層粘連蛋白安慰劑50.38164達(dá)喜253?

332?300.2?粘膜損傷后細(xì)胞外基質(zhì)成分的表達(dá)**AndrzejT,etal.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepaology1993,Vol5(suppl3):s125-s132?P<0.001(與安慰劑相比)第72頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜促進(jìn)損傷部位細(xì)胞分化和組織形成，有效促進(jìn)潰瘍粘膜愈合達(dá)喜的潰瘍粘膜愈合質(zhì)量高,臨床療效好小結(jié)第73頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第74頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月前列腺素代謝產(chǎn)物(ng/g)

胃粘膜血流

(V)

損傷指數(shù)

(LI)

NSAIDs29171.590.422.130.46達(dá)喜+NSAIDs*

9447

2.890.40

1.040.76

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中達(dá)喜對(duì)胃粘膜保護(hù)的評(píng)價(jià)孫波等，世界華人消化雜志2000;8(3):271-275達(dá)喜咀嚼片預(yù)防NSAIDs對(duì)胃粘膜的損傷第75頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜咀嚼片緩解NSAIDs對(duì)胃粘膜前列腺素的降低活體組織PGE2的含量（g/g）用藥前NSAIDs差異不顯著NSAIDs+鋁碳酸鎂第76頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜咀嚼片促進(jìn)NSAIDs導(dǎo)致的病變愈合損傷指數(shù)十二指腸安慰劑鋁碳酸鎂損傷指數(shù)胃安慰劑鋁碳酸鎂臨床有效率*p<0.05治療前治療后第77頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月達(dá)喜咀嚼片緩解NSAIDs導(dǎo)致的胃部不適癥狀治療前治療后%患者(n=139)安慰劑鋁碳酸鎂臨床有效率第78頁(yè)，課件共89頁(yè)，創(chuàng)