ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)醫(yī)學(xué)課件

ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第1頁(yè)篩選出耐藥菌株促進(jìn)多重耐藥細(xì)菌定植促進(jìn)多重耐藥細(xì)菌造成感染二重感染什么是附加損害(collateraldamage)？

附加損害是指由抗生素診療引發(fā)生態(tài)學(xué)損害和不良反應(yīng),包含:DavidL.Paterson.ClinicalInfectiousDiseases;38(Suppl4):S341-5.ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第2頁(yè)碳青霉烯類(lèi)三代頭孢菌素四代頭孢菌素氟喹諾酮青霉素+酶抑制劑復(fù)合制劑產(chǎn)ESBLs菌株++++產(chǎn)青霉素酶菌株+MRSA++VRE+++難辨梭狀芽孢桿菌+++++MDR銅綠假單胞菌+++MDR不動(dòng)桿菌+++真菌的定植和感染++++++++各類(lèi)常見(jiàn)抗生素與附加損害ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第3頁(yè)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌MRSA現(xiàn)在中國(guó)及本院耐藥菌株現(xiàn)實(shí)狀況王輝等,中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志12月第28卷第12期:1295-1302.莊文平等,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志年第16卷第12:1413-1415.朱德妹等,中國(guó)抗感染化療雜志8月30日第5卷第4:195-200.本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)匯報(bào)ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第4頁(yè)三代頭孢菌素

與

附加損害ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第5頁(yè)三代頭孢菌素與產(chǎn)ESBLs菌株相關(guān)性三代頭孢菌素消費(fèi)量與產(chǎn)ESBLs菌株相關(guān)性研究OR=17.8AsensioA,etal.ClinInfectDis.Jan;30(1):55-60.降低三代頭孢菌素用量,可顯著降低產(chǎn)ESBLs菌株出現(xiàn)ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第6頁(yè)三代頭孢菌素與產(chǎn)ESBLs菌株相關(guān)性一項(xiàng)病例——對(duì)照研究結(jié)果:結(jié)論:三代頭孢與ESBLs菌株產(chǎn)生增加有顯著相關(guān)性3G頭孢菌素產(chǎn)ESBLs菌株(n=78)非產(chǎn)ESBLs菌株(n=175)風(fēng)險(xiǎn)率頭孢噻肟33.366.71.1頭孢曲松85.714.33.31頭孢他啶66.733.32.26任何三代頭孢75.225.82.99PatersonDL,etal.AnnInternMed.Jan6;140(1):26-32.ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第7頁(yè)三代頭孢菌素是產(chǎn)生ESBLs菌株危險(xiǎn)原因LautenbachE,etalClinInfectDis.Apr15;32(8):1162-71.ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第8頁(yè)三代頭孢菌素與MRSA相關(guān)性一項(xiàng)病例-對(duì)照研究針對(duì)日本一家老年人醫(yī)院285住院患者進(jìn)行調(diào)查結(jié)果發(fā)覺(jué):使用抗菌藥品較未用抗菌藥品患者M(jìn)RSA檢出率顯著增加(P<0.001);使用三代頭孢菌素MRSA風(fēng)險(xiǎn)率為3.12;三代頭孢菌素以外其她抗菌藥品MRSA風(fēng)險(xiǎn)率為1.73研究證實(shí):三代頭孢使用是MRSA危險(xiǎn)原因WashioM,PublicHealth.1997May;111(3):187-90.ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第9頁(yè)三代頭孢菌素與VRE相關(guān)性作者出版時(shí)間病例組(n)對(duì)照組(n)患者類(lèi)型ORP值Ostrowsky,etal199935255ICU6.0<0.000LoebM,etal19992060綜合13.8=0.01病例——對(duì)照研究三代頭孢菌素是產(chǎn)生VRE風(fēng)險(xiǎn)原因ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第10頁(yè)三代頭孢菌素使用與CDAD相關(guān)性因?yàn)槿?、四代頭孢菌素抗菌譜不覆蓋厭氧菌,所以長(zhǎng)久使用廣譜三、四代頭孢菌素后,病人腸道大部分G-均被抑制,艱苦梭菌趁虛而入,過(guò)分繁殖,造成CDAD發(fā)生。NelsonDE,etal.InfectControlHospEpidemiol.1994Feb;15(2):88-94ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第11頁(yè)一項(xiàng)病例-對(duì)照研究針對(duì)三組人群使用三代頭孢菌素情況進(jìn)行研究:CDAD組:33例(A組)同病房患者:32例(B組)非CDAD院內(nèi)取得性腹瀉:34例(C組)結(jié)果顯示:A:BOR=8.3A:COR=9.6NelsonDE,etal.InfectControlHospEpidemiol.1994Feb;15(2):88-94三代頭孢菌素使用是造成CDAD危險(xiǎn)原因三代頭孢菌素使用與CDAD相關(guān)性ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第12頁(yè)碳青霉烯

與

附加損害ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第13頁(yè)大量使用亞安培南結(jié)果?P<0.001

??P<0.05RahalJJ,etal.JAMA1998;280:1233

19951996

多耐藥的肺炎克雷伯菌80變化%頭孢菌素類(lèi)（克）55581106

-80?亞胺培南（克）197474

+141??耐頭孢他定的肺炎克雷伯菌15084

-44?每1,000住院日0.750.48

-36亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌

67113

+69??ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第14頁(yè)碳青霉烯類(lèi)與MDR綠膿相關(guān)性PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.,p.2920–2925.ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第15頁(yè)MDR銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)原因P值OR值OR的95%可信區(qū)間年齡（歲）0.3741.0100.98~1.05ICU/RCU0.560.6570.16~2.70COPD/支擴(kuò)0.1822.960.602~14.56APACHEII評(píng)分0.9771.0010.916~1.095機(jī)械通氣0.0108.191.65~40.7醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)0.7311.2920.3~5.56混合感染0.3062.0350.522~2.936氟喹喏酮0.1882.7490.61~12.4亞胺培南/美羅培南0.000144.89.16~219曹彬王輝朱元玨陳民鈞.中華呼吸結(jié)核雜志,1月底27卷第1期,P31-35..CaoB,WangH,etal.JHospInfect,,209(2):ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第16頁(yè)碳青霉烯類(lèi)與MDR不動(dòng)桿菌相關(guān)性巴西一項(xiàng)病例-對(duì)照研究,分析MDR不動(dòng)桿菌危險(xiǎn)原因,結(jié)果發(fā)覺(jué):發(fā)生MDR不動(dòng)桿菌感染患者100%使用過(guò)碳青霉烯類(lèi),與非MDR不動(dòng)桿菌感染患者含有顯著性差異(P<0.001)另一項(xiàng)病例-對(duì)照研究發(fā)覺(jué):結(jié)論:碳青霉烯類(lèi)是造成MDR不動(dòng)桿菌產(chǎn)生危險(xiǎn)原因BrazJInfectDis.Aug;9(4):301-9.ClinMicrobiolInfect.Jul;11(7):540-6.病例組（使用碳青霉烯類(lèi)藥物）(n=30)對(duì)照組(n=31)ORP值MDR菌株19316.12<0.001ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第17頁(yè)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)原因LeeS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,,48:224-228

變量 OR 95%CI 年紀(jì) 1.03 1.01-1.05Timeatrisk 1.02 1.002-1.03入住ICU 21.54 10.73-43.23 使用亞胺培南 9.18 3.99-21.13使用三代頭孢 2.11 1.13-3.95

ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第18頁(yè)四代頭孢

與

附加損害ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第19頁(yè)四代頭孢菌素與VRE相關(guān)性一項(xiàng)抗菌藥品消費(fèi)量與耐藥趨勢(shì)相關(guān)性研究抗菌藥品消費(fèi)量改變:頭孢她啶:9600g→99g頭孢噻肟:6314g→732g頭孢吡肟:0g→5396g結(jié)果:VRE檢出率:19%→26%結(jié)論:VRE檢出率增加與頭孢吡肟使用量增加相關(guān)KM.Empey,etal.Pharmacotherapy,22(1):81-87.ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第20頁(yè)氟喹諾酮

與

附加損害ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第21頁(yè)Neuhauseretal.JAMA;289:885888氟喹諾酮耐藥菌株(%)r=0.976,p<0.001銅綠假單胞菌0301990–199325年510152035199419951996199719981999

r=0.891,p<0.007for革蘭陰性桿菌025020050100150耐藥銅綠假單胞菌耐藥革蘭陰性桿菌氟喹諾酮使用量氟喹諾酮使用(kgx103)氟喹諾酮使用和耐藥關(guān)系ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第22頁(yè)喹諾酮類(lèi)與MDR不動(dòng)桿菌相關(guān)性降低喹諾酮類(lèi)藥品用量降低MDR不動(dòng)桿菌檢出率DanielVillers,etal.AnnInternMed1998;129:182–9.ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第23頁(yè)青霉素/酶抑制劑附加損害?ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第24頁(yè)降低ESBLs的干預(yù)研究時(shí)間作者被替換藥物干預(yù)藥物ESBLs減少(%)1996Rice頭孢他啶哌拉西林-三唑巴坦30%→10%1998Pe?a三代頭孢菌素/亞胺培南哌拉西林-三唑巴坦40%→0%2000Patterson頭孢他啶(醫(yī)院：A、B)哌拉西林-三唑巴坦A:22%→15%B:10%→5%2003LanCK頭孢他啶哌拉西林-三唑巴坦41%→22%降低VRE的干預(yù)研究時(shí)間作者被替換藥物干預(yù)藥物VRE減少(%)1999Bradley頭孢他啶哌拉西林-三唑巴坦VRE顯著減少1999SmithDW頭孢菌素哌拉西林-三唑巴坦16%→5%2000May頭孢菌素哌拉西林-三唑巴坦VRE感染消除降低MRSA的干預(yù)研究時(shí)間作者被替換藥物干預(yù)藥物MRSA減少(%)1999LandmanD頭孢菌素、克林霉素和萬(wàn)古霉素哌拉西林-三唑巴坦21.9→17.2例/1000例1999Smith頭孢菌素哌拉西林-三唑巴坦34%→23%降低CD的干預(yù)研究時(shí)間作者被替換藥物干預(yù)藥物CD減少(%)1998SettleCD頭孢噻肟哌拉西林-三唑巴坦定植：76%→21%感染：53→7%利用哌拉西林-三唑巴坦進(jìn)行干預(yù),降低ESBLs、VRE、MRSA、CD相關(guān)研究ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第25頁(yè)哌拉西林-三唑巴坦干預(yù)診療

降低ESBLs發(fā)生率國(guó)外研究在美國(guó)克里弗蘭退伍老兵醫(yī)療中心,肺炎克雷伯桿菌對(duì)頭孢她啶耐藥率從1993年6%上升至1994年28%;脈沖場(chǎng)凝膠電泳顯示,這些菌株可能來(lái)自同一克隆株。為預(yù)防耐藥菌播散,Rice進(jìn)行了連續(xù)4年抗生素干預(yù)。在強(qiáng)調(diào)日常醫(yī)療工作中采取洗手等方法以降低醫(yī)務(wù)人員造成耐藥菌播散同時(shí),盡可能避免使用頭孢她啶,將哌拉西林-三唑巴坦作為干預(yù)用藥。Rice,etal,ClinInfectDis.1996;23:118-24.ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第26頁(yè)克里夫蘭退伍老兵醫(yī)院抗生素干預(yù)結(jié)果26.Rice,etal,ClinInfectDis.1996;23:118-24.哌拉西林-三唑巴坦干預(yù)診療

降低ESBLs發(fā)生率國(guó)外研究ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第27頁(yè)哌拉西林-三唑巴坦干預(yù)診療

降低ESBLs發(fā)生率中國(guó)研究-,沈陽(yáng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)隸屬第一醫(yī)院感染性疾病科組織一次抗生素干預(yù)試驗(yàn),觀察了哌拉西林-三唑巴坦替換第三代頭抱菌素后住院患者腸道產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌取得率改變,以探討哌拉西林-三唑巴坦對(duì)腸道產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌定植影響。趙宗珉,鍺云卓,陳佰義等,《中華內(nèi)科雜志》9月第46卷第9期ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第28頁(yè)替換前、后期產(chǎn)ESBLs大腸桿菌發(fā)生率對(duì)照產(chǎn)ESBLs大腸桿菌發(fā)生率下降58%P=0.009第1-3個(gè)月第7-9個(gè)月趙宗珉,鍺云卓,陳佰義等,《中華內(nèi)科雜志》9月第46卷第9期哌拉西林-三唑巴坦干預(yù)診療

降低ESBLs發(fā)生率中國(guó)研究ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第29頁(yè)哌拉西林-三唑巴坦干預(yù)診療

降低GRE發(fā)生率國(guó)外研究1999年,Bradley等對(duì)耐藥革蘭陽(yáng)性菌亦進(jìn)行了抗生素干預(yù)研究。腫瘤病房患者,直腸內(nèi)糖肽類(lèi)耐藥腸球菌(GRE)攜帶率為50%左右。在中性粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)燒患者中,用哌拉西林-三唑巴坦替換以往經(jīng)驗(yàn)診療中所使用頭孢她啶,同時(shí)加強(qiáng)感染控制,發(fā)覺(jué)GRE定植及由其引發(fā)感染降低;重新使用頭孢她啶后,盡管仍加強(qiáng)感染控制,但GRE定植及其感染再次增多。在整個(gè)研究期間糖肽類(lèi)抗生素用量并未降低,說(shuō)明頭孢她啶使用與GRE攜帶率之間有著親密聯(lián)絡(luò)BradleySJ,etal.JAntimicrobChemother.1999Feb;43(2):261-266.ICU一線抗生素附加損害的動(dòng)態(tài)第30頁(yè)哌拉西林-三唑巴坦?替換三代頭孢菌素,可降低VRE定植率28改變抗生素使用對(duì)血液腫瘤患者耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)控制研究BradleySJ,etal.JAntimicrobChemother.1999Feb;43(2):261-266.哌拉西林-三唑巴坦干預(yù)診療

降低GRE發(fā)生率國(guó)外研究ICU一線抗生素附加