循環(huán)休克及血流動力學(xué)監(jiān)測共識

循環(huán)休克及血流動力學(xué)監(jiān)測共識第一頁，共46頁。ESICM循環(huán)休克的內(nèi)容休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)休克的診斷我們?nèi)绾渭昂螘r(shí)進(jìn)行心功能及血流動力學(xué)監(jiān)測前負(fù)荷及容量反應(yīng)性的監(jiān)測心功能及CO的監(jiān)測微循環(huán)監(jiān)測第二頁，共46頁。休克的定義循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)功能衰竭并導(dǎo)致細(xì)胞的氧利用障礙。循環(huán)衰竭導(dǎo)致氧輸送不能滿足組織需求，進(jìn)而細(xì)胞功能障礙氧輸送與氧消耗的生理獨(dú)立性喪失血乳酸水平升高第三頁，共46頁。休克的類型及特征低血容量性泵衰竭：心肌收縮功能障礙或惡性心律失常低血流狀態(tài)梗阻性：肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞分布性：膿毒癥、過敏性或神經(jīng)源性——高動力狀態(tài)四種類型的休克特征經(jīng)常重疊ICU患者常由一種休克類型發(fā)展至另一種類型的休克第四頁，共46頁。流行病學(xué).NEnglJMed2010;362:779-89.休克可以是多種過程共同導(dǎo)致例如：男性，65歲，車禍后急診入院，腹部B超提示脾臟破裂。查體：神志淡漠，皮膚濕冷，24小時(shí)尿量290ml，BP：85/56mmHg，P：100bpm，同時(shí)患者出現(xiàn)心音低鈍，脈壓差減少，心超提示心包填塞失血性休克+梗阻性休克第五頁，共46頁。休克的診斷綜合臨床表現(xiàn)、血流動力學(xué)及生化指標(biāo)臨床特征：低血壓

組織低灌注：三個(gè)“窗口”器官（皮膚、腎臟、腦）——皮膚濕冷、尿量減少（<0.5ml/kg/h）、意識改變推薦常規(guī)篩選風(fēng)險(xiǎn)患者，以早期識別休克，早期干預(yù)（1級推薦，C級證據(jù)）對于病史及臨床表現(xiàn)提示休克的患者，推薦經(jīng)常監(jiān)測心率、血壓、體溫、及體格檢查指標(biāo)（包括低灌注體征、尿量、意識狀態(tài)）——最佳臨床實(shí)踐第六頁，共46頁。低血壓與休克收縮壓<95mmHg診斷失血性休克，敏感性非常低多個(gè)研究顯示，感染性休克患者盡管存在組織灌注證據(jù)，但早期血壓正常范圍感染性休克患者如乳酸正常范圍，即使持續(xù)血壓偏低，對死亡率影響也有限第七頁，共46頁。低血壓與休克盡管休克時(shí)患者常表現(xiàn)為收縮壓<90mmHg，或MAP<

65mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg，我們不推薦將其作為休克診斷的必備條件。

——1級推薦，B級證據(jù)第八頁，共46頁。乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注指標(biāo)氧供（DO2）是心臟單位時(shí)間內(nèi)向外周組織輸送的氧的體積

——

DO2=CaO2×CO×10（影響因素：Hb、PaO2、CO）氧輸送（VO2）是機(jī)體對氧的實(shí)際消耗量

——

VO2=（CaO2-CvO2）×CO×10生理狀態(tài)下，DO2在一定范圍內(nèi)變化時(shí)，VO2保持不變（獨(dú)立性）DO2降至臨界水平以下時(shí)，DO2的變化引起VO2明顯變化組織低灌注——細(xì)胞缺氧——無氧酵解——血乳酸水平SvO2：混合靜脈血飽和度，正常60%~75%ScvO2：中心靜脈血氧飽和度，比SvO2高5%~15%第九頁，共46頁。DO2<DO2CRITOXYGENDEFICITOXYGENDEBT

RobertWayneBarbee,etal.SHOCK,Vol.33,No.2,pp.113Y122,2010.第十頁，共46頁。SvO2

與ScvO2SvO2ScvO2通過PAC抽血中心靜脈置管抽血反應(yīng)全身氧供需平衡變化反應(yīng)全身氧供需平衡變化操作復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)高操作簡便，風(fēng)險(xiǎn)低第十一頁，共46頁。Pcv-aCO2：中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差Pcv－aCO2與心功能相關(guān)性良好推薦復(fù)蘇目標(biāo)Pcv-aCO2≤6mmHgMinervaanestesiol2006;72:597-604IntensiveCareMed(2013)39:1653–1655第十二頁，共46頁。乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注指標(biāo)推薦對所有疑診休克的患者進(jìn)行血乳酸水平監(jiān)測；（1級，C）休克狀態(tài)時(shí)血乳酸水平通常>2mmol/L；（事實(shí)陳述）推薦連續(xù)測定血乳酸水平來指導(dǎo)、監(jiān)測及評估；（1級，C）

——第一個(gè)8小時(shí)內(nèi)q2h測定，之后q8h~q12h中心靜脈置管的患者，推薦進(jìn)行ScvO2及Pcv-aCO2測定，以評估休克類型及心功能情況，進(jìn)而指導(dǎo)治療（2級，B）第十三頁，共46頁。如何及何時(shí)進(jìn)行心功能和血流動力學(xué)監(jiān)測目的判斷休克類型選擇治療手段評估患者的治療反應(yīng)第十四頁，共46頁。第十五頁，共46頁。判斷休克類型推薦努力識別休克類型以更好地進(jìn)行病因及支持治療（最佳臨床實(shí)踐）如臨床檢查不能明確診斷，推薦進(jìn)一步行血流動力學(xué)評估（如心功能），以明確休克類型（最佳臨床實(shí)踐）如需進(jìn)行血流動力學(xué)評估，相較于其他有創(chuàng)性方法，我們建議心臟超聲作為初始評估休克類型的優(yōu)先選擇（2級，B）不推薦應(yīng)用單一參數(shù)來診斷和/或治療休克（最佳臨床實(shí)踐）對于復(fù)雜患者，建議選擇肺動脈導(dǎo)管或跨肺熱稀釋技術(shù)來明確休克類型（2級，C）第十六頁，共46頁。休克治療的四個(gè)階段NEnglJMed2013;369:1726-34.第十七頁，共46頁。

Intensive

care

Med2005.31:1066-11071研究顯示，感染性休克患者48小時(shí)內(nèi)，低血壓時(shí)間與30天死亡顯著相關(guān)，MAP<65mmHg的AUC最大（AUC0.853,95%CI0.772–0.934）選擇治療手段——目標(biāo)血壓第十八頁，共46頁。選擇治療手段——目標(biāo)血壓第十九頁，共46頁。選擇治療手段——目標(biāo)血壓沒有指征常規(guī)將MAP維持在高水平較高的MAP可能降低慢性高血壓患者腎功能損傷的發(fā)生率及腎臟替代治療的需求第二十頁，共46頁。循環(huán)休克時(shí)的目標(biāo)血壓推薦休克復(fù)蘇時(shí)的目標(biāo)血壓個(gè)體化（1級，B）推薦初始目標(biāo)MAP≥65mmHg（1級，C）對于出血未控制的患者，如沒有嚴(yán)重顱腦損傷，建議較低的目標(biāo)血壓（2級，C）對于既往有高血壓病史及升高血壓后病情得到改善的膿毒癥患者，建議更高的目標(biāo)MAP（2級，B）初始治療無反應(yīng)及/或需要血管加壓藥物輸注的患者，推薦留置動脈及中心靜脈置管（最佳臨床實(shí)踐）第二十一頁，共46頁。改善灌注的治療措施第二十二頁，共46頁。改善灌注的治療措施推薦早期治療，包括通過液體復(fù)蘇，必要時(shí)血管加壓藥物治療來穩(wěn)定血流動力學(xué)，以及休克的病因治療（最佳臨床實(shí)踐）對于心功能下降，且前負(fù)荷優(yōu)化后仍持續(xù)存在組織低灌注表現(xiàn)的患者，建議加用正性肌力藥物（2級，C）單純心功能不全的患者，不推薦使用正性肌力藥物（1級，B）不推薦將氧輸送的絕對值作為休克治療的目標(biāo)第二十三頁，共46頁。評估治療反應(yīng)對初始治療有反應(yīng)的休克患者，不推薦常規(guī)評估心功能（1級，C）對初始治療無反應(yīng)的患者，推薦監(jiān)測心排血量及每搏量以評估對液體治療的反應(yīng)性（1級，C）建議休克治療過程中連續(xù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)（1級，C）第二十四頁，共46頁。前負(fù)荷狀態(tài)——靜態(tài)指標(biāo)第二十五頁，共46頁。容量反應(yīng)性SVPreload●●SteeporFlat?第二十六頁，共46頁。容量反應(yīng)性概念容量反應(yīng)性：是指快速輸液后每搏輸出量（SV）或心輸出量

（CO）隨之增加的現(xiàn)象。

——反映擴(kuò)容后的效果或前負(fù)荷的儲備，是前負(fù)荷與心功

能狀態(tài)的綜合反映。容量反應(yīng)性好：擴(kuò)容治療后心排血量(CO)或每搏輸出量(SV)較前

明顯增加(≥10％～15％)。第二十七頁，共46頁。容量反應(yīng)性——動態(tài)參數(shù)/功能性血流動力學(xué)參數(shù)第二十八頁，共46頁。容量反應(yīng)性參數(shù)原理第二十九頁，共46頁。第三十頁，共46頁。液體過負(fù)荷第三十一頁，共46頁。前負(fù)荷及容量反應(yīng)性監(jiān)測恰當(dāng)?shù)囊后w治療可以改善患者預(yù)后；低血容量和容量過多都是有害的（事實(shí)陳述）推薦評估容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性（最佳臨床實(shí)踐）推薦如果休克患者通常使用的前負(fù)荷指標(biāo)處于非常低值，推薦快速液體復(fù)蘇（最佳臨床實(shí)踐）推薦不應(yīng)單純根據(jù)常用的前負(fù)荷指標(biāo)（如CVP、PAOP或全心舒張末容量、舒張末面積）來指導(dǎo)液體復(fù)蘇（1級，B）第三十二頁，共46頁。前負(fù)荷及容量反應(yīng)性監(jiān)測推薦不以任何心室充盈壓或容量的絕對值作為復(fù)蘇目標(biāo)（1級，B）如果有條件，推薦應(yīng)用動態(tài)參數(shù)而不是靜態(tài)參數(shù)來預(yù)測容量反應(yīng)性（1級，B）決定液體治療時(shí)，推薦進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)，除非患者明顯低血容量（如動脈瘤破裂顯性出血）（1級，C）即使對有容量反應(yīng)性的患者，也推薦仔細(xì)地進(jìn)行滴定式液體治療，尤其是血管內(nèi)充盈壓或血管外肺水已經(jīng)升高的患者（最佳臨床實(shí)踐）第三十三頁，共46頁。心功能評估第三十四頁，共46頁。第三十五頁，共46頁。心功能評估方法第三十六頁，共46頁。PACRAPPAPPAOPSvO2PvO2CODO2O2ER第三十七頁，共46頁。JAMA.2005;294:1664-1670危重患者留置肺動脈導(dǎo)管，既沒有增加死亡率和住院時(shí)間，也不能改善預(yù)后第三十八頁，共46頁。PiCCO的技術(shù)原理a.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b.動脈脈搏輪廓分析技術(shù)第三十九頁，共46頁。PiCCO主要測量參數(shù)連續(xù)測量參數(shù)連續(xù)心輸出量（PiCCO）每搏輸出量（SV）每搏量變異（SVV）全身血管阻力（SVR）動脈壓最大斜率（dPmax）主動脈壓力(MAP,APsys,APdia)心率（HR）單次測量參數(shù)心輸出量（CO）心功能指數(shù)（CFI）全心舒張末期容積(GEDV)胸腔內(nèi)血液容積（ITBV）血管外肺水（EVLW）全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）第四十頁，共46頁。心功能及CO監(jiān)測心臟超聲可用于休克時(shí)心功能的連續(xù)評估（事實(shí)陳述）不推薦在休克患者常規(guī)應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管（1級，A）建議在頑固性休克和右心功能障礙患者應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管（2級，C）建議在嚴(yán)重休克特別是伴有ARDS的患者應(yīng)用跨肺熱稀釋技術(shù)或肺動脈導(dǎo)管（2級，C）推薦應(yīng)用創(chuàng)傷較小的方法（已在休克患者經(jīng)過驗(yàn)證）替代創(chuàng)傷較大的方法（最佳實(shí)踐）