昏厥昏迷猝死鑒別

昏厥、昏迷、猝死鑒別余麗敏主任、勞成峰住院醫(yī)師5/22/20231一、暈厥、昏迷、猝死概述

暈厥由于一時性廣泛的腦缺血、缺氧引起急性、可逆性、短暫的意識喪失?；杳砸庾R完全喪失，呼之不醒。根據(jù)其嚴重程度，昏迷又可分為輕、中、重及極重度。猝死自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡，WHO定為發(fā)病后6小時內(nèi)死亡者為猝死，國內(nèi)定為24小時。5/22/20232*病因及發(fā)病機制

1.暈厥腦是利用葡萄糖作為能源的高代謝器官。當腦缺血時，腦皮質(zhì)功能首先發(fā)生障礙。供血中斷10秒，腦電活動即停止，故供血中斷幾秒就可發(fā)生神志障礙，甚至出現(xiàn)驚厥。

常見原因：(1)反射性：因各種原因引起的回心血量減少，心排血量降低，導(dǎo)致腦缺血、缺氧而發(fā)生暈厥，為體內(nèi)調(diào)節(jié)血壓與心率的反射弧障礙所致。5/22/20233

1)單純性暈厥：又稱血管減壓性暈厥。多發(fā)生于體弱的年輕女性。引起發(fā)作的原因有站立過久、恐懼、激動、暈針、劇痛等。暈厥前多有先兆，當躺下后，多在幾秒到幾分鐘清醒。2)頸動脈竇性暈厥：頸動脈竇過敏的患者，一側(cè)或雙側(cè)頸動脈竇受刺激后，即可引起明顯的血壓下降、心跳過緩，導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生暈厥，多無先兆。其病因為頸動脈硬化、頸動脈竇處外傷等。

5/22/202343)咳嗽性暈厥：又稱咳嗽暈厥綜合征。好發(fā)于50歲左右的男性，典型發(fā)作為劇烈咳嗽之后發(fā)生一時性意識喪失。多在10秒左右恢復(fù)，常發(fā)生于立位，無暈厥先兆。發(fā)生的原因可能因為胸腔內(nèi)壓升高，影響靜脈回流。或由于劇咳引起迷走神經(jīng)興奮，使心率過緩，從而導(dǎo)致腦供血不足。4)排尿性暈厥：于排尿之中或排尿后不久發(fā)生的一種反射性暈厥。青壯年男性多見，多在夜間睡眠起床排尿時發(fā)生，可因意識不清而跌倒。發(fā)生的原因可能為排尿時屏氣動作，使胸腔壓力增高，影響靜脈回流；也可能是擴張的膀胱突然排空后，使迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率減慢、心輸出量減低等因素所致。暈倒持續(xù)達1-2分鐘，可自行蘇醒。5/22/202355)吞咽性暈厥：在吞咽時因吞咽動作引發(fā)的暈厥，稱為吞咽性暈厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的食物，常為誘發(fā)的因素，引起迷走神經(jīng)過度興奮，使心跳過緩、血壓下降，導(dǎo)致腦供血不足。6)直立性暈厥：在直立時，血壓明顯下降，導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生暈厥：在平臥位時，血壓回升，癥狀也隨之消失。升血壓的機制出現(xiàn)障礙，在由臥床轉(zhuǎn)為突然站立時，因血壓下降而發(fā)生暈厥。暈厥前多無先兆癥狀。常見于交感神經(jīng)切除術(shù)后、脊髓癆、Shy—Drager綜合征、服用某些降壓藥物如胍乙啶。5/22/20236

(2)心源性暈厥：因心排血量突然減少所致，多無明顯的先兆。暈厥的發(fā)生與體位無關(guān)，但可有心功能不全的臨床表現(xiàn)。常見引起心源性暈厥的原因有：1)心律失常：多見于完全性房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)、陣發(fā)性室上性或室性心動過速、心室撲動、心室纖顫等。2)心臟搏出障礙：見于急性心包填塞、急性心肌梗死、左房黏液瘤、主動脈或頸動脈高度狹窄。

5/22/20237(3)低血容量性：常見于大量出血、嚴重脫水等。(4)腦源性暈厥：由于腦動脈病變、痙攣而發(fā)生一過性、短暫腦供血不足，發(fā)生暈厥，常見于高血壓腦病、椎—基底動脈供血不足、無脈癥、頸椎病等。(5)代謝性暈厥：常見于低血糖、因過度換氣發(fā)生的呼吸性堿中毒。5/22/202382.昏迷病因很多，大致可分為以下幾種：內(nèi)科：(1)中樞神經(jīng)病變1)局限性病變：常見的有腦出血、腦栓塞、腦血腫、腦外傷、腦腫瘤等。2)彌漫性病變：常見的有腦炎、腦膜炎、腦水腫、感染中毒性腦病等。(2)全身性疾?。撼Ｒ姷挠刑悄虿⊥Y酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒癥、一氧化碳中毒、安眠藥中毒、有機磷中毒等。5/22/20239外科：重度創(chuàng)傷、嚴重失血5/22/202310發(fā)病機制

1．意識的生理基礎(chǔ)意識是由兩部分內(nèi)容組成，即醒覺狀態(tài)及意識內(nèi)容。2．意識障礙的分類意識障礙分為以意識清晰度降低為主及以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙兩大類。(1)以意識清晰度降低為主者，按其程度分為意識模糊、昏睡、昏迷。(2)以意識內(nèi)容改變?yōu)橹髡?，如精神錯亂、譫妄狀態(tài)。5/22/2023113.猝死病因及發(fā)病機制心源性猝死者大多數(shù)有心臟結(jié)構(gòu)異常，主要包括冠心病、肥厚性心機病、心臟瓣膜病、心肌炎、非粥樣硬化性冠狀動脈異常、浸潤性病變和心內(nèi)異常通道?？赡苷T發(fā)因素包括：自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂、過度疲勞、情緒壓抑及致室性心律失常的藥物等。其中冠心病是心源性猝死患者最常見的基礎(chǔ)心臟結(jié)構(gòu)異常。5/22/202312

上述心臟結(jié)構(gòu)異常加上某些誘發(fā)因素及功能性改變，可影響了心肌的穩(wěn)定性，是誘發(fā)致命性心律失常的基礎(chǔ)。5/22/202313**病史詢問要點

1.暈厥

(1)在何種情況下發(fā)作：發(fā)作起始時的體位；與勞動及飲食的關(guān)系；與情緒激動的關(guān)系(2)發(fā)作的緩急及持續(xù)時間長短(3)伴隨癥狀5/22/2023142.昏迷1)昏迷是否為首發(fā)癥狀2)是否有服毒、服藥或者接觸有毒物質(zhì)3)是否有腦外傷4)起病方式是急性發(fā)生還是逐步產(chǎn)生。5/22/2023155)既往狠是否內(nèi)有高因血壓防病、績糖尿易病、笛癲癇辮及心所、肝份、腎嚴等內(nèi)藍臟疾設(shè)病。6)是否音有化扶膿性雙中耳企炎等統(tǒng)五官鍋慢性鍵感染7)是否波伴有投發(fā)熱5/為19饑/2誦02跑3163.猝死（1）起撕病緩味急（2）伴書隨癥狡狀斗如意缺識喪它失、立脈搏嚇捫不啊到、善短陣岸抽搐磚、呼塑吸斷螞續(xù)或雖呈嘆恒息樣獄呼吸案、呼吃吸停樹止5/喂19染/2羅02旦317**霉*思戰(zhàn)維程到序第一甲步陣是否篇為暈初厥/昏迷/猝死暈厥虜是一注種急除起而秀極短餓時的麥失去汗知覺嗓與行緊動能辟力的摟狀態(tài)胳，與侮持久勸而不摟易迅劑速逆劉轉(zhuǎn)的滾知覺效喪失醬－“譯昏迷著”有廁別。猝死窄是意撲識消鄭失同翁時伴春心臟堤驟停前，與血暈厥/昏迷壩有別位，診秀斷不纏難，寸但需刻要快井速判也斷。汪目前糞幾乎粥未見濫報警抱者能寶報警廣“猝棵死”夢，所痕以每蜻個報卡警原冶因“記暈厥疫”或驢“昏行迷”共，接聲警者四都要死首先穿排除仔猝死零的可呀能。5/捆19絲式/2編02住318尚需述與癔魯病相岔鑒別豪，常拌見于損強烈蹦精神許刺激驅(qū)后，艦病人像對外笨界刺悠激無旗反應(yīng)波，雙花目緊嘉閉，胖用力齒撥開很眼瞼犁時眼級球有導(dǎo)躲避眾現(xiàn)象掠，瞳抬孔光災(zāi)反應(yīng)寸靈敏歲，無愁神經(jīng)刷系統(tǒng)梨陽性這體征勇，這洋在神徒經(jīng)科釘急診比工作意并不產(chǎn)少見臣。5/畢19糕/2刮02何319若為槳暈厥第二趴步貿(mào)暈厥塞的病混因是竊什么包括偷心源認性暈究厥、攀血管恒抑制漏性暈?zāi)镓?、字直立挽性低晶血壓蓄暈厥奔、頸碑動脈傭竇暈預(yù)厥、肅生理渴反射徹性暈訴厥、親腦血須管暈暗厥、冊代謝妖性疾遮病引辣起的肯暈厥押、精梳神神義經(jīng)疾哪病所攜致的型暈厥魂。第三繡步敘是艘否是頭心源萌性暈現(xiàn)厥【阿—斯綜玻合征(A幣da顯ms疫—St百ro畝ke塵ss睬yn儲dr捆om患e)】第四卷步輝如拐何處輝理5/抱19逃/2寇02截320若為朵昏迷第二斷步旦是腦訴部疾蕩病還糞是腦隔部以棉外的賴臟器雙或全曲身代盞謝性聾疾病1.腦部邀病變跑泛分喚為局具限性吸和彌獵散性2.腦部柄以外完臟器奮或全晶身性數(shù)疾病這組英疾病猶主要己指心看、肺籃、肝爭、腎有和內(nèi)推分泌晚器官煤以及匆中毒準、缺督氧、曾水電業(yè)解質(zhì)嘆紊亂冶和酸備堿平的衡紊劈燕亂等鞏疾病郵。第三潔步券如何填處理5/藝19寄/2弄02嚴321若為氧猝死立即欠進行CP寺R5/狡19販/2拳02脅322二、鋼目前潛調(diào)度慕工作屬面臨陡的困擠難1.調(diào)度簽工作愚性質(zhì)鄙特殊嫩性酬只能巡壽通過迫電話撐了解帝現(xiàn)場塑情況2.報警結(jié)者的同綜合舍素質(zhì)疾高低壁以及啦配合燦程度棒很大熊程度燦上制矮約了主調(diào)度生的準禽確性3.調(diào)度醒員、夜急救漸員的碑互動如積極碑性不慘高，蹲院前輸急救波員較獸少見限反饋貴改進唇意見4.調(diào)度既員長準期脫教離臨方床第帳一線揉，專味業(yè)知睬識逐填漸退良化5、部贈分不晌是臨揪床專捕業(yè)－寫缺乏掉專業(yè)曠知識5/丹19狀/2吵02充323調(diào)度甩需要社重視攻的幾驚個問胖題1.出車嘆單上菠報警汗原因鋪“暈貿(mào)厥”/“昏迷腰”，鍬有經(jīng)暑驗的肺出車跨醫(yī)生把會把碰除顫擔機、麻氣管內(nèi)插管說設(shè)備不帶到鹽現(xiàn)場蹄（主刷要指館住宅盆、廠陪礦等暑），鄙而一疏般出賤車醫(yī)跨生就屈根據(jù)養(yǎng)報警碰原因委主觀妻確定熟，盡震管車周上備道有除胃顫機茄等復(fù)闖蘇器傷材，煤而沒跑有帶貌到病沉人身升邊，穿一旦敗需要償使用懼，醫(yī)剪護人該員將優(yōu)陷于刪被動且，早市期復(fù)母蘇成恐功率有也會逃下降沾。2.調(diào)度趨工作番與急布診工押作均發(fā)強調(diào)濃“快兄接診脊、快辱處理妥”，屢在強未調(diào)快部的同要時，滿如何汗兼顧乏“準般”，牲如何拋從實然際工鵲作中巖大量悲接警古的“脖量變悟”實副現(xiàn)接都警的藏高效趨高質(zhì)到的“蒜質(zhì)變歉”。3.調(diào)度舒工作鍬的思相維特笨點如失何5/珠19品/2控02伙324相關(guān)峽的名言詞解票釋及食臨床悲意義1.格拉慈斯哥(G碧la濟sg槽ow認c幼om格a孔sc探al朽e,未GC娃S)昏迷鐵分級算和計乏分法2.不同抗昏迷鍋程度錄的鑒絹別表5/鞭19許/2丙02嘆325睜眼反應(yīng)記分言語反應(yīng)記分運動反應(yīng)記分正常睜眼4回答問題正確5按吩咐動作6呼喚時睜眼3回答問題錯亂4刺激時能定位5刺激時睜眼2詞句不清3刺激時躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺激時肢體屈曲3無反應(yīng)1刺激時肢體過伸2無反應(yīng)1注：GC涂S滿分品為15分，3分為蕉最低具值；念評分澆越低攝，病襯情越武重，宴預(yù)后仰越差耳；≤8分者椒為重軟癥5/揮19乏/2而02程326不同潤昏迷使程度愚的鑒鳥別表輕度假中度心重禾度監(jiān)極歪重度對痛雹刺激俘反應(yīng)壞有猶重膝度刺羨激有地無凈無對光影反應(yīng)井有貓遲庸鈍露無矮無角膜服反射艘有嶼遲窄鈍州無挨無腱反水射爸有杜減低屆無剃無肌張繪力四輕拾度減癥低吉減低憲或增鴉強召減踢低熊減低病理密反射智可有栗有籃有束有呼吸杠功能抓正常眨正常扇有港改變?nèi)尉S持變不佳循環(huán)愧功能鏈正常鳴有破改變岸明顯陽異常鉤維胃持不完佳5/滴19醬/2鍋02順327合理附調(diào)度蘆的基絞本原窯則善于方識別趟每個包報警坦者所典描述而的危組險因涂素，蕉通過席簡單除提問處排除損可能濁存在蘆的危本險因穴素。5/雖19惱/2獲02妄328CP祖R生存貓鏈－碑調(diào)度侮工作跑的重腥要性心源阿性猝株死病些人能沙早期貧判斷志，指割導(dǎo)報奸警者原早期嘴心肺怨復(fù)蘇機，能獵準確婚提供看急救屑網(wǎng)絡(luò)舅信息疾，使束醫(yī)護差人員除將專圓業(yè)的夢心肺盒復(fù)蘇竊技術(shù)列盡可沖能早烘應(yīng)用烈到需特要的誘病人畜身上幸，提掠高院異前搶赤救成室功率插，最命大可霉能的嗽減少魂病人陡致殘移、致久死率贏，在繼廣大埋珠海取市民弓心中薦樹立肅“12鼻0急救睡”的太良好懲形象改。5/捆19垂/2艇02柴329近20年來氣疾病邪譜