針對偏癱患者痙攣的策略

關(guān)于針對偏癱患者痙攣的策略第1頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月一、痙攣的定義

痙攣是一種因牽張反射興奮性增高所致的以速度依賴性肌肉張力增高為特征的運動障礙，且伴隨有腱反射的亢進。此障礙，是上運動神經(jīng)元綜合征得組成部分之一。第2頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月二、痙攣的病理基礎(chǔ)在有節(jié)段性水平的a運動神經(jīng)元高度興奮，或有肌肉牽張反射所致興奮性輸入增加，或者是兩者并存的情況下，可發(fā)生牽張反射的增高。如果比通常情況下少的興奮性輸入就可以導(dǎo)致運動神經(jīng)元放電或使之放電頻率增快，就可以認為運動神經(jīng)元池是超興奮的。這種超興奮性可由于傳送至運動神經(jīng)元池的興奮與抑制性信號輸入平衡的改變所致。第3頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月在上運動神經(jīng)元損傷時，理論上認為抑制性輸入減少，因此產(chǎn)生超興奮。運動神經(jīng)元樹突縮短和后跟傳入纖維側(cè)芽生長，也可能在這之中起了一定的作用。起初，人們認為張力性牽張反射變得亢進是肌梭較敏感所致。但研究表明，痙攣患者肌梭并不比正常人敏感。實際情況是，脊髓內(nèi)發(fā)生了變化，即中樞興奮性增高了，脊髓內(nèi)反射增強了。所以說，痙攣并非是一周圍性現(xiàn)象，而是一種源于脊髓的現(xiàn)象。第4頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月脊髓病變導(dǎo)致的痙攣常表現(xiàn)為興奮性緩慢增加，同時波及屈肌和伸肌，異常反應(yīng)可發(fā)生在與受刺激處相隔多個節(jié)段的部位。

腦部病變興奮性增加較快，并多累積抗重力肌肉系統(tǒng)。

一定的肌肉張力是人們進行正常運動，完成日常生活活動功能所必需的基本條件之一，其受到機體多種神經(jīng)調(diào)節(jié)機制的影響。而痙攣則正是上運動神經(jīng)元受損后，多種神經(jīng)調(diào)節(jié)機制異常而導(dǎo)致的肌肉張力增高的一種狀態(tài)。第5頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月痙攣癥狀，有陽性與陰性癥狀之分。肌張力高、腱反射活躍或亢進，出現(xiàn)陣攣等屬于陽性癥狀，這是抑制作用減弱所致。而缺乏敏捷性、選擇性運動控制的喪失，以及耐力的降低等屬于陰性癥狀，則是由于以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為基礎(chǔ)的特殊技能喪失所致。第6頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月由于選擇性運動控制的喪失，患者可出現(xiàn)行走于轉(zhuǎn)移困難，異常坐姿與平衡障礙；吃飯、穿衣等日常生活活動受限制。此外，痙攣對患者的身心健康將有嚴重的不利影響，可能使患者與社會隔離、導(dǎo)致抑郁。痙攣的表現(xiàn)在不同的患者之間差異很大。一般程度的痙攣也可產(chǎn)生有益的作用。在痙攣狀態(tài)下，肌肉不會萎縮，可有效預(yù)防深靜脈血栓、肢體水腫、骨質(zhì)疏松。第7頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月三、偏癱病人痙攣的特點頭：屈向偏癱側(cè)，面部轉(zhuǎn)向健側(cè)上肢：肩胛骨后縮，肩帶下垂肩內(nèi)收，內(nèi)旋肘屈曲，前臂旋前腕關(guān)節(jié)屈曲伴一定的尺側(cè)偏指屈曲，內(nèi)收拇指屈曲，內(nèi)收第8頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月軀干：后旋伴側(cè)屈下肢：偏癱側(cè)骨盆旋后并上提髖伸、內(nèi)收、內(nèi)旋膝伸足趾屈、內(nèi)翻這一異常姿勢產(chǎn)生的原因，與人類的進化有關(guān)，同時也在患者的肌張力檢查中得以體現(xiàn)。第9頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月四、偏癱患者肌痙攣的治療策略

作為上運動神經(jīng)元損傷的表現(xiàn)，痙攣很少單獨發(fā)生。痙攣的治療決策受病程、嚴重程度、痙攣的分布情況、損傷部位、合并癥、能夠利用的支持和照顧、治療的目標等多種因素的影響。

是否治療痙攣以及如何積極實施有效措施，應(yīng)以患者的功能狀態(tài)為主導(dǎo)。第10頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月

只有當運動能力、體位擺放、照顧或舒適度等受痙攣影響達到一定程度時，才需要進行以降低肌張力為目的的治療。也就是說：痙攣治療的目標應(yīng)以改善功能和減少護理難度為主。

治療之前應(yīng)制定切實可行、有針對性的治療目標，在充分評估的基礎(chǔ)上，把康復(fù)、藥物、手術(shù)治療等各種行之有效的方法有機地結(jié)合應(yīng)用。

在制定痙攣的處理策略時，首要目標是預(yù)防和消除痙攣的原因，以及引起痙攣的誘發(fā)因素，次要目標是處理痙攣帶來的問題及后果。第11頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月常用的治療方法：

1、全身性抗痙攣藥物治療

包括：神經(jīng)遞質(zhì)抑制劑、苯二氮卓類、影響離子外流的藥物、單胺類藥物。在美國只有巴氯芬、安定、丹曲林鈉、替扎尼定被FDA批準用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致痙攣的治療。

2、局部藥物治療：

包括：可逆性離子通道阻滯（局部麻醉藥）、乙醇阻滯神經(jīng)術(shù)、苯酚阻滯。第12頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月在肉毒毒素出現(xiàn)以前，已有二種類型的化合物被用于化學(xué)性神經(jīng)溶解術(shù)：作用時間短，完全可逆的局部麻醉藥物（利多卡因和同類藥物）和作用時間較長的乙醇類，主要是乙醇和苯酚。與肉毒毒素相比，乙醇和苯酚的優(yōu)點是起效迅速，效應(yīng)持續(xù)時間長，成本低，抗原性低，穩(wěn)定性強。他們的缺點是對運動功能的作用無選擇性，具有組織破壞性效應(yīng)，注射過程中伴隨疼痛。第13頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月目前的實驗中，許多學(xué)者傾向于將兩種治療方法聯(lián)合應(yīng)用。乙醇和苯酚常用于神經(jīng)周圍注射以阻滯大肌肉群、病情較嚴重、預(yù)后不良的患者；而肉毒毒素常用于有在選擇性定位的小肌肉群、有較大主動活動功能的肌肉群。乙醇注射主要以肌肉內(nèi)注射的方式用于兒童，而苯酚則主要通過神經(jīng)周圍注射的方式用于成年人。對于兩者的毒性，苯酚比乙醇要多。第14頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月

3、外科處理：包括：選擇性脊神經(jīng)后跟切斷術(shù)、周圍神經(jīng)切斷術(shù)、矯形手術(shù)。

4、物理治療：包括：神經(jīng)發(fā)育技術(shù)、手法治療、功能性活動訓(xùn)練、一般性物理治療。第15頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)發(fā)育技術(shù)：1、Bobath技術(shù)：反射性抑制體位的擺放；對患者身體運動控制點周圍痙攣緩解的方法；訓(xùn)練中對痙攣的抑制方法；病理反射姿勢抑制痙攣。2、Brunnstrom技術(shù)：逐步脫離痙攣模式的訓(xùn)練方法；利用病理性姿勢反射抑制痙攣，誘導(dǎo)主動運動的出現(xiàn)；利用運動功能恢復(fù)每一階段的特點，誘導(dǎo)主動運動的出現(xiàn)；3、Rood技術(shù)：皮膚感覺刺激；關(guān)節(jié)負重；體位的擺放；痙攣肌肉的牽拉及反復(fù)運動。第16頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月手法治療：1、被動牽拉2、關(guān)節(jié)負重3、局部緩解痙攣的手法：肌腱擠壓法；輕刷法；振動法；脊柱背部兩側(cè)緩慢輕擦法。功能性活動訓(xùn)練：

良姿位的擺放；床上的翻身動作；坐位平衡的維持；站起即站立平衡的維持；步行訓(xùn)練。第17頁，課件共19頁，創(chuàng)作于2023年2月一般性物理治療