中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范醫(yī)學(xué)課件

中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第1頁腦卒中救治現(xiàn)實(shí)狀況急性缺血性腦卒中發(fā)病率、致殘率和病死率均高,嚴(yán)重影響人類健康和生活?，F(xiàn)在超早期采取重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinanttissueplasmmogenactivator,rt-PA)靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效藥品診療手段,已被中國和很多國家指南推薦,但現(xiàn)在急性缺血性腦卒中溶栓診療百分比仍然很低。近期研究顯示,約20%患者于發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)抵達(dá)急診室,12.6%患者適合溶栓診療,只有2.4%患者進(jìn)行了溶栓診療,其中使用rt-PA靜脈溶栓診療為1.6%。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓診療一個(gè)關(guān)鍵難點(diǎn)是,大多數(shù)患者沒有立刻送達(dá)醫(yī)院或多種原因院內(nèi)延遲。

中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第2頁背景為使更多急性缺血性腦卒中患者取得溶栓診療并從中受益,美國等西方發(fā)達(dá)國家已普遍進(jìn)行對應(yīng)醫(yī)療救治體系改革,包含完善院外醫(yī)療搶救轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò),組建院內(nèi)卒中快速搶救小組,開通急診「綠色通道」,建立卒中中心和卒中中心認(rèn)證體系等方法,其關(guān)鍵就是要讓公眾都知道卒中是急癥,卒中發(fā)生后應(yīng)立刻送達(dá)有能力進(jìn)行卒中溶栓診療醫(yī)院,并取得規(guī)范性溶栓診療。

中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第3頁背景為使溶栓這一有效療法能愈加好、更廣泛地在中國使用,提升缺血性腦卒中急性期救治率,腦防委特組織腦血管病權(quán)威教授制訂靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范以下,其中推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)采取《中國急性缺血性腦卒中診治指南》標(biāo)準(zhǔn)。

中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第4頁溶栓相關(guān)公眾教育依據(jù)加利福尼亞州急性卒中登記匯報(bào):若全部患者能在發(fā)病后早期就診,則3h內(nèi)溶栓診療總體百分比可由4.3%上升至28.6%,所以開展更多以教育卒中患者更早尋求診療宣傳活動(dòng)是必需。公眾教育關(guān)鍵是當(dāng)可疑卒中發(fā)生時(shí)應(yīng)立刻撥打120等搶救電話。推薦:應(yīng)主動(dòng)開展針對大眾科普宣傳和對醫(yī)生進(jìn)行腦卒中規(guī)范化診治相關(guān)培訓(xùn),加強(qiáng)全社會(huì)腦卒中應(yīng)盡早救治意識(shí),降低腦卒中就醫(yī)時(shí)間延誤,盡可能提升急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓使用率。

中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第5頁院前處理院前處理關(guān)鍵:快速識(shí)別疑似腦卒中患者并立刻送到醫(yī)院,目是避免腦卒中患者在抵達(dá)醫(yī)院前無須要時(shí)間延誤,從而立刻對適合溶栓急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行溶栓診療。中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第6頁院前腦卒中識(shí)別若患者忽然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中可能:（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木;（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜;（3）說話不清或了解語言困難;（4）雙眼向一側(cè)凝視;（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊;（6）眩暈伴嘔吐;（7）既往少見嚴(yán)重頭痛、嘔吐;（8）意識(shí)障礙或抽搐。

中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第7頁現(xiàn)場處理及運(yùn)輸現(xiàn)場搶救人員應(yīng)立刻進(jìn)行簡明評(píng)定和必需搶救處理,關(guān)鍵包含:（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問題;（2）心臟監(jiān)護(hù);（3）建立靜脈通道;（4）吸氧;（5）評(píng)定有沒有低血糖;（6）有條件時(shí)可進(jìn)行院前卒中評(píng)分,比如辛辛那提院前卒中評(píng)分或洛杉磯院前卒中評(píng)定。

中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第8頁現(xiàn)場處理避免（1）非低血糖患者輸含糖液體;（2）過分降低血壓;（3）大量靜脈輸液。應(yīng)快速獲取簡明病史,包含:（1）癥狀開始時(shí)間,若于睡眠中起病,應(yīng)以最終表現(xiàn)正常時(shí)間作為起病時(shí)間;（2）近期患病史;

（3）既往病史;（4）近期用藥史。中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第9頁應(yīng)立刻將患者送至周圍有條件醫(yī)院（應(yīng)包含能在24h內(nèi)行頭顱CT檢驗(yàn)和含有溶栓條件）中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第10頁急診室診療及處理因?yàn)榧毙匀毖阅X卒中診療時(shí)間窗窄,立刻評(píng)定病清和做出診療至關(guān)關(guān)鍵,醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道,盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第11頁

診療:《中國急性缺血性腦卒中診治指南》診療標(biāo)準(zhǔn)

（1）急性起病;（2）局灶神經(jīng)功效缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木,語言障礙等）,少數(shù)為全方面神經(jīng)功效缺損;（3）癥狀或體征連續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)）,或連續(xù)24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）;（4）排除非血管性病因;（5）腦CT/MRI排除腦出血。

中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第12頁立刻進(jìn)行病史采集和體格檢驗(yàn)a.

病史采集:問詢癥狀出現(xiàn)時(shí)間最為關(guān)鍵。尤其注意睡眠中起病患者,應(yīng)以最終表現(xiàn)正常時(shí)間作為起病時(shí)間。其她病史包含神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征,血管及心臟病危險(xiǎn)原因,用藥史、藥品濫用、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。b.通常體格檢驗(yàn)與神經(jīng)系統(tǒng)體檢:評(píng)定氣道、呼吸和循環(huán)功效后,立刻進(jìn)行通常體格檢驗(yàn)和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。c.用卒中量表評(píng)定病清嚴(yán)重程度。常見量表有:中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功效缺損程度評(píng)分量表(1995);美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS),是現(xiàn)在國際上最常見量表;斯堪那維亞卒中量表(ScandinavianStrokeScale,SSS)。

中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第13頁診療和評(píng)定步驟a.是否為腦卒中？b.是缺血性還是出血性腦卒中？（全部疑為腦卒中者都應(yīng)立刻進(jìn)行頭顱影像學(xué)(CT/MRI)檢驗(yàn),以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。）c.是否適合溶栓診療？(發(fā)病時(shí)間是否在3h、4.5h或6h內(nèi),有沒有溶栓適應(yīng)證)中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第14頁是否為腦卒中？依據(jù)起病形式、發(fā)病時(shí)間,輔助檢驗(yàn)等排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體關(guān)鍵臟器功效嚴(yán)重障礙等引發(fā)腦部病變。對疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn),方便排除類腦卒中或其她病因。全部患者都應(yīng)做檢驗(yàn):平掃頭顱CT(盡可能在抵達(dá)急診室后30～60min內(nèi)完成）或MRI;血糖、血脂、肝腎功效和電解質(zhì);心電圖和心肌缺血標(biāo)志物;全血計(jì)數(shù);凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT);動(dòng)脈血?dú)夥治?。部分患者必需時(shí)可選擇檢驗(yàn):毒理學(xué)篩查;血液酒精水平;妊娠試驗(yàn);胸部X線檢驗(yàn)（若懷疑肺部疾病）;腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血,顱內(nèi)感染性疾?。?腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。

中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第15頁溶栓相關(guān)處理應(yīng)親密監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)生命功效（包含T、P,R、BP和意識(shí)狀態(tài)）,需緊急處理情況有:顱內(nèi)壓增高,嚴(yán)重血壓異常,血糖異常和體溫異常,癲癇等。中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第16頁A.

呼吸與吸氧a.

必需時(shí)吸氧,應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功效嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。b.無低氧血癥患者不需常規(guī)吸氧。B.心電監(jiān)測與心臟病變處理:腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢驗(yàn),依據(jù)病情,有條件時(shí)進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上,方便早期發(fā)覺陣發(fā)性心房顫動(dòng)或嚴(yán)重心律失常等心臟病變;避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)藥品。C.體溫控制a.對體溫升高患者應(yīng)尋求和處剪發(fā)燒原因,如存在感染應(yīng)給予抗生素診療。b.

對體溫>38°C患者應(yīng)給予退熱方法。

中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第17頁D.血壓控制:高血壓:準(zhǔn)備溶栓者,血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。約70%缺血性腦卒中患者急性期血壓升高,多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。E.血糖控制a.高血糖:約40%患者存在腦卒中后高血糖,對預(yù)后不利。血糖超出l0mmol/L時(shí)給予胰島素診療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測,血糖值可控制在7.7～10mmol/L。b.低血糖:血糖低于3.3mmol/L時(shí),可給予10%～20%葡萄糖口服或注射診療。目標(biāo)是達(dá)成正常血糖。

中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第18頁靜脈溶栓溶栓診療是現(xiàn)在最關(guān)鍵恢復(fù)血流方法之一,重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶(UK)是中國現(xiàn)在使用關(guān)鍵溶栓藥,現(xiàn)在認(rèn)為有效搶救半暗帶組織時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。本指導(dǎo)規(guī)范關(guān)鍵包含靜脈溶栓。

中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第19頁依據(jù):研究診療時(shí)間窗包含發(fā)病后3h內(nèi)、3～4.5h及6h內(nèi)。NINDS試驗(yàn)提醒3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或靠近完全神經(jīng)功效恢復(fù)者顯著高于撫慰劑組,兩組病死率相同,癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率診療組高于對照組;ECASSIII試驗(yàn)提醒發(fā)病后3～4.5h靜脈使用rt-PA仍然有效。中國九五攻關(guān)課題「急性缺血性腦卒中6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓診療」試驗(yàn)顯示6h內(nèi)采取尿激酶溶栓相對安全、有效。

中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第20頁

推薦意見（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）患者,應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證（見表2、3)嚴(yán)格篩選患者,立刻靜脈給予rt-PA溶栓診療。用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見表5)(1級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。

中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第21頁中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第22頁中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第23頁推薦意見（2）如沒有條件使用rt-PA,且發(fā)病在6h內(nèi),可參考表4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第24頁推薦意見（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其她溶栓藥品（1級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）（4）溶栓患者抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝診療者,應(yīng)推遲到溶栓二十四小時(shí)后復(fù)查頭顱CT或MRI后再開始（1級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第25頁監(jiān)護(hù)及護(hù)理中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范第26頁