鮑曼不動桿菌

關于鮑曼不動桿菌第1頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月患者個人情況患者顧某某，女性，75歲住院號：201123307患者因“反復咳嗽咳痰氣喘六年，加重半月入院”。入院診斷：慢性阻塞性肺疾病合并肺感染

Ⅱ型呼吸衰竭第2頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月入院時一般情況神清，煩躁，經口腔氣管插管留置?？诖阶辖C，桶狀胸，肺部可聞及濕性羅音。腹部及余檢查未及明顯異常。T36.8℃脈搏95次/分呼吸23次/分血壓120/78mmHg第3頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)病史患者自六年前開始出現(xiàn)反復咳嗽咳痰、喘息于冬季及受涼后好發(fā)每次持續(xù)三月以上曾多次住院治療診斷為：COPD第4頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)病史經抗炎平喘治療多能好轉?；颊甙朐虑笆軟龊笊鲜霭Y狀加重，咳嗽咳痰，為黃白痰，量中等，約30ml，痰液不易咳出。并出現(xiàn)神志模糊，入住啟東某醫(yī)院ICU。第5頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月既往治療該院ICU:予以氣管插管機械通氣及抗感染治療，后癥狀好轉，脫機兩天，患者一般狀況變差，同時痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，全耐藥轉至我院進一步診治。病程中患者無潮熱盜汗、心悸、心前區(qū)疼痛、無粉紅色泡沫痰等癥狀。第6頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月既往史否認“肺結核、肝炎”等傳染病接觸史。否認“高血壓、糖尿病”病史。否認外傷手術史。無相關藥物及食物過敏史。第7頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月個人史吸煙史：四十余年，2包/天。否認酗酒史。長期失眠，服用安定藥物史。第8頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月查體神清，營養(yǎng)差?？诖阶辖C桶狀胸，兩肺叩診呈過清音，呼吸音低，可聞及少許濕性啰音。第9頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月心尖搏動位于劍突下，未觸及震顫，心率95次/分，未聞及病理性雜音。腹部查體未及異常發(fā)現(xiàn)。雙下肢輕度水腫。第10頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查入院時胸部CT:慢性支氣管炎，肺氣腫，兩上肺纖維化改變。血常規(guī)：白細胞:8.9×10^9/L中性粒細胞比例：85.6%血沉：16mm/h。第11頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月患者入住啟東市某醫(yī)院是先后使用哌拉西林他唑巴坦，頭孢哌酮舒巴坦治療。入院第二天上呼吸機，輔助患者通氣。第12頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月抗感染三天后咳嗽咳痰癥狀有所好轉，繼續(xù)給予抗生素治療，呼吸機停機查看病人反映。第13頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月停機期間患者再度出現(xiàn)口唇紫紺，氣道分泌物增加，氧飽和度下降并處于85%左右。同時痰培養(yǎng)結果出來示：全耐藥鮑曼不動桿菌。建議轉上級醫(yī)院診治。第14頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月患者轉入本院后，入住呼吸科.患者入院時一般情況差，煩躁，口唇紫紺，桶狀胸，兩肺叩診成過清音，呼吸音低，雙肺可聞及少許濕性羅音。雙下肢輕度水腫。存在呼吸疲勞癥狀。第15頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月復查血氣：二氧化碳分壓：63.4mmHg。氧分壓：66.3mmHg。存在Ⅱ型呼吸衰竭第16頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月我科室醫(yī)師討論分析患者病情：建議聯(lián)合使用環(huán)丙沙星+頭孢塞利抗生素上呼吸機機械通氣：SIMV模式

第17頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月為什么學這兩種抗生素？呼吸機的參數(shù)應該怎樣設置？模式？第18頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月參數(shù)：SIMV模式氧分壓45%潮氣量400ml呼吸頻率16次/分第19頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第二日主任醫(yī)師查房：分析患者為鮑曼不動桿菌感染，建議更換抗生素。更換何種抗生素？？？？第20頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月亞胺培南西司他?。?gQ8H頭孢哌酮舒巴坦：2gQ8H上相關輔助支持治療：如胸腺肽，白蛋白等。第21頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月？？為什么要換抗生素？預測效果如何？第22頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2011-10-14患者情況好轉，亞胺培南西司他丁減量。2011-10-18患者一般狀況較前好轉，復查血氣：二氧化碳分壓：50.2mmHg。氧分壓：59.8mmHg。（氧分壓35%）故抗生素降為環(huán)丙沙星繼續(xù)治療。第23頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月患者出院時一般狀況可，無畏寒寒戰(zhàn)，咳嗽咳痰較前好轉，少量白色黏痰，無心悸胸痛。血氣分析：二氧化碳分壓：51.8mmHg。氧分壓：77.9mmHg。第24頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月出院診斷：慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染Ⅱ型呼吸衰竭低蛋白血癥低鉀血癥2型糖尿病第25頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月對待鮑曼不動桿菌我們治療方案如何選擇？泛耐藥、全耐藥又當如何處理？總結。第26頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月不動桿菌屬生物學特性鮑曼不動桿菌屬廣泛分布于外界環(huán)境，主要是水和土壤中，亦常存在人的皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中有報道皮膚寄殖可能是某些嚴重鮑曼不動桿菌感染如菌血癥的源頭最近的研究顯示醫(yī)院內的食物可能是鮑曼不動桿菌進入并寄殖在住院患者消化道的潛在源頭干燥的不動桿菌屬能夠在無機的醫(yī)療器械上存活5個月最常見寄殖的醫(yī)療器械包括呼吸機、吸痰機、床墊、枕頭、增濕器、床墊、床邊、蒸餾水污染、尿收集壺、靜脈營養(yǎng)裝置等在被污染的醫(yī)務人員手上不動桿菌屬也可以存活很久第27頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學鮑曼不動桿菌對干燥具有高度耐受性，并可引起爆發(fā)流行由鮑曼不動桿菌所引起的爆發(fā)流行可發(fā)生在各個科室，包括新生兒ICU、燒傷病房、神經外科病房、外科病房、內科和腫瘤科病房英國文獻報道截止2004年多在成人ICU（近60%）呈現(xiàn)爆發(fā)流行趨勢在美國和法國亦有爆發(fā)流行報道第28頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學近期報道多重耐藥鮑曼不動桿菌爆發(fā)流行與傷口引流治療過程中潮濕部位污染有關另外有報道一例奇怪的不動桿菌爆發(fā)流行，感染源頭可能為病床周邊的幕簾因此，環(huán)境消毒對于預防控制不動桿菌的爆發(fā)流行非常重要包括手消毒第29頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥監(jiān)測多重耐藥鮑曼不動桿菌在全球范圍內均有報道，包括歐洲、美國、中國、中國香港、韓國和朝鮮、日本以及偏遠地區(qū)如南太平洋地區(qū)英國抗微生物化療學會監(jiān)測資料顯示鮑曼不動桿菌的耐藥自2002年起呈上升趨勢，2005年分離株中30%以上對慶大霉素和哌拉西林/他唑巴坦耐藥在英國地區(qū)24家醫(yī)院內存在多重耐藥株克隆傳播，對氨芐西林、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他定、頭孢噻肟、慶大霉素和環(huán)丙沙星耐藥，絕大多數(shù)分離株對碳青酶烯類耐藥第30頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥監(jiān)測MYSTIC2002～2004監(jiān)測資料顯示，對226株不動桿菌屬分離株，美羅培南和亞胺培南最敏感，敏感率分別為76.1%和74.7%2005年USA的MYSTIC資料顯示，僅有妥布霉素和碳青酶烯類能夠有效的抑制不動桿菌分離株，而其他所有廣譜抗菌藥物對其的敏感性均有下降第31頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥監(jiān)測SENTRY亞太地區(qū)耐藥性監(jiān)測資料顯示，2001～2004年，亞胺培南、頭孢他定、環(huán)丙沙星和氨芐西林/舒巴坦的耐藥性分別為26%、48%、45%和41%第32頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥監(jiān)測1996～2006年間，鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率不斷增高多重耐藥菌株（對頭孢他定、環(huán)丙沙星和阿米卡星耐藥）比例不斷上升，1999年為73%，2006年為86%希臘一項最新研究顯示，ICU分離的鮑曼不動桿菌中，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率97%，亞胺培南耐藥率84%，阿米卡星92%，環(huán)丙沙星97%第33頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月危險因素1.多因素分析顯示，大于50%文獻報道認為抗生素應用是最常見的危險因素碳青酶烯類和第三代頭孢菌素是最常見引起多重耐藥菌株發(fā)生的抗生素研究顯示控制感染發(fā)生的關鍵措施在于合理應用抗生素2.第二常見的危險因素為機械通氣，25%文獻中報道第34頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月危險因素3.其他危險因素包括入住ICUICU住院天數(shù)疾病嚴重程度……4.醫(yī)療人員手污染問題在很多病例中被提及第35頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥機制對β-內酰胺類耐藥產生β-內酰胺酶外膜蛋白改變變外排泵對氨基糖苷類耐藥外排泵產生鈍化酶第36頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥機制對氟喹諾酮類耐藥外排泵QRDR區(qū)突變質粒介導喹諾酮耐藥,qnrA對四環(huán)素耐藥特異性轉座子介導外排泵核糖體保護蛋白對多粘菌素耐藥脂多糖的修飾第37頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月不動桿菌感染的臨床影響近年來不動桿菌屬所引起的社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院肺炎以及VAP的爆發(fā)流行提示該菌可導致嚴重的侵襲性感染不動桿菌屬可產生脂多糖及表多糖等毒力因子，引起致病第38頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月不動桿菌感染的臨床影響對于鮑曼不動桿菌而言，呼吸道和尿標本中分離株中寄殖現(xiàn)象遠多于感染一項西班牙進行的前瞻性研究顯示，240例鮑曼不動桿菌感染僅有4%為社區(qū)獲得性，大于90%為醫(yī)源性呼吸道感染最常見（39%），其次是為膿腫滲出（24%）和尿路感染（23%）第39頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月不動桿菌感染的臨床影響醫(yī)院肺炎是鮑曼不動桿菌所引起的最常見感染一項大型研究顯示發(fā)生率為8%，其中由不動桿菌屬感染所引起的約為50%英國調查顯示，不動桿菌感染者多為50歲以上者，54%為入ICU患者，僅5%為普通病房患者第40頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月不動桿菌感染的臨床影響鮑曼不動桿菌可引起爆發(fā)流行截止2004年10月，英國文獻共報道86次暴發(fā)流行案例法國和美國亦有報道在收集到的419株分離株中，53%對亞胺培南耐藥第41頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月不動桿菌感染的臨床影響有作者將鮑曼不動桿菌比喻為“革蘭陰性的MRSA”院內不動桿菌所引起感染的粗病死率為20%～60%少數(shù)研究顯示歸因病死率約為10%～20%第42頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月不動桿菌感染的臨床影響不動桿菌屬引起的社區(qū)獲得性肺炎感染也不容忽視常見報道的包括肺炎、腦膜炎、蜂窩織炎和菌血癥第43頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月治療策略

—抗生素推薦舒巴坦β-內酰胺酶抑制劑對鮑曼不動桿菌具有體外活性有研究顯示美羅培南與舒巴坦具有協(xié)同作用動物試驗也證明舒巴坦聯(lián)合其他抗生素（亞胺培南等）能夠明顯提高生存率在許多國家沒有單獨制劑治療鮑曼不動桿菌時宜大劑量第44頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月Colistin多粘菌素于1945年上市，包括A-E的五種化合物；Colistin相當于多粘菌素E，1950年問世Colistin對于銅綠假單胞菌、氣單胞菌屬、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌和克雷伯菌屬具有良好的體外抗菌活性臨床中多用CMS（多粘菌素E甲磺酸鈉），可靜脈、肌注、鞘內或吸入治療策略

—抗生素推薦第45頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月Colistin1999～2005年Colistic相關的回顧性研究共有八個，幾乎所有的病人都分離出多重耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌；臨床有效率分別為57%和73%，死亡率為20%~61.9%；腎毒性發(fā)生率為0％～37%2007