骨折內(nèi)固定物取出困難原因分析及對(duì)策

關(guān)于骨折內(nèi)固定物取出困難原因分析及對(duì)策第1頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2概要

相信每個(gè)骨科醫(yī)生的成長(zhǎng)，都是從取內(nèi)固定開(kāi)始的；如果問(wèn)骨科最難的手術(shù)是什么？相信也都會(huì)說(shuō)是取內(nèi)固定；

取內(nèi)固定看似簡(jiǎn)單，其實(shí)還真不簡(jiǎn)單；第2頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3概要如果術(shù)前不做好充分準(zhǔn)備，即使骨科專(zhuān)家級(jí)的術(shù)者也很難應(yīng)付，甚至于使原本認(rèn)為的小手術(shù)變得費(fèi)時(shí)費(fèi)力，引發(fā)醫(yī)療糾紛；沒(méi)有取不出的內(nèi)固定，但決不能以付出骨強(qiáng)度降低甚至骨折的風(fēng)險(xiǎn)為代價(jià)；實(shí)在取不出，就只能不取了；第3頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4概要如何達(dá)到既能徹底取出內(nèi)固定物，又能維持原來(lái)的骨強(qiáng)度，是每一位骨科醫(yī)師術(shù)前應(yīng)該認(rèn)真考慮的問(wèn)題；

第4頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5概要內(nèi)固定物取出困難的處理，應(yīng)該從骨折上內(nèi)固定時(shí)及取內(nèi)固定的術(shù)前開(kāi)始！第5頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6上內(nèi)固定時(shí)的注意事項(xiàng)在上內(nèi)固定時(shí)，螺釘擰到一定程度就差不多了，過(guò)度擰緊可能會(huì)使螺釘尾帽滑絲，為二期內(nèi)固定的取出留下了隱患；鎖定螺釘，扭力螺絲刀聽(tīng)到滑動(dòng)響聲后，不要再用普通螺絲刀繼續(xù)擰了；如有可能，術(shù)中血管、神經(jīng)盡量移至遠(yuǎn)離鋼板螺釘?shù)奈恢?，并在手術(shù)記錄中詳細(xì)記錄；第6頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7上內(nèi)固定時(shí)的注意事項(xiàng)4.寫(xiě)手術(shù)記錄時(shí)，盡量寫(xiě)清楚神經(jīng)、血管移位后的位置，取內(nèi)固定時(shí)可以查閱，作為參考；（特別是肱骨接骨板）5.自攻螺釘尖端有凹槽，凹槽部分盡量穿出對(duì)側(cè)皮質(zhì)，以免骨痂長(zhǎng)入凹槽，取出時(shí)困難；6.螺釘擰入時(shí)，始終保持螺絲刀與螺釘在一條直線(xiàn)上，以免損傷螺釘尾帽或螺絲刀頭；為二期內(nèi)固定取出留下了隱患；第7頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8上內(nèi)固定時(shí)的注意事項(xiàng)7、螺釘擰入時(shí)，一定經(jīng)攻絲通道進(jìn)入，否則擰入時(shí)容易滑絲；保持螺釘擰入方向與鉆孔/攻絲方向一致；如發(fā)現(xiàn)有滑絲跡像，禁繼續(xù)強(qiáng)行擰入，一定要取出，重新攻絲并更換螺釘；第8頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前談話(huà)；核對(duì)內(nèi)固定廠家及器械；術(shù)前仔細(xì)閱片；做好內(nèi)固定可能取出困難的準(zhǔn)備，包扎器械、方案等；第9頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月10術(shù)前準(zhǔn)備

1、術(shù)前談話(huà)非常重要；再簡(jiǎn)單的內(nèi)固定取出，也得反復(fù)告知病人及家屬：可能斷釘、內(nèi)固定物無(wú)法取出或無(wú)法完全取出，術(shù)中誤傷血管、神經(jīng)等；

在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，避免醫(yī)療糾紛纏身是很重要的；一旦惹火上身，很長(zhǎng)一段時(shí)間你別想安靜的工作、做手術(shù)了，嚴(yán)重時(shí)可能前途都?xì)Я?；?0頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11術(shù)前準(zhǔn)備2、術(shù)前仔細(xì)核對(duì)內(nèi)固定物廠家及器械；調(diào)閱原住院病歷，通過(guò)內(nèi)固定物標(biāo)簽、發(fā)票復(fù)印件、手術(shù)記錄、質(zhì)量承諾書(shū)等了解內(nèi)固定物廠家、類(lèi)型、數(shù)目；特別是外院上的內(nèi)固定，一定要求患者調(diào)閱或復(fù)印當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的病歷；確認(rèn)你能聯(lián)系上該廠家的器械后再進(jìn)手術(shù)室；（我們手術(shù)記錄常規(guī)注明內(nèi)固定廠家）

曾經(jīng)聽(tīng)過(guò)這樣一個(gè)故事，一個(gè)患者在外院做的手術(shù)，到某個(gè)醫(yī)院取內(nèi)固定，醫(yī)生打開(kāi)一看，傻眼了，發(fā)現(xiàn)螺釘凹槽不是內(nèi)六角的，是“丫”字形的，手術(shù)醫(yī)生只準(zhǔn)備了內(nèi)六角的螺絲刀，到處打電話(huà)，附近都沒(méi)有代理商有“丫”字形螺絲刀的，悲劇了；第11頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12術(shù)前準(zhǔn)備

3、術(shù)前應(yīng)認(rèn)真閱讀X線(xiàn)片，認(rèn)真評(píng)估，充分準(zhǔn)備。初步判斷內(nèi)固定物的種類(lèi)、型號(hào)和數(shù)目，如顯示有螺釘斷裂，則準(zhǔn)備相應(yīng)的器械；術(shù)前不能確定內(nèi)固定物型號(hào)，則要盡可能多配備幾種手術(shù)工具，螺釘帽槽損傷術(shù)前X線(xiàn)片很難發(fā)現(xiàn)，術(shù)前最好準(zhǔn)備電鉆、環(huán)鉆、鋼鑿等工具，力求有備無(wú)患；同時(shí)了解內(nèi)固定物的準(zhǔn)確位置，設(shè)計(jì)手術(shù)切口；第12頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月13術(shù)前準(zhǔn)備4、做好內(nèi)固定可能取出困難的準(zhǔn)備，包扎器械、方案等，以及手術(shù)人員的準(zhǔn)備；5、盡量讓患者找原手術(shù)醫(yī)院、原手術(shù)醫(yī)生取內(nèi)固定，相信每個(gè)醫(yī)生做手術(shù)都有自己的習(xí)慣；第13頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月14經(jīng)驗(yàn)總結(jié)取內(nèi)固定，保證內(nèi)固定物不遺漏，對(duì)每個(gè)骨科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，是最基本的要求；特別是單獨(dú)使用的螺釘，輔助固定的克氏釘，空心釘/拉力釘?shù)膲|片等，是最容易遺漏的；為防止遺漏，一個(gè)最簡(jiǎn)單、有效的辦法就是，不管大小手術(shù)，常規(guī)取完內(nèi)固定后，先C臂透視一下再出手術(shù)室；別總以為沒(méi)有必要，過(guò)于自信；相信很多骨科醫(yī)生都有內(nèi)固定遺漏的經(jīng)歷；出了手術(shù)室醫(yī)生就變得很被動(dòng)；第14頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月15經(jīng)驗(yàn)總結(jié)手術(shù)中遇到內(nèi)固定物取出困難時(shí)要冷靜分析原因，尋找最簡(jiǎn)單、有效、安全的方法。我們從下面四個(gè)方面來(lái)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：

1、螺釘取出困難；（最常見(jiàn)）

2、鋼板取出困難；

3、鋼絲取出困難；

4、髓內(nèi)釘取出困難；

5、克氏針取出困難；第15頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月161、螺釘旋出困難的最常見(jiàn)原因1）螺釘帽槽損傷；2）螺絲刀頭磨損；3）螺絲刀與螺釘不配套；4）螺絲刀未與螺釘保持一條直線(xiàn)，擰動(dòng)過(guò)程損傷螺釘尾帽或螺絲刀頭；第16頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月171、螺釘旋出困難的處理無(wú)論內(nèi)植入材料是質(zhì)地相對(duì)較軟的鈦合金還是較硬的不銹鋼，螺絲釘帽槽損傷都是內(nèi)固定取出術(shù)中比較棘手的問(wèn)題，如果沒(méi)有合適的手術(shù)工具，手術(shù)將無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行。相對(duì)而言，鈦合金材料螺釘更容易滑絲；

第17頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月181、螺釘旋出困難的處理首先應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是取螺釘時(shí)一定要保持螺絲刀的穩(wěn)定，螺絲刀與螺釘保持一條直線(xiàn)，確認(rèn)螺絲刀的尖端已完整進(jìn)螺釘尾帽內(nèi)；避免螺絲刀搖擺、避免釘尾凹槽受力不均是防止擰滑和順利取出螺釘?shù)年P(guān)鍵；第18頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月191、螺釘旋出困難的處理發(fā)生螺釘滑絲時(shí),可使用專(zhuān)用的反向攻絲螺釘取出器;第19頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月20螺釘旋出困難的處理對(duì)于單獨(dú)固定的皮質(zhì)骨螺釘滑絲，用小骨刀清除釘尾周?chē)欢康墓丘?，顯露釘尾后使用咬骨鉗取出；釘尾斷裂釘體存留在骨內(nèi)時(shí)可用相應(yīng)規(guī)格的環(huán)鉆套入釘尾，破壞螺釘周?chē)僭S骨質(zhì)，將螺釘取出；第20頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月21螺釘旋出困難的處理術(shù)前如未準(zhǔn)備環(huán)鉆，還可以使用比螺釘直徑略粗的鉆頭，沿骨干長(zhǎng)軸方向緊貼螺釘兩側(cè)各鉆一孔，務(wù)必使三點(diǎn)一線(xiàn)。用窄薄鋒利的骨刀鑿掉螺釘兩側(cè)的鉆孔內(nèi)多余骨質(zhì)，形成螺釘使其可以在其內(nèi)移動(dòng)的骨槽，這時(shí)用持針器或尖嘴鉗夾緊釘尾，在所開(kāi)槽內(nèi)來(lái)回晃動(dòng)，待對(duì)側(cè)皮質(zhì)內(nèi)螺釘松動(dòng)后將螺釘取出；（注意別讓螺釘又?jǐn)嘣趯?duì)側(cè)皮質(zhì)了）第21頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月222、鋼板取出困難的最常見(jiàn)原因1）鋼板被周?chē)丘璋?）鋼板被纖維瘢痕纏繞包裹；3）鋼板上螺絲釘未取完；4）骨痂長(zhǎng)入未置螺釘?shù)尼斂變?nèi)；

5）螺釘滑絲沒(méi)法取出；第22頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月232.鋼板取出困難的處理取鋼板前應(yīng)認(rèn)真清理鋼板周?chē)墓丘?，仔?xì)核對(duì)螺絲釘?shù)臄?shù)目，務(wù)必全部取出;鋼板無(wú)明顯骨痂包裹，螺絲釘全部取完后鋼板仍難取出時(shí)要注意鋼板原來(lái)沒(méi)有上螺絲釘?shù)尼斂撞课?，最易被瘢痕纏繞包裹，切斷纏繞鋼板的斑痕組織，即可取下鋼板;第23頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月242.鋼板取出困難的處理螺絲釘折斷是內(nèi)固定取出時(shí)較常見(jiàn)的情況，最常見(jiàn)的斷裂部位是螺釘頸部；若殘釘露出骨外，可考慮使用咬骨鉗或老虎鉗取釘；若露出部分太短或沒(méi)有露出骨面，可使用空心鉆或用電鉆在螺釘四周緊貼螺釘鉆幾個(gè)小孔，然后用小圓鑿將螺釘四周骨質(zhì)去除也可，斷釘活動(dòng)后可輕易取出；第24頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月25螺釘滑絲時(shí)，使用電鉆將滑絲的螺釘尾帽磨掉,以專(zhuān)用的鎢鋼鉆為佳,打磨同時(shí)用大量的生理鹽水沖洗以降低溫度,并盡量除去打磨產(chǎn)生的金屬屑；磨掉螺釘頭后就可以取下鋼板,留在骨骼內(nèi)的螺釘可以按取斷釘?shù)姆椒ú僮?。?5頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月263、鋼絲取出困難的原因鋼絲取出困難的主要原因是骨痂將鋼絲嚴(yán)密包裹，致使鋼絲抽出困難，尤其骨痂較厚而鋼絲較細(xì)時(shí)，鋼絲較易斷在骨痂中難以取出；第26頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月273、鋼絲取出困難的處理可以沿著鋼絲走行用小骨刀去除表面骨痂，然后沿骨的切線(xiàn)方向用力抽出鋼絲；如果骨痂確實(shí)較厚，鋼絲已牢固深埋其中，放棄完全取出可能是最佳選擇；為取鋼絲而鑿除大量骨質(zhì)，進(jìn)而影響骨的強(qiáng)度得不償失；第27頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月284、髓內(nèi)釘拔出困難的常見(jiàn)原因1）打拔器與髓內(nèi)釘尾端不能連接或連接不牢；2）骨對(duì)髓內(nèi)釘卡壓過(guò)緊；3）鎖釘未取完；4）髓骨釘?shù)羧胨枨?；?8頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月294、髓內(nèi)釘拔出困難的處理術(shù)前要了解所使用髓內(nèi)釘?shù)念?lèi)型和廠家，保證打拔器與髓內(nèi)釘尾端配套;一般先取鎖釘，最后留一枚鎖釘擰松后放在原位，以免全部鎖釘取出后，安裝打拔器時(shí)主釘?shù)羧胨枨?；待打拔器安裝牢固后取出最后一枚已經(jīng)擰松了的鎖釘；(Gamma釘、PFN等可留一枚拉力釘再安裝打拔器)第29頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月304、髓內(nèi)釘拔出困難的處理術(shù)中若遇到髓內(nèi)釘卡壓過(guò)緊的情況，在保證打拔器與髓內(nèi)釘良好連接的前提下可先用適中力量將髓內(nèi)釘往里敲打，然后再往外拔，反復(fù)幾次即可拔出;如髓內(nèi)釘拔出特別困難，要注意檢查鎖釘是否已全部取出;

第30頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月315、克氏針取出困難克氏針取出困難多是因?yàn)槲捕肆舻锰?，骨痂覆蓋，找不到克氏針的尾端；上內(nèi)固定時(shí)克氏針尾端稍留長(zhǎng)一點(diǎn)；可以在透視下定位，鑿出克氏針尾端；或評(píng)估手術(shù)入路的安全性，如尖端露出出的部分多或更容易找到時(shí)，可以選擇從尖端取出；第31頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月32另外說(shuō)一些題外話(huà)（有興趣的戰(zhàn)友可以查些文獻(xiàn)）近年對(duì)內(nèi)固定取出術(shù)的手術(shù)指征也有所變化,隨著對(duì)生物力學(xué)研究的認(rèn)識(shí),多數(shù)骨科醫(yī)生認(rèn)同對(duì)于股骨或脛骨的內(nèi)固定多需要取出,而單枚螺釘或年老患者的下肢內(nèi)固定以及髖臼內(nèi)固定可以不取出的觀點(diǎn)；

第32頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月33另外說(shuō)一些題外話(huà)（有興趣的戰(zhàn)友可以查些文獻(xiàn)）股骨頸骨折的內(nèi)固定物，一般建議盡量晚取，因?yàn)閮?nèi)固定物對(duì)股骨頸骨折有支撐作用，就像置入鉭棒一樣，降低股骨頭壞死的發(fā)生；晚到什么時(shí)間好像沒(méi)有查到文獻(xiàn)；有報(bào)道尺橈骨骨折內(nèi)固定物可以不取，防止再發(fā)骨折；第33頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月34繼續(xù)題外話(huà)前臂鋼板取出術(shù)有一定的并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后再骨折的發(fā)生率也高于其他部位;而肱骨由于橈神經(jīng)的存在,使內(nèi)固定的取出也有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn),金屬內(nèi)植物的存在對(duì)于上肢骨骼的生物力學(xué)無(wú)明顯不良影響,因此影響廣泛的AO組織認(rèn)為“上肢內(nèi)固定既