骨水泥反應(yīng)綜合征

關(guān)于骨水泥反應(yīng)綜合征第1頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床病例

患者，女性，78歲，因左股骨頭病理性骨折行骨水泥半髖置換術(shù)。該患者既往病史包括慢性咽喉炎，II-型糖尿病和轉(zhuǎn)移性乳腺癌。在骨水泥植入過程中，患者突然出現(xiàn)了脈搏氧飽和度下降，低血壓和心跳驟停。經(jīng)及時(shí)的搶救復(fù)蘇后轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療過程中，逐漸發(fā)展為DIC。該患者于24小時(shí)后死亡，尸體解剖證明死因?yàn)橹舅ㄈ?。CanJAnaesth.2001,48:618-21.

第2頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月骨水泥植入綜合征

BoneCementImplantationSyndrome(BCIS)

是一種少見但非常嚴(yán)重的骨科手術(shù)并發(fā)癥，常發(fā)生于髖或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)骨水泥假體植入過程中。第3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月BCIS的臨床特征有：

血壓下降脈搏氧飽和度下降心律失常心跳驟停等死亡率達(dá)

0.6－1%第4頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月一、發(fā)生機(jī)制第5頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月BCIS的發(fā)生機(jī)制有:骨水泥中特定成分（甲基異丁烯酸酯）對心肌的毒性作用、直接抑制心肌作用組胺釋放引起外周血管廣泛擴(kuò)張脂肪、空氣和骨髓顆粒栓塞術(shù)中擴(kuò)髓過程中組織促凝血酶原激酶的釋放第6頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機(jī)制1、對心肌的毒性作用、直接抑制心肌可表現(xiàn)為心肌收縮力減弱或傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，出現(xiàn)心輸出量下降或心律失常。有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用骨水泥組術(shù)后心肌酶AST、CK-MB數(shù)據(jù)是升高的。第7頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機(jī)制2、組胺釋放引起外周血管廣泛擴(kuò)張：

Tryba等人通過測定骨水泥植入前后血清組胺濃度發(fā)現(xiàn)，所有植入骨水泥的病人血清組胺濃度的增加均大于0.5－1ng/ml，同時(shí)伴有收縮壓下降，而植入骨水泥前使用H1、H2受體拮抗劑可有效防治心血管功能的變化。血清組胺濃度在骨水泥植入后會(huì)升高被證實(shí)后，過敏反應(yīng)機(jī)制在骨水泥植入綜合征中的重要作用已經(jīng)被重新認(rèn)識(shí)與關(guān)注。第8頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月Tryba等認(rèn)為，術(shù)前合并心血管疾病和低血容量的老年人即使中等程度的組胺釋放都將引起嚴(yán)重的、有時(shí)甚至是致命的心血管并發(fā)癥，其發(fā)生可能是多項(xiàng)因素（如低血容量、心肌功能不全、心律失常、栓塞和組胺釋放等）聯(lián)合作用有關(guān)。第9頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機(jī)制3、促進(jìn)血小板聚合，激活凝血系統(tǒng)部分研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥單體可促使血小板聚合。而Dahl等人發(fā)現(xiàn)，骨水泥單體大量入血可激活凝血系統(tǒng)，使肺毛細(xì)血管床凝血酶（thrombin）產(chǎn)生的可能。另有人發(fā)現(xiàn)，使用骨水泥后血漿凝血酶－抗凝血酶復(fù)合物（thrombin-antithrombincomplexes,TAT）增加了2.5倍，組織纖維蛋白酶原激活因子（tissueplasminogenactivatoractivity,tPA）活性增加了7倍。嚴(yán)重者有引起播散性血管內(nèi)凝血（DIC）的可能。第10頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機(jī)制4、術(shù)中擴(kuò)髓過程中組織促凝血酶原激酶的釋放髓腔內(nèi)操作如擴(kuò)髓腔和假體植入形成的巨大壓力，以及擴(kuò)髓腔后形成的大量擴(kuò)張的毛細(xì)血管創(chuàng)面，均可導(dǎo)致骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等快速進(jìn)入血循環(huán)形成微栓或因產(chǎn)熱使氣體膨脹進(jìn)入血循環(huán)形成氣栓。第11頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

目前的研究顯示嚴(yán)重的栓塞事件和術(shù)中肺功能減弱在傳統(tǒng)的骨水泥關(guān)節(jié)成形術(shù)中是比較常見的。實(shí)驗(yàn)結(jié)果也明顯的證明了非骨水泥關(guān)節(jié)成形術(shù)及用Bone-Vacuum這種新的粘合技術(shù)的手術(shù)術(shù)中栓塞并發(fā)癥明顯減少。

(BoneJointSurgAm.1999,81:831-43）

第12頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

還有研究證實(shí)：

普通病人在行全膝或全髖置換術(shù)時(shí)發(fā)生栓塞現(xiàn)象，但并不表現(xiàn)出嚴(yán)重的全身或右心血流動(dòng)力學(xué)方面的改變，插入骨水泥假體也并不影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。這就說明栓塞的發(fā)生與患者術(shù)前的心肺合并疾病有著重大的關(guān)系。(MinervaAnestesiol.2002Jun;68(6):537-47)

第13頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月二、臨床表現(xiàn)

第14頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)1、低血壓、休克最為常見，在早期的臨床觀察中，骨水泥植入后病人發(fā)生低血壓的幾率為1/3，平均動(dòng)脈壓下降幅度為15到40mmHg不等。部分病人可自動(dòng)恢復(fù)，部分病人需使用麻黃堿或復(fù)合使用多巴胺才能恢復(fù)，少數(shù)病人可出現(xiàn)頑固性低血壓、休克、肺水腫和低氧血癥而死亡。

在>65歲的患者發(fā)生率較高，尤其術(shù)前合并低血容量和心臟疾病的患者。第15頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)2、心律失常

骨水泥植入后可出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、室性心律失常，甚至惡性心律失常，其中以心動(dòng)過緩發(fā)生率最高。臨床上可遇到患者心率從80～90次/分降到35～50次/分，幾近發(fā)生心臟停跳。第16頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)3、彌漫性肺微血管栓塞和下肢深靜脈血栓形成

骨水泥與假體植入后病人表現(xiàn)出肺微栓的癥狀，動(dòng)脈血氧分壓降低和呼末二氧化碳降低，低氧血癥可持續(xù)到術(shù)后。第17頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月JavadParvizi等對13個(gè)在進(jìn)行骨水泥髖關(guān)節(jié)成型手術(shù)中死亡的病人尸檢發(fā)現(xiàn)，11個(gè)可見肺部骨髓微栓塞（左圖1），3個(gè)可見聚甲基丙烯酸甲酯顆粒（右圖2）。第18頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

有學(xué)者報(bào)道一組全髖置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的情況，其中使用骨水泥者發(fā)生率高達(dá)33.33％(34/102)，而非骨水泥組僅為6.33％(5/79)。

1998年Tsujiton等人報(bào)道了兩例（71歲和76歲）雙髖置換術(shù)中骨水泥植入發(fā)生肺栓塞的情況，病人很快發(fā)生循環(huán)衰竭，分別于3.5h和1h后死亡。術(shù)后病理檢查證實(shí)病人整個(gè)肺血管、動(dòng)脈和毛細(xì)血管均有脂肪顆粒存在。

Heisel等人則發(fā)現(xiàn)，盡量清潔骨髓腔或不用骨水泥則血中栓塞樣物質(zhì)明顯減少。第19頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)4、低氧血癥在骨水泥植入之后立即可見低氧血癥，可持續(xù)至術(shù)后5天。發(fā)生缺氧必須首先肯定是否有特殊原因，如下墜肺的肺不張、換氣不足、或液體過量。除外特殊原因，全髖手術(shù)后持續(xù)幾天的缺氧，可能就是股骨干水泥栓子或脂肪栓塞的作用。第20頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)5、心跳驟停與死亡率骨水泥植入后心跳驟停的情況有散在報(bào)道，而國外報(bào)道的死亡率大約為0.6～1％，有的高達(dá)11.5％(6/52)。

Andersen報(bào)道了4例因骨水泥引起的心跳驟停，其產(chǎn)生可能與骨水泥聚合產(chǎn)熱，引起熱血損害(thermalblooddamage)致靜脈氣栓形成有關(guān)。第21頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、防治措施第22頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防1、充分的術(shù)前準(zhǔn)備需要全髖置換、人工股骨頭置換或其他關(guān)節(jié)置換的病人多為老年病人，且多合并心血管疾病、糖尿病以及肺臟損害，心肺功能儲(chǔ)備不足，不能耐受劇烈的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。因此加強(qiáng)術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備是提高心肺功能的應(yīng)激能力的重要環(huán)節(jié)，有利于術(shù)中安全。第23頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防2、預(yù)防為主減輕骨水泥植入時(shí)的壓力髓腔內(nèi)表面用1：400000腎上腺素沖洗術(shù)前用藥可加用組胺受體拮抗劑，也可以在植入骨水泥前靜注地塞米松10～20mg或異丙嗪12.5～25mg或使用麻黃堿進(jìn)行預(yù)防性處理第24頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月治療1、加強(qiáng)監(jiān)測常規(guī)的監(jiān)測有：血壓、氧飽和度、心電圖等是必不可少的。使用經(jīng)食道的超聲心動(dòng)圖（TEE）直視通過心房的栓子。還有人強(qiáng)調(diào)在高齡病人中常規(guī)使用漂浮導(dǎo)管，以利盡早發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)動(dòng)力學(xué)的變化第25頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月治療2、及時(shí)糾正低血容量和合理使用血管活性藥物術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備靜脈雙通道，以備緊急輸血、補(bǔ)液使用骨水泥時(shí)應(yīng)密切注意術(shù)中監(jiān)測，直至恢復(fù)正常第26頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用骨水泥前應(yīng)該維持合適的有效循環(huán)血容量，必要時(shí)可用多巴胺預(yù)防血壓降低急性低血壓的有效治療是靜脈注射腎上腺素4～50ug/kg，劑量取決低血壓的程度如有心跳驟停，則需要更大劑量的腎上腺素心動(dòng)過緩可反復(fù)注射阿托品第27頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)SBP下降幅度<20％基礎(chǔ)值時(shí)，可通過加快輸液速度糾正，麻醉后只要心功能允許，可輸注血漿代用品500～1000ml當(dāng)SBP下降幅度>20％基礎(chǔ)值時(shí)，一方面加快輸液速度，同時(shí)使用血管活性藥物，如麻黃堿15～30mg靜脈注射或多巴胺靜脈點(diǎn)滴，必要時(shí)可用去氧腎上腺素1～2mg或腎上腺素0.1～0.2mg靜注如發(fā)生心跳驟停則按心肺腦復(fù)蘇進(jìn)行救治第28頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月治療3、吸氧和防治二氧化碳蓄積

BCIS一旦發(fā)生，應(yīng)充分保證病人的氧供，必要