急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療流程與規(guī)范專家共識

急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療流程與規(guī)范專家共識近年來，多項國外隨機對照研究結果證實，在顱內大血管閉塞性病變中，早期施行以支架型取栓裝置為代表的血管內介入治療能夠顯著改善患者預后。在國內，中華醫(yī)學會神經病學分會等于2015年發(fā)表了《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南》，從病例選擇、治療方式、圍手術期管理等諸多方面對缺血性腦卒中早期血管內介入治療進行了系統要求。但在我國由于各地區(qū)的醫(yī)療條件和水平存在較大差別，機械取栓設備和技術的推廣也存在諸多限制，導致治療效果的差別比較大。為進一步規(guī)范血管內治療操作中的具體流程，文中進一步總結國內外近年研究結果，結合我國實際情況，擬完善一套基本完整的操作流程規(guī)范，以期為臨床參考。一、急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療的術前評估及準備確立急性腦梗死診斷，快速完善臨床及影像評估，決定是否靜脈溶栓是依據指南要求開始靜脈溶栓是確立責任大血管閉塞診斷，評估是否進行介入開通是啟動介入治療程序，或及時轉運至有介入治療條件的卒中中心否規(guī)范化藥品治療否快速診斷和及時靜脈溶栓《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中對急性缺血性腦卒中的診斷以及靜脈溶栓的適應證、禁忌證及操作流程均進行了詳細規(guī)定說明，在此不再贅述。但需要強調的是：(1)在臨床急救工作中，要快速診斷急性缺血性腦卒中，縮短就診至靜脈溶栓時間；(2)雖然靜脈溶栓對大血管閉塞性卒中患者療效較差，且可能帶來后續(xù)血管內介入操作中的不便，但靜脈溶栓仍然是目前時間窗內急性缺血性腦卒中證據最為充分的治療方法。依據現有的臨床數據，與靜脈溶栓序貫血管內介入治療相比，直接血管內介入治療暫未能體現明顯的療效優(yōu)勢，且在真實世界中存在由于血管內介入準備時間長而延誤治療的可能。目前證據不支持越過靜脈溶栓步驟，對符合靜脈溶栓標準的急性缺血性腦卒中患者直接進行血管內介入治療。關于大血管閉塞直接取栓的前瞻性研究尚在開展之中。確定大血管閉塞及啟動血管內介入治療

急性顱內大血管閉塞是一種能夠導致嚴重后果的臨床急癥，因此對伴有神經功能缺損的大血管閉塞患者的識別至關重要。但這一識別過程不應影響流程操作，延誤治療時機。急診介入治療有相應的適應證及禁忌證，《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南》對此進行了詳細描述，具體可為參照，在此不再贅述。確定大血管閉塞及啟動血管內介入治療目前臨床普遍采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthStrokeScale，NIHSS)評分8分或10分以上作為判斷大血管閉塞的指標，其敏感度及特異度均在80%左右，但這一數據可隨發(fā)病時間不同而出現較大波動。因此，臨床僅推薦作為篩查血管內治療適應證的初級方法。

對急性大血管閉塞的診斷主要依靠臨床病情評估以及影像學兩種方式。前者簡單易行，能夠最大限度地減少評估時間，而其準確性遠低于影像學方法。確定大血管閉塞及啟動血管內介入治療近年來，超早期功能影像評估的時間大大縮短，CT、MRI在急診腦血管病處理流程中的普及應用越來越高。目前廣泛使用的CT血管造影(CTangiography,CTA)，團注造影劑后弓上動脈的顯影通常只需15～30s，頸部及顱內的聯合血管掃描能夠準確評估主動脈弓、頸動脈分叉、顱內血管等位置的形態(tài)學特點，對血栓位置、長度和側支循環(huán)進行初步評價。雖然由于造影劑可能具有導致造影劑腎病或加重心功能不全的潛在風險，但已發(fā)表的數據提示此類風險的發(fā)生概率極低，僅需對既往存在嚴重心臟、腎臟功能不全的患者進行獲益程度的評估。磁共振血管造影(magneticresonanceangiography，MRA)雖然可同時兼顧對腦梗死核心的顯影優(yōu)勢，但受限于成像時間相對較長、部分躁動患者成像質量差等缺陷，尚未成為一線評估方式。但也有部分研究證實，在臨床路徑完善、高度組織化的卒中中心，溶栓及介入治療前進行包括MRA在內的多模式、多序列MRI檢查并不顯著延誤救治時間。亟待進一步研究以證實。確定大血管閉塞及啟動血管內介入治療

數字減影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)檢查是大血管閉塞診斷的金標準。對臨床評分較高患者，在靜脈溶栓后直接進行急診DSA檢查能最大限度壓縮院內時間的延誤，但可能使部分患者承擔不必要的操作風險和經濟代價。對不具備無創(chuàng)影像學檢查條件的卒中中心或由于客觀原因導致無創(chuàng)檢查可能大幅延誤治療時，越過無創(chuàng)檢查步驟直接進行DSA操作也是可行的。確定大血管閉塞及啟動血管內介入治療另外，近年來一些臨床研究嘗試使用功能影像學方法進行梗死核心及缺血半暗帶評估，并在此基礎上提出了"臨床癥狀－影像不匹配"及"缺血核心－灌注缺損不匹配"，以期進一步篩選可能的獲益人群甚至拓展血管內治療時間窗。目前部分隨機對照試驗納入標準中也對這些方面的影像指標進行了描述，并已基本確立了標準的灌注數據后處理方法，但上述方法仍處在研究階段，是否應常規(guī)應用于血管內治療前的臨床路徑尚待進一步明確。如經影像評估后認為患者具備急診介入手術的適應條件，應立即啟動手術程序。在無法進行介入手術的中心，應個體化判斷轉送患者的條件是否成熟可行。此過程應以快速準確為指導方針。另外需要強調的是，如患者需行靜脈－動脈橋接治療，需在靜脈溶栓首劑推注后快速送往導管室，運送過程中維持重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）靜脈泵入，切勿因等待觀察靜脈溶栓效果而延誤手術時機。二、急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療的術中操作流程完善醫(yī)患溝通，獲取知情同意書局部或全身麻醉完成選擇性腦血管造影,確定介入治療的目標血管術后監(jiān)護及并發(fā)癥評估再灌注效果股動脈穿刺合理選擇介入治療模式機械取栓球囊碎栓支架置入動脈溶栓二、急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療的術中操作流程合理選擇手術麻醉方式局部麻醉具有減少院內延誤、能夠在術中實時觀察患者神經功能的優(yōu)勢，但對躁動患者的控制欠佳，也可導致誤吸風險加大。目前幾項非隨機研究表明，接受局部麻醉的患者與全身麻醉患者相比，手術并發(fā)癥概率基本一致，且最終梗死核心體積較小，良好預后概率更高。近期發(fā)表的美國神經介入外科學會和神經重癥監(jiān)護學會的專家共識僅推薦對伴有嚴重躁動、意識水平降低(格拉斯哥昏迷量表評分<8分)、呼吸道保護反射喪失、呼吸障礙的患者使用全身麻醉。二、急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療的術中操作流程快速完成腦血管造影

在急性期血管內介入治療中，完整的DSA流程能夠細致了解操作路徑、病變位置、側支代償等重要信息。但大多數時候，考慮到血管再通療效與救治時間存在高度依賴性，刻板地執(zhí)行DSA操作流程也可能會導致治療延誤。我們建議各中心可在充分了解患者血管情況的前提下酌情省略部分操作序列，以達到快速血管開通的目的。

DSA術前是否需要肝素化治療取決于患者前期是否接受靜脈溶栓，對完成rt－PA治療的患者可不用肝素化處理，對未行靜脈溶栓的患者常規(guī)按體重計算(30U/kg)或經驗性給予肝素2000U。二、急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療的術中操作流程合理選擇血管再通的介入治療模式

臨床常用的介入治療模式包括機械取栓、球囊碎栓、支架置入、動脈溶栓等。雖然國外研究中對于介入模式的選擇大多傾向以支架型取栓裝置為主的機械取栓，但我們必須注意到，這些研究的入組人群均以高加索人為主，而東、西方腦梗死患者的病因譜存在很大的差異。在真實世界中，有相當部分的患者采用單一的操作模式并不能達到良好再通。這就要求臨床醫(yī)師在實際工作中必須掌握多種治療模式，根據患者個體情況審慎選擇，必要時聯合使用。在此，我們分述各種常用介入開通模式。二、急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療的術中操作流程合理選擇血管再通的介入治療模式目前絕大多數觀點認為在各個單一模式橫向比較中，支架型取栓裝置無論從再通率、患者獲益情況等均明顯好于其他單一治療模式。而機械取栓從第一代的Merci裝置、Penumbra抽吸裝置，到以Solitaire系統、Trevo系統為代表的第二代支架樣取栓裝置也獲得了較大進展。尤其是Solitaire系統，經過MR－CLEAN、ESCAPE、EXTEND－IA、SWIFTPRIME等多項臨床研究的反復驗證，其臨床效果獲得公認，成為目前的臨床首選?！C械取栓Solitaire支架操作方法如下：在DSA操作完成后，以0.965mm(0.038in)超滑導絲盡可能將6～8F指引導管置于離病變位置較近的目標血管以利增強支撐，如通過閉塞段血管，造影確認微路徑較差可考慮加用以Navien等為代表的中間導管。指引導管到位后撤出導絲，以0.356mm(0.014in)微導絲及取栓微導管在路圖下導管位于閉塞病變以遠的真腔內。排氣后將Solitaire支架自Y型閥置入并于透視下送抵微導管頭端。再次造影明確閉塞近端的具體位置后，緩慢回撤微導管至Solitaire支架完全打開。再次造影觀察評估閉塞再通及遠端再灌注情況。無論再灌注是否達到改良腦梗死溶栓標準(modifiedthrombolysisincerebralinfarctionscale,mTICI)2b及以上，均應保留支架于目標血管內至少5min，以便支架與血栓充分貼合，后將Solitaire支架連同輸送裝置一并自指引導管撤出體外。回撤支架的同時用50ml注射器自Y型閥末端回抽血液約20ml。部分情況下，單次回撤支架并不能完全解決閉塞病變，多數患者可能殘留原位血栓或出現再閉塞。Solitaire支架允許多次重復使用，但同一支架一般不超過3次，且每次重復操作前應仔細檢查支架情況，避免因支架變形、斷裂等造成醫(yī)源性損傷。再通手術完成后，暫緩撤除指引導管、微導絲等輔助器械，觀察10～15min經指引導管復查血管造影，復評mTICI評分。如效果滿意，進一步撤除器械，縫合血管或加壓包扎，結束手術。除Solitaire系統外，美國食品藥品管理局2012年批準Trevo系統應用于介入再通治療，REVIVESE系統也已引入國內，目前已有小樣本應用的報道。具體臨床效果尚待更為系統的進一步評價?！で蚰页尚闻c支架置入

急診介入治療中的球囊碎栓及支架置入的治療模式目前并無較多證據。理論上對閉塞血管采用球囊碎栓及支架置入的治療模式可能導致血栓移位、閉塞穿支動脈或栓子向血管遠端移動，影響再通效果。同時可能導致血管夾層、穿孔等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。但對于動脈粥樣硬化性病變導致的原位血栓形成、血管夾層或顱內－顱外串聯病變等機械取栓難度較大或不能獲得理想再通的患者，球囊碎栓及支架置入可能是合理的選擇。我們僅推薦對慎重選擇的或經機械取栓后效果不佳的顱內血管閉塞患者行球囊碎栓及支架置入操作。在顱外血管，對評估后認為存在嚴重動脈狹窄或血管夾層等可能的情況，在確有必要的情況下進行急診支架置入術。在以支架治療作為主要再通模式的手術操作中，如術前未使用靜脈溶栓，應注意及時足量地加用抗血小板藥物，一般常規(guī)需服用達到負荷劑量的抗血小板藥物(阿司匹林300mg＋氯吡格雷300mg)，并在術后持續(xù)服用雙聯抗血小板治療至少1個月，之后根據經驗或在血栓彈力圖指導下長期口服1種抗血小板藥物。但對于手術再通前接受靜脈溶栓的患者而言，是否使用及如何使用抗血小板藥物是近年爭論的焦點之一。既往研究已多次明確證實，靜脈使用rt－PA在24h內再加用抗血小板治療會顯著提高出血風險。但同樣，支架置入術后抗血小板治療的缺失會導致支架內血栓形成風險加大，可能導致血管再通后閉塞。這一矛盾目前并無明確的解決方案，需進一步研究。在實際操作中，各中心可根據患者個體化情況做出臨床決策。·動脈溶栓

PROACT－Ⅱ(ProlyseinAcureCerebralThromboembolism－Ⅱ)研究、MELT(MiddleCerebralArteryEmbolismLocalFibrinolyticInterventionTrial)研究及隨后的薈萃分析在2010年為動脈溶栓提供了一定證據。相對于靜脈溶栓，其再通效果相對更好而出血概率基本一致，但可能由于操作原因導致溶栓時間延遲，且有存在介入相關并發(fā)癥的風險。因此，在不具備取栓條件的中心可嘗試使用。動脈溶栓的具體操作與取栓類似，在指引導管到位后，以0.356mm(0.014in)微導絲攜帶微導管盡可能置于閉塞位置附近或置入血栓內部，以恒定速度緩慢自微導管推注溶栓藥物。目前的臨床證據尚不能對動脈溶栓藥物的具體劑量提出要求。在臨床操作中，rt－PA及尿激酶的使用劑量高度個體化，一般不超過靜脈溶栓劑量的1/3。操作過程中推薦每10min經指引導管造影觀察血管再通情況，以最小劑量達到再通目的。需要特別注意的是，動脈溶栓操作與其他血管內操作的時間窗計算方式不同。其他血管內治療，尤其是機械取栓，其時間窗應以發(fā)病至股動脈穿刺時間計算不超過6