斷肢再植 講課課件

斷肢(指)再植及截肢術(shù)

ReplantationofSeveredExtremityandFingerandAmputation第一節(jié)

斷指（肢）再植ReplantationofseveredExtremityandFinger一、歷史與現(xiàn)狀顯微外科定義：是指外科醫(yī)生借助精細(xì)的手術(shù)器械在光學(xué)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)操作的一種外科技術(shù),它是現(xiàn)代外科技術(shù)中的一項(xiàng)新進(jìn)展。第一節(jié)

斷指（肢）再植第一節(jié)

斷指（肢）再植一、歷史與現(xiàn)狀（一）歷史Hofner1903動(dòng)物實(shí)驗(yàn)失敗Jacobson和Suarez1960成功吻合小血管屠開元1960狗斷肢再植陳中偉1963斷前臂再植張滌生1966斷指再植第一節(jié)

斷指（肢）再植一、歷史與現(xiàn)狀（二）現(xiàn)狀1、例數(shù)：全國(guó)己做斷肢(指)再植13500例,其中斷肢1500多例,斷指12000例2、廣度：國(guó)內(nèi)許多基層醫(yī)院。3、存活率：由10年前75%提高到90%。4、水平：國(guó)際領(lǐng)先第一節(jié)

斷指（肢）再植一、歷史與現(xiàn)狀（三）主要進(jìn)展1、再植嚴(yán)重創(chuàng)傷的撕裂性斷肢。2、再植時(shí)限延長(zhǎng),離斷36小時(shí)斷肢再植成功。3、十指、四肢離斷再植。4、幼兒、小兒斷指再植第一節(jié)

斷指（肢）再植一、歷史與現(xiàn)狀（三）主要進(jìn)展5、末節(jié)斷指再植6、再植肢體康復(fù)。斷肢和斷指再植成功和存活是有差別的。再植成功是指再植肢體恢復(fù)一定的功能,能夠勝任日常生活或部分工作；存活是指再植肢體沒有功能恢復(fù)。第一節(jié)

斷指（肢）再植二、定義：1979年國(guó)際顯微外科再植委員會(huì)（一）根據(jù)部位1、大肢體再植（Macroreplantation）--腕、踝部以上斷肢再植2、小肢體再植（Microreplantation）--腕、踝部以遠(yuǎn)斷肢再植，包括頭皮、陰莖、耳等第一節(jié)

斷指（肢）再植二、定義：1979年國(guó)際顯微外科再植委員會(huì)（二）根據(jù)離斷程度1、完全性斷肢：離斷肢體必須完全不與身體相連2、不全性斷肢：主要血管聯(lián)系必須中斷，離斷部分沒有血供，大部分功能結(jié)構(gòu)要離斷，其它相連的軟組織應(yīng)小于肢體周徑的1/4。第一節(jié)

斷指（肢）再植二、定義：1979年國(guó)際顯微外科再植委員會(huì)（三）根據(jù)損傷機(jī)制1、切割性斷肢：肢體完整，再植易成活2、壓榨性斷肢：離斷處有壓挫傷區(qū)3、撕脫性斷肢：不同組織結(jié)構(gòu)在不同平面離斷4、混合性斷肢：同時(shí)存在壓挫傷、撕脫傷，如爆炸傷5、脫套傷：軟組織自骨表面撕脫三、適應(yīng)癥與禁忌癥（一）傷員全身情況：斷肢與危及生命的合并傷同存時(shí),首先搶救生命,在情況允許時(shí)再進(jìn)行再植手術(shù)（二）斷肢應(yīng)有一定的完整性：血管床的完好是再植的基本條件,無論血管被撕脫或是經(jīng)低滲及高滲浸泡后都將失去再植條件。斷肢損毀嚴(yán)重,無法修復(fù)者亦無再植機(jī)會(huì)。第一節(jié)

斷指（肢）再植三、適應(yīng)癥與禁忌癥（三）斷肢再植時(shí)限：1、再植時(shí)限——肢體（指）離斷至血循環(huán)恢復(fù)的時(shí)間，經(jīng)過這段時(shí)間肢體（指）仍能再植成活，稱再植時(shí)限。2、再植時(shí)限主要決定于肌肉對(duì)缺氧的耐受時(shí)間。第一節(jié)

斷指（肢）再植三、適應(yīng)癥與禁忌癥（三）斷肢再植時(shí)限：3、影響再植時(shí)限因素1）外界溫度：通常在室溫20℃下,斷肢完全缺血6小時(shí),不宜再植2）保存方法：冷藏：將斷肢放在冰塊中3）離斷平面：離斷肢體肌肉越少，再植時(shí)限越長(zhǎng)第一節(jié)

斷指（肢）再植三、適應(yīng)癥與禁忌癥（四）斷肢再植的目的：恢復(fù)肢體的功能（五）神經(jīng)無法恢復(fù)者不宜再植：神經(jīng)呈馬尾樣撕裂或自神經(jīng)根部撕脫，肢體即使再植成活,由于無感覺及運(yùn)動(dòng)功能,因此不宜再植。第一節(jié)

斷指（肢）再植四、斷肢再植技術(shù)（一）術(shù)前準(zhǔn)備1、了解傷情：不能為搶救肢體而出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。抗休克。2、人員安排：再植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),需求多。分組同時(shí)進(jìn)行。3、麻醉的選擇：(丨)根據(jù)傷情,(2)盡量選擇能夠維持時(shí)間長(zhǎng)的麻醉方法,如上肢選用臂叢神經(jīng)置管術(shù),下肢采用硬膜外麻醉。4、器械準(zhǔn)備：手術(shù)顯微鏡,顯微外科器械,骨折內(nèi)固定器械等。第一節(jié)

斷指（肢）再植四、斷肢再植技術(shù)（二）手術(shù)操作要點(diǎn)1、清創(chuàng)術(shù)目的：清除壞死組織,防止術(shù)后感染,進(jìn)一步判定離體肢體是否能夠再植。方法：兩組人員同時(shí)對(duì)斷肢及殘肢進(jìn)行清創(chuàng),除常規(guī)清創(chuàng)外,對(duì)血管、神紱及肌腱作標(biāo)記。第一節(jié)

斷指（肢）再植四、斷肢再植技術(shù)（二）手術(shù)操作要點(diǎn)2、再植術(shù)順序：固定骨骼，吻合血管，修復(fù)肌肉、肌腱，修復(fù)神經(jīng)，縫合皮膚。(1)固定骨骼：要求簡(jiǎn)便、迅速、牢固。第一節(jié)

斷指（肢）再植四、斷肢再植技術(shù)（二）手術(shù)操作要點(diǎn)2、再植術(shù)(2)吻合血管——再植能否成功的關(guān)鍵a、鏡下清創(chuàng)血管：去除血管外膜，切除損傷血管。b、血管擴(kuò)張：采用液壓或器械擴(kuò)張，解除血管痙攣。c、血管床處理：缺血時(shí)間短——不沖洗缺血時(shí)間長(zhǎng)——沖洗：12500u肝素+1%普魯卡因500ml。第一節(jié)

斷指（肢）再植四、斷肢再植技術(shù)（二）手術(shù)操作要點(diǎn)2、再植術(shù)(2)吻合血管——再植能否成功的關(guān)鍵d、血管吻合數(shù)量：動(dòng)、靜脈吻合比例為1：2,有條件盡量多吻合血管。e、吻合順序：先靜脈后動(dòng)脈。若缺血時(shí)間長(zhǎng),可先吻合動(dòng)脈,以使肢體盡早獲得血供。f、縫合的方法：有兩定點(diǎn)及三定點(diǎn)法。第一節(jié)

斷指（肢）再植四、斷肢再植技術(shù)（二）手術(shù)操作要點(diǎn)2、再植術(shù)(2)吻合血管——再植能否成功的關(guān)鍵g、增加血管口徑的方法：斜剪45°；v一型剪口h、針距、邊距：均勻，一般針距為0.3mm邊距為0.2mmI、血管缺損處理：需行血管移植術(shù)。第一節(jié)

斷指（肢）再植四、斷肢再植技術(shù)（二）手術(shù)操作要點(diǎn)2、再植術(shù)(3)修復(fù)神經(jīng)：外膜縫合,早期修復(fù)效果好。缺損時(shí)二期修復(fù)。

(4)修復(fù)肌肉、肌腱——通血后肌肉有血運(yùn)者按解剖部位縫合。(5)皮膚縫合——環(huán)行傷口應(yīng)將皮膚作連續(xù)性“z”字瓣成形術(shù)，防止術(shù)后縮窄壓迫血管。深筋膜不作縫合。(6)包扎與固定——包扎以不壓迫血循環(huán)為界,再植肢用石膏固定功能位。第一節(jié)

斷指（肢）再植四、斷肢再植技術(shù)（三）術(shù)后處理原則1、全身狀況：收縮壓應(yīng)維持在13kPa以上,防止血管痙攣血拴形成。2、注意觀察腎功能變化：急性腎衰是斷肢再植術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。尤其在高位斷肢或離斷時(shí)間較長(zhǎng)的斷肢。在術(shù)后的3一5天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè),一旦出現(xiàn)腎衰,及時(shí)采用血液透析,必要時(shí)可考慮截除再植肢體。第一節(jié)

斷指（肢）再植四、斷肢再植技術(shù)（三）術(shù)后處理原則3、預(yù)防脂肪栓塞：昏迷、高熱、呼吸困難、皮膚淤點(diǎn)+血、尿、痰有脂肪滴或胸片可確診。治療：低分子右旋糖酐、激素、吸氧。4、病室溫度應(yīng)保持在20℃以上。5、三抗治療：抗感染、抗凝、抗痙攣。第一節(jié)

斷指（肢）再植四、斷肢再植技術(shù)（三）術(shù)后處理原則6、嚴(yán)密觀察再植肢體遠(yuǎn)端的血循環(huán),積極處理血管危象,及時(shí)手術(shù)探查。A、動(dòng)脈危象：肢體蒼白、彈性降低、不腫脹、皮溫下降、毛細(xì)血管充盈時(shí)間消失。B、靜脈危象：肢體青紫、腫脹、傷口滲出增加且血色發(fā)暗、毛細(xì)血管充盈時(shí)間先快后慢。C、血管痙攣：擴(kuò)血管藥物、提高室溫、局部烤燈、保證血壓、術(shù)肢體位等。D、血管栓塞：探查。第一節(jié)

斷指（肢）再植四、斷肢再植技術(shù)（三）術(shù)后處理原則7、觀察傷口有無感染和出血。8、功能重建——術(shù)后即刻應(yīng)制定完善的治療計(jì)劃。第一節(jié)

斷指（肢）再植五、斷指再植的適應(yīng)癥及技術(shù)（一）適應(yīng)癥與斷肢再植相比,斷指?jìng)麊T的全身情況較好,允許再植時(shí)限亦較長(zhǎng),但技術(shù)要求較高。在多指離斷時(shí),應(yīng)優(yōu)先再植拇指和食指。第一節(jié)

斷指（肢）再植五、斷指再植的適應(yīng)癥及技術(shù)（二）手術(shù)要點(diǎn)1、手指血管細(xì)小,操作難度大,手術(shù)者必須經(jīng)過顯微外科技術(shù)訓(xùn)練。2、顯微鏡下進(jìn)行清創(chuàng),對(duì)血管、神經(jīng)、肌腱逐一進(jìn)行標(biāo)記。3、斷指再植順序：固定指骨→縫合骨膜或關(guān)節(jié)囊→縫合伸指肌腱→吻合指背靜脈→縫合指背皮膚→吻合指動(dòng)脈→吻合指神經(jīng)→修復(fù)屈指肌腱→縫合掌側(cè)皮膚。第一節(jié)

斷指（肢）再植五、斷指再植的適應(yīng)癥及技術(shù)（二）手術(shù)要點(diǎn)4、血管吻合原則：一條動(dòng)脈,二條靜脈。不作吻合的血管均應(yīng)結(jié)扎,防止術(shù)后出血。血管缺損應(yīng)作移植,可將一側(cè)指動(dòng)脈切取后修復(fù)另側(cè)動(dòng)脈。血管口徑不一時(shí)采用多種方法進(jìn)行修整。

5、骨關(guān)節(jié)固定：通常采用Kirshner針交叉固定或單針固定。第一節(jié)

斷指（肢）再植五、斷指再植的適應(yīng)癥及技術(shù)（二）術(shù)后處理1、觀察內(nèi)容：指端血運(yùn)(皮色、彈性、腫脹程度、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間)2、“三抗”治療：抗痙攣、抗血拴、抗感染。第一節(jié)

斷指（肢）再植五、顯微外科器械及病例介紹第一節(jié)

斷指（肢）再植五、顯微外科器械及病例介紹第一節(jié)

斷指（肢）再植第二節(jié)截肢術(shù)(Amputation)一、早期截肢術(shù)（一）適應(yīng)癥1、嚴(yán)重創(chuàng)傷造成肢體毀損,無法保留者2、發(fā)展迅速而廣泛的肢體氣性壞疽應(yīng)盡快予以截肢。3、肢體嚴(yán)重感染伴有膿毒血癥,經(jīng)外科處理和抗生素治療仍危及生命者。第二節(jié)截肢術(shù)一、早期截肢術(shù)（一）適應(yīng)癥4、因血管傷肢體血循環(huán)完全斷絕,血管修復(fù)失敗或超過時(shí)限，組織壞死及血管無法修復(fù)者應(yīng)予截肢。5、肢體嚴(yán)重炸傷無法保留,外傷感染后嚴(yán)重出血難以控制,隨時(shí)將威脅生命時(shí)應(yīng)予截肢。第二節(jié)截肢術(shù)一、早期截肢術(shù)（二）早期截肢技術(shù)(開放性截肢術(shù))1、麻醉2、切口：選擇靠近傷部最低位,感染傷肢選用環(huán)行切口,無感染傷肢選用瓣?duì)钋锌?。第二?jié)截肢術(shù)一、早期截肢（二）早期截肢技術(shù)(開放性截肢術(shù))3、步驟：逐層進(jìn)入,大血管用中號(hào)絲線結(jié)扎,再在其遠(yuǎn)端貫穿縫合。較大的神經(jīng)干先用2％普魯卡因封閉后,輕輕向下牽出2~3cm,用銳刀切斷,任其自然回縮。4、術(shù)后處理：凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面,用寬膠布作皮膚牽引,牽引重量為2kg(氣性壞疽或嚴(yán)重感染時(shí)截肢,1周內(nèi)不作牽引)。第二節(jié)截肢術(shù)一、早期截肢（三）延期縫合與二期修整術(shù)1、延期縫合術(shù)：開放截肢4~7天后，全身情況良好、傷口條件許可即可縫合。

2、二期修整術(shù)：早期截肢術(shù)后,若殘端不符合安裝假肢的要求需作修整。第二節(jié)截肢術(shù)二、定型截肢術(shù)

定型截肢是殘肢的進(jìn)一步處理,其目的是清除無用、無感染的肢體,創(chuàng)造一個(gè)便于安裝假肢的殘端。第二節(jié)截肢術(shù)二、定型截肢術(shù)

（一）截肢平面的選擇1、前臂截肢平面選擇肘關(guān)節(jié)以下18cm(最短8cm)2、上臂截肢平面選擇肩關(guān)節(jié)以下20cm(最短13cm)3、小腿截肢平面選擇膝關(guān)節(jié)以下15cm(最短5cm)第二節(jié)截肢術(shù)二、定型截肢術(shù)

（一）截肢平面的選擇4、大腿截肢平面選擇髖關(guān)節(jié)以下25cm(最短15cm)5、注意點(diǎn):切口瘢痕應(yīng)放在受磨壓較少的部位。手足部的應(yīng)盡量保留長(zhǎng)度。第二節(jié)截肢術(shù)二、定型截肢術(shù)

（一）殘端處理要求1、皮瓣的設(shè)計(jì)：截肢平面直徑的2/3為前側(cè)皮瓣的長(zhǎng)度,1/3為后側(cè)皮瓣的長(zhǎng)度。前后皮瓣的交點(diǎn)在肢體內(nèi)、外側(cè)中線上,略高干截骨平面0.5~1cm。2、肌肉斷端的處理：在預(yù)定截骨平面遠(yuǎn)側(cè)2cm處切斷淺層肌肉,再在淺層肌肉回縮的邊緣切斷深層肌肉。使殘端形成一圓錐型,利于假肢的安裝。第二節(jié)截肢術(shù)二、定型截肢術(shù)

（一）殘端處理要求3、截骨：在預(yù)定截骨平面環(huán)行切開面骨膜,僅向遠(yuǎn)側(cè)剝離,銼平骨端銳緣。小腿截肢時(shí)腓骨截骨平面應(yīng)比脛骨高2~3cm。4、神經(jīng)的處理：切斷平面在截骨平面近側(cè)2~3cm。5、血管處理：按解剖部位找到血管,大血管作結(jié)扎