從院感控制看抗生素的合理應(yīng)用

從院感控制看抗生素的合理應(yīng)用1目前一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)2抗生素濫用的不良影響耐藥細(xì)菌引起的院內(nèi)感染過(guò)敏和毒性作用菌群失調(diào)和機(jī)會(huì)性感染增加醫(yī)療花費(fèi)目前二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)3院內(nèi)感染常見(jiàn)的耐藥菌革蘭陰性菌產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌高產(chǎn)Amp-C酶的腸桿菌科菌耐藥的非發(fā)酵糖菌（綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌等）耐碳?xì)涿瓜┠c桿菌革蘭陽(yáng)性菌耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA，MRSCoN）耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）目前三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)4院內(nèi)感染控制的重點(diǎn)是耐藥菌美國(guó)每年發(fā)生200萬(wàn)例院內(nèi)感染，其中50-60%由耐藥菌引起(WeinsteinRA,EmergInfectDis1998;4:416-420)耐藥菌院內(nèi)感染住院時(shí)間和病死率大約是敏感菌的2倍(MurthyR,Chest2001;119:405S-411S)目前四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)5北京朝陽(yáng)醫(yī)院VRE院內(nèi)感染預(yù)后分析

（CaoBin,etal.IJAA.2008Sep;32(3):279-81

）

VRE組（32例）VSE組（68例）P值病死率（％）53.1％32.3%0.047住院時(shí)間（天）51.527.837.629.60.028目前五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)6規(guī)范抗生素的使用是院內(nèi)感染控制

的重點(diǎn)抗生素是一把“雙刃劍”抗生素使用不當(dāng)，與耐藥菌院內(nèi)感染的發(fā)生直接相關(guān)規(guī)范抗生素的使用可以降低耐藥菌感染目前六頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)7CDC預(yù)防細(xì)菌耐藥的12步措施中8種與合理使用抗生素有關(guān)

預(yù)防耐藥菌傳播合理使用抗生素有效的診斷與治療預(yù)防感染12控制傳染

11分離致病菌

10及時(shí)停用抗生素

9不隨意使用萬(wàn)古霉素

8治療感染，而非定植

7治療感染而非污染

6咨詢感染?？漆t(yī)生

5利用當(dāng)?shù)丶?xì)菌學(xué)資料

4限制使用抗生素

3針對(duì)病原用藥

2拔除導(dǎo)管

1預(yù)防接種目前七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)8目前八頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)9荷蘭抗生素管理策略I:教育n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%抗生素指南61/64（95）9794常規(guī)住院醫(yī)師抗生素培訓(xùn)22/63(35)5715非常規(guī)住院醫(yī)師抗生素培訓(xùn)30/57(53)6737針對(duì)?？漆t(yī)師的抗生素培訓(xùn)（“專家”）7/61(11)176J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)目前九頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)10荷蘭抗生素管理策略II:細(xì)菌學(xué)及時(shí)反饋n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%細(xì)菌學(xué)結(jié)果及時(shí)反饋33/64（52）5053J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)由微生物專家或感染科醫(yī)生（IDdoctor）反饋，少數(shù)情況下由藥師反饋多數(shù)情況下，反饋無(wú)菌標(biāo)本（血、腦脊液）細(xì)菌學(xué)結(jié)果，并對(duì)抗生素用藥提供建議和指導(dǎo)少數(shù)醫(yī)院：對(duì)所有細(xì)菌學(xué)結(jié)果反饋（包括痰和尿）目前十頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)11荷蘭抗生素管理策略III:組織結(jié)構(gòu)n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%ID和微生物專家參加查房*49/62(79)9765臨床藥師參加查房23/59(39)5627成立抗生素委員會(huì)44/64(69)8356成立院感控制委員會(huì)60/63(95)90100J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)*微生物專家或感染科醫(yī)生（IDdoctor）每周5次參加ICU查房，每周一次參加綜合內(nèi)科或呼吸科查房目前十一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)12荷蘭抗生素管理策略IV:限制抗生素n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%抗生素藥典62/64(97)10094特殊抗生素限制35/64(55)6347計(jì)算機(jī)自動(dòng)停藥系統(tǒng)6/63(10)712抗生素申請(qǐng)單2/64(3)70J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)*微生物專家或感染科醫(yī)生（IDdoctor）每周5次參加ICU查房，每周一次參加綜合內(nèi)科或呼吸科查房目前十二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)13荷蘭抗生素管理策略V:持續(xù)改進(jìn)n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%近5年抗生素持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃*30/58(52)5450J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)*靜脈-口服降階梯治療；手術(shù)預(yù)防抗生素使用目前十三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)14英國(guó)推薦的抗生素管理策略(Availableat:documents/The_Best_Medicine_acute_trust_tagged.pdf-accessedOct30th2008).”checkingandprovisionofadviceonantimicrobialprescribingisroutinelyundertaken”用藥前提供建議（感染科醫(yī)生：IDdoctors）用藥后檢查，提供反饋意見(jiàn)（IDdoctors為主）目前十四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)15Auditandfeedback(審計(jì)和反饋）Restrictionofantibiotics(抗生素限制)IDSA推薦的兩種抗生素管理策略DellitT,OwensR,McGowanJetal.CID2007;44:159–77.目前十五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)16Audit的具體方法（I）Whendoyouaudit?用藥前審計(jì)

(RybakM.Antimicrobialstewardship.Pharmacotherapy2007;27:131S-135S)優(yōu)點(diǎn)：及時(shí)、有效缺點(diǎn)：費(fèi)時(shí)、費(fèi)力：每周7天24小時(shí)服務(wù)用藥后審計(jì)（PatersonD.CID2006;42(Suppl2):S90-S95.）審計(jì)更加客觀：有影像學(xué)和病原學(xué)支持實(shí)時(shí)反饋對(duì)臨床醫(yī)生是一個(gè)好的教育占用醫(yī)療資源較少目前十六頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)17Audit的具體方法（II）Whoshouldundertakethereview/feedbackprocess?一個(gè)感染科醫(yī)生或臨床藥師抗生素評(píng)估小組（2個(gè)專家以上，不同專業(yè)）專家小組比單個(gè)醫(yī)生更加有效（GrimshawJ,ThomasR,MaclennanGetal.Effectivenessandefficiencyofguidelinesdisseminationandimplementationstrategies.HTA2004;8:1-72）目前十七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)18Audit的具體方法（III）Whatandhowshouldthefeedbackbeprovided?評(píng)估內(nèi)容：“是否合理”用藥指征、是否符合指南、劑量和療程住院時(shí)間、病死率、再住院率和治療花費(fèi)反饋方式反饋信：病房主治醫(yī)生接受反饋建議的比例73.7%電話：實(shí)時(shí)反饋，電話討論。接受建議57.1%目前十八頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)19Audit的結(jié)論Audit和feedback應(yīng)該成為醫(yī)院抗生素管理常規(guī)是抗生素管理的重要一環(huán)：其他包括教育、抗生素指南和藥典、抗生素限制感染科醫(yī)生和臨床藥師主要負(fù)責(zé)人院領(lǐng)導(dǎo)的支持非常重要不同醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，采取適合自身的管理方案目前十九頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)20VRE院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素Logistic

回歸分析（CaoBin,etal.IJAA.2008Sep;32(3):279-81

）

目前二十頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)211999-2008年不動(dòng)桿菌敏感性變化目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)221999-2008年銅綠假單胞菌敏感性變化目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)231999-2006年全院MRSA的

分離率目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)242003-2008年朝陽(yáng)醫(yī)院VRE發(fā)生率研究背目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)252004-2006年全院碳青霉烯

用量分析目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)262004-2006年全院糖肽類抗生素用量分析目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)27優(yōu)化碳青霉烯和糖肽類抗生素臨床應(yīng)用策略研究

曹彬?qū)O立英劉坤李瑞生劉穎梅童朝輝李文雄潘世芬楊勇

黃克武李春盛陳陽(yáng)育王鶴堯李斌胡燕生侯生才王辰*《中華醫(yī)學(xué)雜志》2009年9月發(fā)表目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)28醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視制訂碳?xì)涿瓜┖吞请念惪股厥褂弥改霞?xì)菌學(xué)和藥敏結(jié)果及時(shí)反饋感染科醫(yī)生提供會(huì)診用藥前填寫(xiě)申請(qǐng)表抗生素合理應(yīng)用專家組每月一次審核（Audit）專家會(huì)后反饋（feedback）北京朝陽(yáng)醫(yī)院抗生素管理要點(diǎn)目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)29

關(guān)于加強(qiáng)碳青霉烯和糖肽類抗菌藥物合理使用管理的規(guī)定朝醫(yī)感發(fā)[2007]47號(hào)簽發(fā)人：侯生才2007年11月1日實(shí)施目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)30推薦使用碳青霉烯的情況：危及生命的嚴(yán)重感染的經(jīng)驗(yàn)性治療；多重耐藥革蘭陰性菌的治療；需氧、厭氧混合的嚴(yán)重感染；不能使用碳青霉烯的情況：MRSA、MRScoN和VRE感染；非難治菌感染；非危及生命的嚴(yán)重感染的一線治療。碳青霉烯的適應(yīng)征和反指征目前三十頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)31推薦使用萬(wàn)古霉素的情況：甲氧西林耐藥的陽(yáng)性球菌感染致死性感染，且對(duì)內(nèi)酰胺過(guò)敏抗生素相關(guān)性腹瀉，且滅滴靈無(wú)效院內(nèi)高度耐藥陽(yáng)性球菌分離率高，手術(shù)預(yù)防：心臟瓣膜和全髖置換謹(jǐn)慎使用萬(wàn)古霉素目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)32常規(guī)手術(shù)預(yù)防中性粒細(xì)胞伴發(fā)熱，經(jīng)驗(yàn)性治療MRScoN單次血培養(yǎng)陽(yáng)性無(wú)MRSA或MRSCoN的病原學(xué)證據(jù)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染消化道滅菌治療清除MRSA的定植抗生素相關(guān)腹瀉的一線治療低體重兒的預(yù)防治療腹透或血透的預(yù)防治療敏感陽(yáng)性球菌的治療下列情況不推薦使用萬(wàn)古霉素目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)33目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)34核心專家意見(jiàn)的反饋流程核心專家會(huì)臨床科室醫(yī)院感染管理科反饋信，處罰決定科主任不服，投訴醫(yī)院感染管理科耐心溝通，解釋，再次反饋形成專家組意見(jiàn)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加在醫(yī)療工作會(huì)議上通報(bào)目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)35

抗生素管理的結(jié)果表1：兩類抗生素監(jiān)管前半年、后半年的比較：（?前半年：2007年11月－2008年4月；后半年：2008年5月－2008年10月；前半年?（n=198）后半年?(n=199)Pvalue*有指征用藥的比例(%)碳青霉烯組?37.853.50.013*糖肽組?45.663.90.024*住院時(shí)間(天)碳青霉烯組?24.815.625.917.60.610糖肽組?27.915.928.115.30.942住院花費(fèi)(萬(wàn)元)碳青霉烯組?4.35（2.56~8.03）4.36（2.15~7.38）>0.05糖肽組?6.57（3.03~14.69）5.57（3.67~9.09）>0.05住院病死率(%)碳青霉烯組?34.536.20.772糖肽組?39.226.40.094目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)36

碳?xì)涿瓜┖吞请念惪咕赜昧孔兓壳叭?yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)37VRE院內(nèi)感染有所下降目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)38抗生素管理是耐藥菌院內(nèi)感染控制的一個(gè)方面，同時(shí)要配合院內(nèi)耐藥菌監(jiān)測(cè)和有效隔離目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)39VRE院內(nèi)爆發(fā)流行的監(jiān)測(cè)和控制目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)40加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)測(cè)-找出傳染源；環(huán)境消毒，嚴(yán)重時(shí)封閉病房徹底消毒-消滅傳染源；感染和定植病人單間隔離：切斷傳播途徑醫(yī)護(hù)人員：切斷傳播途徑隔離衣，戴手套和帽子；手衛(wèi)生?！癋indanddestroy”控制VRE的爆發(fā)目前四十頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)41×××××目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)42×××××目前四十二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)43×××××目前四十三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)44

一家教學(xué)醫(yī)院：500張床位三個(gè)內(nèi)科ICU，外科ICU，CCU，每個(gè)ICU8張床2005年1-12月：泛耐藥不動(dòng)桿菌增長(zhǎng)迅速每1000住院天3.6例增長(zhǎng)了42%感染控制策略洗手主動(dòng)監(jiān)測(cè)隔離定植和感染病人環(huán)境消毒：1: