醫(yī)學(xué)資料-體格檢查

2、眼（眼球運(yùn)動(dòng)、對光反射）（6分）（1）眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法正確（2分）；檢查者置目標(biāo)物，如棉簽或手指尖，于受檢查者眼前30?40cm,囑病人頭部不動(dòng),眼球隨目標(biāo)物方向移動(dòng)，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行。（2）對光反射（間接、直接）檢查方法正確（2分）；①直接對光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（1分）。②間接對光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成宜接對光反射（1分）。（3）眼球震顫檢查方法正確（2分）。囑被檢查者頭部不動(dòng)，眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂直、水平運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。［胸部］6、胸部視診（7分）（1）能指出胸部體表主要骨骼標(biāo)志（肋脊角、劍突、胸骨角、肋間隙）、主要垂直標(biāo)志線（鎖骨中線、腋前線、肩胛線）及主要自然陷窩（鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩）（3分）；能指出上述全部內(nèi)容的得3分，指出8項(xiàng)者得2分，少于4項(xiàng)者得0.5分。（2）在視診胸廓形狀等內(nèi)容方面，能提到桶狀胸、扁平胸、肋間隙是否飽滿、乳房是否對稱、脊柱形態(tài)等（2分）；能提到4?5項(xiàng)者滿分。2項(xiàng)者得1分，少于于3-4項(xiàng)者1分。（3）視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容時(shí)，能提到呼吸頻率、呼吸節(jié)律者（2分）。能講出呼吸頻率1分，講出呼吸節(jié)律1分。7、胸（肺）部觸診（7分）（1）胸部（廓）擴(kuò)張度雙手觸診方法，姿勢正確（3分）；①前胸廓擴(kuò)張度的測定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁（2分）。（或也可取后胸廓擴(kuò)張度的測定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。）③囑被檢查者作深呼吸，觀察比較兩手感觸到胸廓的活動(dòng)度情況。（2）語音震顫觸診方法正確（2分）；①檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對稱部位,然后咽被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)"yi”長音（1分）。②自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強(qiáng)或減弱（1分（3）能正確演示胸膜摩擦感操作方法（2分）。操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部，當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時(shí)均可觸及（2分）。8、胸（肺）部叩診（7分）（1）間接叩診：手指動(dòng)作、方法、順序正確（3分）①以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊左手中指第二指骨的前端或第一、第二之間的指關(guān)節(jié)（1分）。②順序正確：苜先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，囑被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診，叩診時(shí)應(yīng)左右、上下、內(nèi)外對比叩音的變化（1分）。（2）直接叩診手指方法正確（1分）；檢查者用中指掌側(cè)或?qū)⑹种覆n以其指尖對被檢查者胸壁進(jìn)行叩擊。（3）叩肺下界移動(dòng)度（3分）。①患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置，然后囑被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)（1分）。②當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再囑作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)（1分）。③能講述最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度的（1分）。9.胸部（肺）聽診（7分）（1）聽診方法、順序正確（3分）；聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，而且要在上下、左右對稱部位進(jìn)行對比。（2）能表述肺部聽診四種主要音的名稱（4分）正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、胸膜摩擦音。心臟］10、心臟視診（7分）（1）心臟視診方法正確（3分）；①被檢查者仰臥位，暴露胸，檢查者在其右側(cè)（1分）。②開始時(shí)檢查者視線與被檢查者胸廓同高，觀察心前區(qū)有無隆起及異常搏動(dòng)（1分）。③然后，視線逐步高于胸廓，全面觀察心前區(qū)（1分）。（2）觀察心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動(dòng)、心前區(qū)異常搏動(dòng)三個(gè)主要內(nèi)容，并能指出其部位（4分）：①能指出心尖搏動(dòng)并能描述其部位正確（2分）。②能提到還可觀察心前區(qū)隆起與凹陷（1分）。③能提到可觀察心前區(qū)異常搏動(dòng)（1分）。11、心臟觸診（7分）（1）觸診手法正確（3分）；①檢查者右手掌置于被檢查者心前區(qū)開始觸診（1分）。②然后逐漸以手掌尺側(cè)小魚際或示指、中指、環(huán)指并攏，以其指腹進(jìn)行觸診（1分）。③觸診時(shí)手掌按壓力度適當(dāng)（1分）。（2）在心尖搏動(dòng)區(qū)（可用單一示指指腹）確認(rèn)心尖搏動(dòng)，并能表達(dá)搏動(dòng)所在體表位置（2分）；（3）觸診震顫、心包摩擦感（2分）；①震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無微細(xì)的震動(dòng)感（1分）。②心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診?；蛘f出如何能使觸診滿意的條件（前傾位、收縮期、呼吸末、摒住呼吸（1分）。）12、心臟間接叩診（7分）（1）叩診手法、姿勢正確（2分）；以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位?；虮粰z查者取坐位時(shí)，板指與肋間垂直，當(dāng)被檢查者平臥時(shí)，板指與肋間平行。（2）心臟叩診順序正確（2分）；①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2?3cm處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間（1分）。②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間（1分）。（3）叩出正常心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界（3分）。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時(shí)作出標(biāo)記，并測量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。正常人心相對濁音界：右界（cm）肋間左界（cm）2-3II2-32-3III3.5-4.53-4IV5-6V7-9（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）評(píng)分辦法：①方法和結(jié)果正確正確（3分）。②方法和結(jié)果基本正確（2分）。③方法和結(jié)果基本正確，畫出心濁音界不正確（1分）。13、心臟聽診（7分）（1）能正確指出心臟瓣膜各聽診區(qū)（3分）；（2）聽診順序正確（2分）；從二尖瓣區(qū)開始肺動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈區(qū)主動(dòng)脈第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū),逆時(shí)針方向或稱倒8字。（3）能表達(dá)心臟聽診主要內(nèi)容（2分）。心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩擦音等。腰椎穿刺術(shù)（lumbarpuncture）是用腰穿針經(jīng)腰椎間隙刺入椎管內(nèi)的一種診療技術(shù)。常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對診斷腦炎、腦膜炎、腦血管病變、腦瘤等有重要意義。有時(shí)也用于鞘內(nèi)注射藥物或注入空氣作氣腦攝片檢查，以及測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等?！具m應(yīng)證】中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、變性、脫髓鞘疾??；懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT掃描陰性者；某些顱內(nèi)腫瘤；脊髓病變、多發(fā)性神經(jīng)根病變；

原因未明的昏迷、抽搐；椎管造影；某些疾病的椎管內(nèi)注射給藥和減壓引流治療；蛛網(wǎng)膜下腔出血及某些顱內(nèi)炎癥時(shí)，引流有刺激性腦脊液以緩解頭痛等臨床癥狀；測定顱內(nèi)壓力，了解有無顱內(nèi)壓增高或減低；檢查腦脊液的動(dòng)力學(xué)，了解椎管內(nèi)是否阻塞及其程度。【禁忌證】顱內(nèi)高壓有可能形成腦疝者；懷疑后顱窩腫瘤；有顱底骨折并腦脊液漏者；穿刺部位皮膚及脊柱有感染者，腰椎有畸形或骨質(zhì)破壞：有出血傾向者；垂危、休克或躁動(dòng)不能配合檢查的患者；全身嚴(yán)重感染如敗血癥等不宜穿刺，以免發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：高位頸段脊髓腫瘤，腰穿后可致脊髓急性受壓，出現(xiàn)呼吸麻痹。【器械準(zhǔn)備】腰椎穿刺模型（圖2-1-14）、腰椎穿刺包（包括消毒孔巾、6號(hào)和7號(hào)腰穿針各1枚、玻璃測壓管、消毒紗布、標(biāo)本容器等）、無菌手套2副、彎盤1個(gè)、局麻藥（利多卡因100mg）一支、5ml和10ml注射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂輪1枚、油性畫線筆1支、棉簽1包、膠布1卷、椅子1把。需作細(xì)菌培養(yǎng)者，準(zhǔn)備滅菌試管。如需腰椎穿刺注射藥物,應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥物及注射器。圖2-1-14圖2-1-14腰椎穿刺模型圖2-1-15腰椎穿刺位置圖2-1-16腰椎穿刺點(diǎn)及角度圖【術(shù)前準(zhǔn)備】.詳細(xì)了解病史，穿刺前檢查患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔及有無視乳頭水腫。.向患者和（或）法定監(jiān)護(hù)人詳細(xì)說明腰椎穿刺的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡要說明操作過程，解除患者的顧慮，取得配合，并簽署知情同意書。.核查器械準(zhǔn)備是否齊全。.術(shù)者及助手常規(guī)洗手，戴好帽子和口罩。【操作步驟】.體位：患者側(cè)臥于硬板床，脊柱盡量靠近床邊，背部和床面垂直，頭頸向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，盡量使腰椎后凸，拉大椎間隙，以利進(jìn)針。.穿刺點(diǎn)定位：雙側(cè)器棘最高點(diǎn)連線與后正中線的交會(huì)處最為適宜，相當(dāng)于L棘突或L4棘突間隙。通常選擇L4棘突間隙為穿刺點(diǎn)，用油性畫線筆在皮膚上作標(biāo)記（圖2-1-15）。如果在L-4棘突間隙穿刺失敗，可改在上或下一椎間隙進(jìn)行。.消毒：用碘伏在穿刺點(diǎn)部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。解開穿刺包，術(shù)者戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，并鋪消毒孔巾。.局部麻醉：持5ml注射器抽取利多卡因（Lidocaine）5ml,持針（針尖斜面向上）在穿刺點(diǎn)斜刺入皮內(nèi)，注射利多卡因至形成橘皮樣隆起的皮丘（5mm）,然后用利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。在拔出針頭前注意穿刺的深度。.腰椎穿刺（圖2-1-16）：術(shù)者用左手拇指和示指繃緊并固定穿刺部位皮膚，避免穿刺點(diǎn)移位，右手持腰穿針垂直于脊背平面，針尖斜面朝向頭部刺入皮下后，要從正面及側(cè)面察看進(jìn)針方向是否正確，這是穿刺成功的關(guān)鍵。針頭稍斜向頭部，緩慢刺入（成人4?6cm,兒童2?4cm）o針頭穿過韌帶時(shí)有一定的阻力感，當(dāng)阻力突然降低時(shí)，提示針已穿過硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。將針芯慢慢撥出，可見腦脊液流出。.測壓：接上測壓管測量顱內(nèi)壓力，要求患者全身放松，雙下肢和頸部略伸展，平靜呼吸，可見測壓管內(nèi)液面緩緩上升，到一定平面后液平面隨呼吸而波動(dòng)，此讀數(shù)為腦脊液壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70?180mm心。（40?50滴/min）。.奎肯試驗(yàn)（Queckenstedttest）：又稱壓頸試驗(yàn)，其意義是了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。壓頸試驗(yàn)前應(yīng)先作壓腹試驗(yàn)，由助手用拳壓患者腹部持續(xù)20秒，腦脊液壓力即迅速上升，解除壓迫后，壓力如迅速下降至原水平，證明腰穿針完全在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。壓頸試驗(yàn)方法：由助手先后分別壓迫左右頸靜脈，然后同時(shí)壓迫雙側(cè)頸靜脈，每次壓迫10秒。正常時(shí)壓迫一側(cè)頸靜脈后，腦脊液壓力迅速升高1倍左右，解除壓迫后10?20秒，迅速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。如在穿刺部位以上有椎管梗阻，壓頸時(shí)壓力不上升（完全性梗阻），或壓力上升、下降緩慢（部分性梗阻），稱為壓頸試驗(yàn)陽性。如壓迫一側(cè)頸靜脈腦脊液壓力不上升，但壓迫對側(cè)上升正常，提示梗阻側(cè)的橫竇閉塞。壓頸試驗(yàn)的原理是：正常腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔是相通的，壓迫頸靜脈一顱內(nèi)靜脈壓增高一腦脊液回流受阻f顱內(nèi)壓迅速上升。凡顱內(nèi)高壓者，禁作此試驗(yàn)。.腦脊液送檢：測壓后用標(biāo)本容器收集腦脊液2?5ml送檢，包括化驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)等。若顱內(nèi)壓增高時(shí)放液需謹(jǐn)慎，僅收集測壓管中腦脊液，或用針芯控制慢慢放出，最好不要超過2ml。

.穿刺結(jié)束：插入針芯拔針，局部按壓1?2分鐘，消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無菌紗布，用膠布固定?！拘g(shù)后處理】.術(shù)畢囑患者去枕平臥4?6小時(shí)，以免引起術(shù)后頭痛。.整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時(shí)送檢，并作詳細(xì)穿刺記錄。【注意事項(xiàng)】.嚴(yán)格無菌操作。.疑有顱內(nèi)高壓必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。如果必須穿刺協(xié)助診斷，可先用脫水劑降低顱內(nèi)壓。然后選用細(xì)穿刺針穿刺，刺入硬脊膜后針芯不要完全拔出，使腦脊液緩慢滴出，以免引起腦疝。.穿刺過程，注意觀察患者意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸的改變，若病情突變，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行搶救。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或出現(xiàn)腦疝癥狀，應(yīng)立即停止放液，快速靜脈給予脫水劑或向椎管內(nèi)注入生理鹽水10?20ml,如腦疝不能復(fù)位，迅速行腦室穿刺。.防止因放液過多、穿刺針過粗腦脊液自穿刺孔處外漏或過早起床所引起的低壓性頭痛。低顱壓者可于腰穿放出腦脊液后，注入等量生理鹽水，防止加重。術(shù)后頭痛治療主要是補(bǔ)充液體如生理鹽水500~1500ml,或鼓勵(lì)病人多飲水；多進(jìn)咸食，少進(jìn)甜食，以免利尿，臥床休息，一般5~7天緩解。.鞘內(nèi)注射藥物，需放出等量腦脊液，藥物要以生理鹽水稀釋，注射應(yīng)極緩慢。推入藥物時(shí)勿一次完全注入，應(yīng)注入、回抽，每次注入多于回抽，如此反復(fù)多次，才可完成。.損傷性出血多為穿刺不順利所致，血性腦脊液數(shù)分鐘后可自凝。非損傷性出血如蛛網(wǎng)膜下腔出血通常不自凝。.取腦脊液檢查時(shí)，第1管作細(xì)菌學(xué)檢查，第2管作生化檢查，第3管作常規(guī)、細(xì)胞學(xué)檢查，以免因損傷致細(xì)胞檢杳不準(zhǔn)確。.腰椎穿刺失敗原因：①穿刺方向不對；②穿刺針選擇不對，成人用細(xì)針，兒童用粗針都容易穿刺失敗：③病人過分緊張，椎間隙未拉開；④脊柱畸形，病人過度肥胖等。操作要點(diǎn)主操作者 戶問病人姓名，所患疾病，是否做過腰穿，做第幾次，有無麻藥不良反應(yīng)，腰部有無疾病。如不是使用一次性腰穿包還需準(zhǔn)備問病人姓名，所患疾病，是否做過腰穿，做第幾次，有無麻藥不良反應(yīng)，腰部有無疾病。如不是使用一次性腰穿包還需準(zhǔn)備5ml注射器1個(gè)、膠布1卷；需作細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備滅菌試管、酒精燈。需腰椎穿刺注射藥物者，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥物及注射器。診斷性：確認(rèn)適應(yīng)癥、禁忌癥；知情同意；備物或清點(diǎn)器械：腰椎穿刺包1個(gè)、無菌手套1副、局麻藥（利多卡因100mg）1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂輪1個(gè)、棉簽1包。適應(yīng)癥

禁忌證操作前常規(guī)洗手，戴帽子、口罩?jǐn)[體位：囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前部屈曲。雙手抱膝緊貼腹部使軀干呈弓形。穿刺點(diǎn)定位：以兩側(cè)微峭最高點(diǎn)連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，此處相當(dāng)于第3?4腰椎棘突間隙。常規(guī)消毒禁忌證操作前常規(guī)洗手，戴帽子、口罩?jǐn)[體位：囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前部屈曲。雙手抱膝緊貼腹部使軀干呈弓形。穿刺點(diǎn)定位：以兩側(cè)微峭最高點(diǎn)連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，此處相當(dāng)于第3?4腰椎棘突間隙。常規(guī)消毒打開無菌穿刺包外層帶無菌手套，打開無菌穿刺包內(nèi)層清點(diǎn)器械：無菌孔巾、腰穿針1枚、測壓管1個(gè)、注射器1?2個(gè)、消毒紗布、棉球、標(biāo)本容器等；擺好試管架；確定腰穿針是否有堵塞；（2）測定顱內(nèi)壓力，了解有無顱內(nèi)壓增高或減低。（3）檢查腦脊液的動(dòng)力學(xué)，了解椎管內(nèi)是否阻塞及其程度。（4）入造影劑或核素等介質(zhì)以行神經(jīng)影像學(xué)檢查。治療性：（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血及某些顱內(nèi)炎癥時(shí)，放出有刺激性的腦脊液以緩解頭痛等臨床癥狀。（2）鞘內(nèi)注入藥物如抗生素、抗腫瘤藥等。顱內(nèi)壓明顯增高，已明確后顱凹占位病變或已有腦疝跡象者。穿刺局部感染、腰椎畸形或骨質(zhì)破壞。垂危、休克及躁動(dòng)不能合作者。穿刺部位或顱底骨折腦脊液漏，腰穿可能增加感染的機(jī)會(huì)。高位頸段脊髓腫瘤，腰穿后可至脊髓急性受壓,出現(xiàn)呼吸麻痹。H頸抱膝左臥位，使椎間隙增寬，有利穿刺。算型上操作時(shí)一定要有屈曲軀干的動(dòng)作?？啥ㄎ灰獔?bào)告監(jiān)考老師。寸也可在上一或下一腰椎棘突間隙進(jìn)行。消毒液若為碘酒，應(yīng)以酒精脫碘兩次，若為碘伏（或安以碘等），直接消毒兩次即可。白助手完成 開包時(shí)注意滅菌標(biāo)志，一次性腰穿包注意有效期，包裝要完好?？蓮S家腰穿包管內(nèi)置的耗材可能不一樣，整個(gè)物品準(zhǔn)備過程要迅速。

與助手共同進(jìn)行核對后抽取局麻藥4mlo與助手共同進(jìn)行核對后抽取局麻藥4mlo鋪無菌孔巾再次確認(rèn)腰穿位置局部麻醉：左手持紗布，右手持注射器，通知患者要局部麻醉，以5度角打出皮丘，回吸確認(rèn)無出血后,推麻藥局部麻醉至皮膚下層后拔除針。用無菌紗布局部按壓幾秒中后,帶麻醉藥物充分吸收。腰椎穿刺：以左手固定腰穿部位，通知患者要警醒腰穿。在麻醉點(diǎn)開始進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)字號(hào)向上，需垂直進(jìn)針。感到兩次突破感后拔除針芯看是否有腦脊液流出，若無腦脊液流出，旋轉(zhuǎn)針頭，還沒有還納針芯進(jìn)針。測壓：接測壓管測顱力，讀出具體數(shù)值。Queckenstedt試驗(yàn)留樣：取試管接取腦脊液2ml各三管放置試管于試管架上每接一次需還納針芯，每個(gè)試管需蓋蓋。拔針：取無菌紗布輔助拔除腰穿針。針孔以碘酒消毒。確認(rèn)無出血后，覆蓋敷料。術(shù)后處理：幫助患者仰臥于床上，囑患者去枕平臥6小時(shí)。整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時(shí)送檢，作穿刺記錄。成功標(biāo)志防止感染常見并發(fā)癥敷料等。病人人文關(guān)懷及病人反應(yīng)觀察，貫穿于全程，但不要影響操作速度。進(jìn)針前?定要用手指固定好皮膚，使皮膚不要來回滑動(dòng)，以免造成進(jìn)針偏差。進(jìn)針的方向很重要。無論是“垂直腰面進(jìn)針”還是“針頭稍向上進(jìn)針”，都要在垂直進(jìn)針基礎(chǔ)上完成的：一定要作到與皮膚平面的的兩個(gè)軸都垂直,在這個(gè)基礎(chǔ)上再“針頭稍向上”一點(diǎn)。測壓時(shí)讓病人全身放松，平靜呼吸，雙下肢和頭部略伸展。不要求常規(guī)進(jìn)行。E及留樣期間注意觀察病人反應(yīng)。t動(dòng)作要快速。白助手完成僉標(biāo)本一般t動(dòng)作要快速。白助手完成t到位拔除針芯后見有腦脊液流出嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,幾個(gè)關(guān)鍵步驟易污染器械或術(shù)野。不嚴(yán)格不如不做！低顱壓綜合癥；腦疝形成；原有脊髓、脊神經(jīng)根癥狀的突然加重。腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)（abdominocentesis）是用穿刺針經(jīng)腹壁刺入腹膜腔的一種診療技術(shù)?！緦W(xué)習(xí)目的】掌握腹腔穿刺術(shù)適應(yīng)證和禁忌證；熟悉腹腔穿刺術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備；掌握腹腔穿刺術(shù)的操作要點(diǎn)；掌握腹腔穿刺過程中常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理?！具m應(yīng)證】.抽液作化驗(yàn)及病理檢查，以確定腹腔積液的性質(zhì)及病原，協(xié)助診斷：.大量腹水時(shí)放液以減輕壓迫癥狀；.行人工氣腹作為診斷和治療手段；.腹腔內(nèi)注射藥物；.進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積液、積膿、積血。【禁忌證】.嚴(yán)重腸脹氣；.腹腔慢性炎癥廣泛粘連；.妊娠后期；.有肝性腦病傾向者，不宜放腹水；.疑有卵巢囊腫、多房性肝包蟲??；.彌散性血管內(nèi)凝血；.躁動(dòng)不能合作者?！酒餍禍?zhǔn)備】腹腔穿刺模型、腹腔穿刺包（包括消毒孔巾、帶膠皮管的腹穿針、17?18號(hào)長針頭1枚、消毒紗布、標(biāo)本容器等）、無菌手套2副、彎盤1個(gè)、局麻藥（利多卡因100mg）一支、5ml和50ml注射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂輪1枚、油性畫線筆1支、棉簽1包、膠布1卷、痰盂1只、腹帶（需大量放腹水者）1張?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】.了解病史，進(jìn)行體格檢查，包括測量腹圍、脈搏、血壓、腹部體征等。如僅少量積液，尤其是有包裹性分隔時(shí)，必須在B超定位后或B超引導(dǎo)下穿刺。.向患者和（或）法定監(jiān)護(hù)人詳細(xì)說明腹腔穿刺的H的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡要說明操作過程，解除患者的顧慮，取得配合，并簽署知情同意書。.穿刺前囑患者排空尿液，以免穿刺時(shí)損傷膀胱。

.核行器械準(zhǔn)備是否齊全。.術(shù)者及助手常規(guī)洗手，戴好帽子和口罩?！静僮鞑襟E】.體位：患者取坐位、半臥位或側(cè)臥位，如放腹水，背部先墊好腹帶。圖6腹腔穿刺點(diǎn)圖2-1-8腹腔穿刺點(diǎn)及其腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系圖2-1-9腹腔穿刺仿真標(biāo)準(zhǔn)化病人.穿刺部位：①臍與骼前上棘中外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁下動(dòng)脈，通常選擇左側(cè)穿刺點(diǎn)；②側(cè)臥位可取臍水平線與腋前線或腋中線交界處，此處常用于診斷性穿刺；③坐位可取臍與恥骨連線中點(diǎn)上方1cm、偏左或偏右1?1.5cm處，此處無重要器官且易愈合（圖2-1-8）；④少量腹水進(jìn)行診斷性穿刺時(shí)，穿刺前宜令患者先側(cè)臥于擬穿刺側(cè)3?5分鐘，如在B超引導(dǎo)下穿刺則更準(zhǔn)確。.消毒：用碘伏在穿刺點(diǎn)部位自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。解開穿刺包，術(shù)者戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒孔巾。.局部麻醉:持5ml注射器抽取利多卡因100mg（Lidocaine）5ml,針（針尖斜面向上）從穿刺點(diǎn)斜刺入皮內(nèi)，注射至形成橘皮樣隆起的皮丘（5mm）,然后向下斜行逐漸深入，先回抽無回血后注藥，以免誤注入血管內(nèi)，直至進(jìn)入腹腔，當(dāng)針尖有落空感時(shí)為止，判斷皮膚至腹腔的距離。.診斷性腹腔穿刺時(shí)，術(shù)者用左手拇指和示指繃緊并固定穿刺部位皮膚，右手持接有17?18號(hào)長針頭的20ml注射器經(jīng)穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺入，穿刺針進(jìn)入皮下后，把空針抽成負(fù)壓再進(jìn)針，當(dāng)針尖有落空感時(shí)，表明已進(jìn)入腹腔，抽液送檢。腹腔穿刺也可在腹腔穿刺仿真標(biāo)準(zhǔn)化病人上進(jìn)行操作訓(xùn)練（圖2-1-9）..腹腔內(nèi)積液不多，穿刺不成功時(shí)，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗。采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端連接?盛有500?1000ml無菌生理鹽水的輸液瓶，倒掛輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時(shí)，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中。灌洗后取瓶中液體作檢驗(yàn)。

.大量放液時(shí)，可用8號(hào)或9號(hào)針頭，針座接一膠皮管，用血管鉗夾閉膠皮管，從穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺入，進(jìn)入腹腔后，腹水自然流出，以輸液夾夾持膠皮管，調(diào)節(jié)放液速度。腹水放出后應(yīng)計(jì)量，隨著腹水的流出，將腹帶自上而下逐漸束緊，以防腹壓驟降而發(fā)生虛脫或休克。抽液后先夾閉膠皮管，再拔針。.術(shù)畢拔針，按壓針孔，消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無菌紗布，用膠布固定?！拘g(shù)后處理】.囑患者臥床休息2?4小時(shí)，觀察4?8小時(shí)，注意患者術(shù)后反應(yīng)及有無并發(fā)癥。.整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時(shí)送檢，并作詳細(xì)穿刺記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】.嚴(yán)格無菌操作，以防感染。.術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，大量放腹水后，可導(dǎo)致患者水鹽代謝失衡，血漿蛋白丟失，甚至發(fā)生虛脫、休克、肝性腦病等。如出現(xiàn)面色蒼白、出汗、頭暈、心悸、氣短、惡心等，應(yīng)停止操作，并作相應(yīng)處理。.放腹水不宜過快、過多。肝硬化患者一次如放液超過3000ml,則可能誘發(fā)肝性腦病、電解質(zhì)紊亂、甚至血壓下降。但在維持輸入大量白蛋白的基礎(chǔ)上，可視病情大量放液。腹腹圖2-1-10腹腔穿刺迷路穿刺法.腹水量多者，用迷路穿刺法，使針孔不在從皮膚到腹壁層的一條直線上，以防拔針后腹水自穿刺點(diǎn)漏出（圖2-1-10）,術(shù)后按壓1?2分鐘。如拔針后仍有腹水自穿刺點(diǎn)漏出,可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。.放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或變換體位。.放腹水前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以觀察病情變化。.術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出。骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)（bonemarrowpuncture）是通過抽取骨髓作細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)或寄生蟲檢查的的一種常用診斷技術(shù)?！緦W(xué)習(xí)目的】掌握骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證；熟悉骨髓穿刺的術(shù)前準(zhǔn)備；掌握骨髓穿刺術(shù)的操作方法；掌握骨髓穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)；了解穿刺過程中常見問題及對策?！具m應(yīng)證】各類血液病的診斷及治療隨訪；不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板增多或減少及形態(tài)學(xué)異常：不明原因發(fā)熱的診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等；部分惡性腫瘤的診斷，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤等；了解骨髓造血機(jī)能，指導(dǎo)抗癌藥及免疫抑制劑的使用；骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)或骨髓移植?！窘勺C】血友病及彌漫性血管內(nèi)凝血等出血傾向的患者。【器械準(zhǔn)備】骨髓穿刺模型、骨髓穿刺包（包括骨穿針1枚、消毒孔巾、消毒紗布、標(biāo)本容器等）、無菌手套2副、彎盤1個(gè)、局麻藥（利多卡因100mg）一支、10ml或20ml的干燥注射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂輪1枚、油性畫線筆1支、棉簽1包、膠布1卷、載玻片、推片等?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】.詳細(xì)了解病史，向患者和（或）法定監(jiān)護(hù)人詳細(xì)說明骨髓穿刺的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡要說明操作過程，解除患者的顧慮，取得配合，并簽署知情同意書。.實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及凝血旃原時(shí)間等。.核查器械準(zhǔn)備是否齊全。.術(shù)者及助手常規(guī)洗手，戴好帽子和口罩。【操作步驟】.體位：骼前上棘或胸骨穿刺取仰臥位，骼后上棘穿刺取俯臥位或側(cè)臥位，棘突穿刺取側(cè)臥位或坐位。.穿刺點(diǎn)定位：①骼前上棘穿刺點(diǎn)，在骼前上棘后1?2cm處，操作方便，易固定，危險(xiǎn)性??；②骼后上棘穿刺點(diǎn)，在舐椎兩側(cè)，臀部上方突出處（圖2-1-17）,此處骨皮質(zhì)薄，骨髓腔大，容易刺入；③腰椎棘突穿刺點(diǎn)，一般取第3、4腰椎棘突；④胸骨穿刺點(diǎn)，在胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于1、2肋間隙的位置，胸骨較?。s1cm）,嚴(yán)防穿通胸骨，發(fā)生意外，由于胸骨骨髓液含量豐富，僅適于其它部位穿刺失敗后。.消毒：用碘伏在穿刺點(diǎn)部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。解開穿刺包，術(shù)者戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，并鋪消毒孔巾。.局部麻醉：以2%利多卡因作局部皮下、皮內(nèi)直至骨膜浸潤麻醉。.骨髓穿刺：將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上（骼骨穿刺約1.5cm,胸骨穿刺約1cm）o術(shù)者用左手拇指和示指繃緊并固定穿刺部位皮膚，右手持針向骨面垂直刺入（胸骨穿刺應(yīng)與骨面成30。?40。角）旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，緩緩鉆入骨質(zhì)至阻力感消失，穿刺針能固定在骨內(nèi)，示針尖已達(dá)骨髓腔。此過程也可在小兒骨髓穿刺腿模型上進(jìn)行操作（圖2-1-18）。圖2-1-17骨髓穿刺術(shù)圖2-1-18小兒骨髓穿刺腿模型.取骨髓液：拔出針芯，可見針芯前段表面有少許血性液體，提示可能是骨髓。接上10ml或20ml的干燥注射器，緩緩用力抽吸。患者此時(shí)可感到?種輕微銳痛，隨即可見少許紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，若作血細(xì)胞學(xué)檢查，僅需骨髓0.1?0.2ml即可，將骨髓液滴于載玻片上，立即涂片數(shù)張，以免發(fā)生凝固。作骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或找狼瘡細(xì)胞，則應(yīng)抽取1?2ml送檢。.如未能抽出骨髓液，可能是針腔被堵塞或干抽，此時(shí)應(yīng)重新插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡，再接上注射器抽吸，即可取得骨髓。如反復(fù)改變深度均未成功，要考慮有無骨髓纖維化的可能，可換另一穿刺部位。.抽華，插入針芯后拔針，消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無菌紗布，按壓1?2分鐘，膠布固定。【術(shù)后處理】整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時(shí)送檢，并作詳細(xì)穿刺記錄?！咀⒁馐马?xiàng)】.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以免發(fā)生骨髓炎。.穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。.穿刺時(shí)用力不宜過猛，尤其作胸骨穿刺。.針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過大，以免斷針。.一次穿刺失敗時(shí)需重新穿刺，若穿刺針管內(nèi)染有血跡，則應(yīng)更換穿刺針再穿，否則可導(dǎo)致所取骨髓液凝固，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。.骨髓造血組織分布不均，有時(shí)需多次從不同部位抽取骨髓液檢查，方能協(xié)助診斷。.多次干抽時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。.穿刺時(shí)應(yīng)注意觀察患者面色、脈搏、血壓，如發(fā)現(xiàn)患者精神緊張、大汗淋漓、脈搏快等休克癥狀時(shí)，立即停止穿刺，并作相應(yīng)處理。9.穿刺后注意局部有無出血，一般靜臥2?4小時(shí)。導(dǎo)尿術(shù)導(dǎo)尿術(shù)是在嚴(yán)格無菌條件操作卜，用導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱引出尿液的方法。【目的】1,為尿潴留患者引流出尿液，以減輕其痛苦。2、協(xié)助臨床診斷，如測量膀胱容量、壓力及檢查殘余尿量；進(jìn)行尿道或膀胱造影；留取不受污染的尿標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。3、為膀胱腫瘤患者進(jìn)行膀胱腔內(nèi)化療?！緳z查前準(zhǔn)備-評(píng)估】1、全身情況目前排尿異常的程度、診斷、意識(shí)狀態(tài)，生命體征，治療及導(dǎo)尿目的等。2、局部情況膀胱充盈情況、尿道口解剖位置、會(huì)陰部皮膚及粘膜情況。3、心理方面是否有焦慮不安、恐懼等心理反應(yīng)、合作程度及對疾病的認(rèn)識(shí)。4、環(huán)境評(píng)估環(huán)境是否安全、舒適、能否保護(hù)患者的隱私。5、用物評(píng)估導(dǎo)尿包的滅菌日期、滅菌效果、消毒液的有效濃度、有效期、無菌手套的大小、滅菌日期、滅菌效果等?！緳z查前準(zhǔn)備-計(jì)劃】1、護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔、洗手、戴口罩。2、患者準(zhǔn)備了解導(dǎo)尿目的、導(dǎo)尿過程及其注意事項(xiàng)、積極配合。3、用物準(zhǔn)備治療盤內(nèi)備彎盤、無菌治療碗、手套、血管鉗、0.1%苯扎澳鉉酊（或絡(luò)合碘）、無菌導(dǎo)尿包（導(dǎo)尿管2根、彎盤1個(gè)、治療碗1個(gè)、小藥杯盛消毒棉球數(shù)個(gè)、石蠟油瓶、標(biāo)本瓶、血管鉗2把、洞巾1塊）、無菌持物鉗、無菌手套1雙、橡膠單、治療巾、絨毯、屏風(fēng)，車下備便盆及便盆布。4、環(huán)境準(zhǔn)備關(guān)門窗、調(diào)節(jié)室溫、關(guān)床簾或屏風(fēng)遮擋?！静僮鞑襟E】一、女患者導(dǎo)尿術(shù)1、洗手、戴口罩，備齊用物推至床邊，核對床號(hào)、姓名，向患者解釋導(dǎo)尿的目的及過程，使其配合操作。關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋，必要時(shí)調(diào)節(jié)氣溫。2、囑患者清洗外陰，不能自理者護(hù)士給予協(xié)助。3、協(xié)助患者脫去一側(cè)褲腿，蓋在近側(cè)腿部，再蓋大毛巾或絨毯，另一側(cè)用棉被遮蓋，注意保暖，取屈膝仰臥位，兩腿略向外展，露出外陰。4,鋪橡膠單和治療巾于臀下，將彎盤置于近外陰處，治療碗放于彎盤后（治療碗內(nèi)有6個(gè)棉球、一左手套、一把血管鉗）拿起手套，倒入0.1%苯扎溟鉉酊（或絡(luò)合碘），戴手套，右手持血管鉗夾棉球消毒外陰及尿道口，順序山外向內(nèi)，自上而下，每個(gè)棉球限用一次。污棉球及手套放彎盤內(nèi)移至治療車下。5、取無菌導(dǎo)尿包檢查滅菌時(shí)間，將導(dǎo)尿包置于患者兩腿之間打開，找出內(nèi)置4個(gè)棉球的小藥杯，放于包布的外角，倒入0.1%苯扎溟鉉酊（或絡(luò)合碘）溶液。6,檢查無菌手套的滅菌時(shí)間，戴上，鋪洞巾，使洞巾和導(dǎo)尿包包布連接形成一無菌區(qū)，囑患者勿移動(dòng)肢體，以免污染無菌區(qū)。7、按操作順序排列無菌用物。用石蠟油棉球澗滑兩根導(dǎo)尿管前端，一根及血管鉗置于治療碗內(nèi)，另一根放于無菌包布上備用，將彎盤移置近外陰處，左手分開并固定小陰唇，右手持血管鉗夾0.1%苯扎濱鏤酊（或絡(luò)合碘）棉球自上而下，由內(nèi)向外分別消毒尿道口及雙側(cè)小陰唇（尿道口須消毒兩次），每個(gè)棉球限用一次。用過的血管鉗、棉球置彎盤內(nèi)移至床尾。8、左手繼續(xù)固定小陰唇，右手將盛導(dǎo)尿管的治療碗置于洞巾口旁，用血管鉗持導(dǎo)尿管對準(zhǔn)尿道口輕輕插入4?6cm,見尿液流出再插入1cm左右（氣囊導(dǎo)尿管再插入3?4cm）,松開左手，下移固定導(dǎo)尿管，將尿液引入無菌治療碗內(nèi)或留取中段尿標(biāo)本。9、導(dǎo)尿完畢，拔出導(dǎo)尿管或根據(jù)情況留置導(dǎo)尿管。10、撤下洞巾，擦凈外陰，撤離用物，協(xié)助患者穿衣，整理床單位，與患者交流，了解患者對導(dǎo)尿的反應(yīng)，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行健康教育。11、洗手并做好記錄，將尿標(biāo)本貼好標(biāo)簽后送檢。圖4-1-5護(hù)理模型人一女性導(dǎo)尿圖4-1-6女性導(dǎo)尿二、男患者導(dǎo)尿術(shù)1、洗手、戴口罩，備齊用物推至床邊，核對床號(hào)、姓名，向患者解釋導(dǎo)尿的目的及過程，使其配合操作。關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋，必要時(shí)調(diào)節(jié)氣溫。2、囑患者清洗外陰，不能自理者護(hù)士給予協(xié)助。3、患者取仰臥位，兩腿平放略分開，露出外陰。4、操作者站在患者右側(cè)，鋪橡膠單和治療巾于臀F,操作者戴手套，右手持止血鉗夾消毒棉球消毒外陰、陰囊、陰莖。左手用無菌紗布裹住陰莖，將包皮向后推，用0.1%苯扎溟錢酊棉球擦拭，自尿道口向外旋轉(zhuǎn)消毒尿道口、龜頭、包皮及冠狀溝，一個(gè)棉球限用一次。外陰清洗完畢脫去手套。5,取無菌導(dǎo)尿包檢查滅菌時(shí)間，放于患者兩腿之間依次打開，找出內(nèi)置4個(gè)棉球的小藥杯，放于包布的外角，倒入0.1%苯扎溟鍍酊（或絡(luò)合碘）溶液，戴無菌手套，鋪洞巾，使孔巾下緣連接包布構(gòu)成一無菌區(qū)。6、潤滑導(dǎo)尿管前端置治療碗內(nèi)，左手用紗布裹住陰莖將包皮向后推，露出尿道口，自尿道口向外旋轉(zhuǎn)的方法消毒尿道口及龜頭，用過的棉球及血管鉗放入彎盤內(nèi)移至床尾。7、將患者陰莖提起，與腹部成60。角以伸直尿道，右手持止血鉗夾導(dǎo)尿管輕輕插入20~22cm,見尿液流出，再插入2cm,將尿液引入無菌治療碗內(nèi)，如需要留取尿液作培養(yǎng)，用試管或培養(yǎng)器留取中段尿，止血鉗夾緊導(dǎo)尿管。8、導(dǎo)尿完畢，拔除導(dǎo)尿管。撤下孔巾，用紗布擦凈外陰部，脫手套，協(xié)助穿褲，撤去絨毯、橡膠單及治療巾，整理床單位及用物。9、護(hù)士洗手，作記錄，留置尿標(biāo)本者，將尿標(biāo)本貼好標(biāo)簽后送檢。

圖4-1-8男性導(dǎo)尿【注意事項(xiàng)】1、用物必須嚴(yán)格消毒滅菌，按無菌技術(shù)操作進(jìn)行，以防尿路感染。2、選擇光滑、通暢、粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管，插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，以防損傷尿道粘膜。同時(shí)要注意保護(hù)患者自尊，耐心解釋，操作環(huán)境要遮擋。3、為女患者導(dǎo)尿時(shí)，如誤入陰道，應(yīng)立即更換導(dǎo)尿管重新插入；為男患者插管時(shí)，因膀胱頸部肌肉收縮產(chǎn)生阻力，應(yīng)稍等片刻，囑患者深呼吸，再緩慢插入。4,若膀胱高度充盈且又極度虛弱的患者，第一次放尿不應(yīng)超過1000mL,因?yàn)榇罅糠拍?，使腹腔?nèi)壓力突然降低，血液大量滯留在腹腔血管內(nèi)，導(dǎo)致血壓下降而虛脫；又因?yàn)榘螂變?nèi)突然減壓，引起膀胱粘膜急劇充血而發(fā)生血尿。5、尿培養(yǎng)標(biāo)本須及時(shí)送檢。6,若尿液引流不暢可用手輕輕按壓病人膀胱區(qū)以助膀胱排空。7、導(dǎo)尿過程中囑病人勿移動(dòng)肢體保持原有的體位以免污染無菌區(qū)。陰道直腸雙合診(簡稱雙合診)雙合診是盆腔檢查中最重要最常用的方法。檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查，稱陰道直腸雙合診。【學(xué)習(xí)目的】檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結(jié)締組織以及骨盆腔內(nèi)壁有無異常?！緳z查方法和步驟】.檢查者戴無菌手套，右手(或左手)食中兩指蘸滑潤劑，順陰道后壁輕輕插入，檢查陰道通暢度和深度，了解有無先天畸形、瘢痕、結(jié)節(jié)或腫塊：.再捫觸宮頸大小、形狀、硬度及外口情況。擺動(dòng)宮頸，如上抬宮頸時(shí)病人感到盆腔疼痛稱為宮頸舉痛；.隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一手掌心朝下手指平放在患者腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前方抬舉宮頸時(shí),腹部手指往下往后按壓腹壁,并逐漸向恥骨聯(lián)合部移動(dòng),通過內(nèi)、外手指同時(shí)分別抬舉和按壓，相互協(xié)調(diào)，即可捫清子宮的位置、大小、形狀、軟硬度(圖4)。正常子宮位置一般是前傾略前屈?！皟A"指宮體縱軸與身體縱軸的關(guān)系。若宮體朝向恥骨稱前傾(anteversion)、朝向舐骨稱后傾(retroversion)。"屈”指宮體與宮頸間的關(guān)系。若兩者間的縱軸形成的角度朝向前方為前屈(anteflexion),形成的角度朝向后方為后屈(retroflexion)；.捫清子宮情況后，將陰道內(nèi)兩指由宮頸后方移至一側(cè)穹隆部，盡可能往上向盆腔深部捫觸；與此同時(shí)，另一手從同側(cè)下腹壁骼崎水平開始，由上往下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對合，以觸摸該側(cè)子宮附件區(qū)有無腫塊、增厚或壓痛。若捫及腫塊，應(yīng)查清其位置、大小、形狀、軟硬度、活動(dòng)度、與子宮的關(guān)系以及有無壓痛等。正常卵巢偶可捫及，約4cmx3cmx1cm大小可活動(dòng)的塊物，觸之稍有酸脹感。正常輸卵管不能捫及。

圖4雙合診縫合技術(shù)是將己切開或切斷的組織采用縫合針線將其對合靠攏的方法，是外科常用的技術(shù)之一。正確的縫合方法，良好的縫合技術(shù)，能恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，使組織順利閉合和愈合,否則?？蓪?dǎo)致愈合不良，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗?！疚锲窚?zhǔn)備】腸管吻合模型（圖1）、皮膚縫合模塊（圖2）、血管鉗、持針鉗和各種型號(hào)、各種類型的針和線等。圖1腸管吻合模型圖2皮膚縫合模塊【操作步驟】無論哪一種縫合方法均包括以下幾個(gè)基本步驟：.持針鉗夾針與穿線：先用持針鉗夾針體的中后2/3處，左手持持針鉗，用右手穿線成功后，再縫線1/3與2/3處對折并套入持針鉗的尖端內(nèi)，備用。.進(jìn)針：左手執(zhí)鎰，右手持持針鉗，用腕部和前臂的外旋力量轉(zhuǎn)動(dòng)持針鉗，使縫針進(jìn)入。要使針尖與被縫合組織呈垂直方向，沿針體弧度繼續(xù)推進(jìn)，使針穿出組織少許。.出針：當(dāng)針體前半部穿過被縫合組織后，即用鑲夾住針體向外拔針，同時(shí)用持針鉗夾住針體后半部進(jìn)一步前拖，協(xié)助拔針；也可以由助手用血管鉗協(xié)助將針拔除；或術(shù)者將持針鉗松開后，用持針鉗夾住將針拔除。.結(jié)扎：將針拔除后，使組織靠攏，對齊，然后進(jìn)行結(jié)扎或打結(jié)。.剪線：縫合、結(jié)扎完畢后剪去多余的縫線。【注意事項(xiàng)】.術(shù)前、術(shù)后應(yīng)由二人同時(shí)認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)器械和縫合材料，并記錄在登記本上，同時(shí)簽名。.手術(shù)器械和縫合材料：要想達(dá)到理想的縫合效果，必須要根據(jù)不同的組織、不同的器官和縫合技術(shù)的需要，選用不同的手術(shù)器械和縫合材料，如深部縫合需用長持針鉗，而皮膚縫合適用短持針鉗：縫合肝臟時(shí)需用細(xì)長圓針，縫合皮膚時(shí)需用小三角針：腸吻合時(shí)需用1號(hào)絲線，減張縫合時(shí)需用7號(hào)，縫合膽總管時(shí)需用可吸收縫線（腸線），胃腸吻合時(shí)可用吻合器進(jìn)行吻合。.選擇縫合方式：要根據(jù)不同的組織、不同的器官和縫合技術(shù)的需要，采用不同的方式進(jìn)行縫合，如間斷縫合、連續(xù)縫合、毯邊縫合、減張縫合、“8”字縫合、褥式縫合、荷包縫合等。.注意縫合技巧：（1）進(jìn)針、出針、縫線走行、縫合深度、內(nèi)翻或外翻縫合等，都必須根據(jù)不同組織、器官和縫合技術(shù)的需要進(jìn)行縫合，符合相應(yīng)的要求。如皮膚縫合過淺，可造成皮下死腔，傷口容易感染或不易愈合；縫合過深，可使皮緣下陷，同樣影響傷口的愈合；縫合過寬，可使皮緣對■合不整齊，瘢痕過度。(2)不同組織、不同創(chuàng)口，縫合針距、邊距大小不同，縫合過密或過稀都不利于組織的愈合。在確保創(chuàng)口閉攏的情況下，縫線愈少愈好，以減少組織的異物反應(yīng)。一般縫合的密度以兩針間距不發(fā)生弧形裂隙為好，如一般縫合邊距約0.5~0.6cm,針距約(3)縫合線結(jié)扎張力過大時(shí)，易將縫合組織切割，使組織缺血壞死，造成感染或膿腫，愈合后形成明顯的十字形縫線瘢痕：結(jié)扎過松，使被縫合組織間隙不能閉攏，遺留死腔，形成血腫，易導(dǎo)致感染而影響愈合。.遵守縫合原則(1)組織分層對合(或解剖復(fù)位)：良好的組織分層對合或組織的解剖復(fù)位是組織最佳愈合的前提，愈合后表面平整，粘連最輕，瘢痕最少，功能影響最小。只有良好的分層對合，才能有良好的愈合和漂亮的外觀。(2)適當(dāng)?shù)乃删o度：組織間的愈合是組織間產(chǎn)生纖維粘連而愈合，而不是靠縫線的綁扎。(3)適宜的針距和邊距：要根據(jù)具體情況決定邊距和針距的大小，做到均勻一致。(4)組織縫合后不能留死腔，否則容易形成血腫，導(dǎo)致感染而影響愈合。.靈活應(yīng)用各種縫合方法：不同組織、不同部位、不同器官均有不同的縫合方式、方法和縫合要求。常見的縫合方法有：(1)間斷縫合：屬單純對合。每縫一針打一個(gè)結(jié)，各結(jié)互不相連。此方法簡單、安全,不影響創(chuàng)緣的血液供應(yīng)，是最常用的縫合方法。通常用于皮膚、皮下組織、筋膜、腱膜等組織的縫合(圖3)。圖3間斷縫合法(2)連續(xù)縫合：屬單純對合類。從對口一端開始，先縫一針打結(jié)，不剪斷，繼續(xù)用該線縫合直至切口另一端，縫合完畢再打結(jié)，此前應(yīng)注意一邊縫合一邊收緊縫線，以免縫線松動(dòng)。緊線應(yīng)適度，防止過緊或過松。此法省時(shí)并可減少組織內(nèi)存留的線頭，但縫好后如有一處斷裂，則整個(gè)縫線可能松脫。常用于腹膜、胃腸等組織的縫合，也用于皮內(nèi)縫合，但不宜用于張力較大組織的縫合(圖4)。

A.連續(xù)皮膚埴合 B.連母皮內(nèi)縫介圖4連續(xù)縫合法（3）連續(xù)交鎖縫合法（毯邊縫合）：屬單純對合類。此法縫線相互交鎖，外形與毛毯邊緣的縫合相似，縫好后因縫線交鎖，各處松緊適當(dāng)即不再變動(dòng)，止血效果好（圖5）。縫合時(shí)每縫一針應(yīng)隨時(shí)將縫線收緊至適當(dāng)程度。此法常用于胃腸吻合時(shí)后壁全層縫合或整張游離植皮時(shí)邊緣的固定縫合等。圖5連續(xù)交鎖縫合法（4）減張縫合：屬單純對合類。適用于一般情況較差的患者，切口張力較大者。其目的是為保證組織愈合良好和預(yù)防切口裂開（如腹壁切口或已裂開的創(chuàng)口再行縫合）?？p線一般采用粗絲線（10號(hào)或7號(hào)）或不銹鋼絲（線）。最常用的方法是縫線穿出皮膚后，需套上一段細(xì)橡皮管（也可用舊導(dǎo)尿管剪段而成），然后收緊并結(jié)扎?！?”字縫合：屬單純對合類?？p線斜著交叉縫合，行程如“8”字，其縫線交叉處可在組織深面或淺面（圖6）。圖68字形縫合法（6）胃腸道漿肌層縫合：屬內(nèi)翻縫合類。縫線由漿膜面穿入，通過肌層后折轉(zhuǎn)向外，越過吻合口內(nèi)層縫線之上至對側(cè)漿肌層穿出，不進(jìn)入胃腸腔。漿肌層縫合方法有很多種：一種是漿肌層間斷縫合法（又稱倫勃特Lembert縫合法），適用于胃腸道兩層縫合法的外層縫合。另一種是漿肌層連續(xù)縫合（又稱庫欣Cushing縫合法），也用于關(guān)閉腸道。（7）胃腸全層內(nèi)翻縫合（又稱康乃爾Connell縫合）：屬內(nèi)翻縫合類。本縫法使胃腸壁內(nèi)翻，漿膜面對合平整光滑?？p合方法是將全層連續(xù)縫合之線自一側(cè)腸腔內(nèi)穿出，跨至對側(cè)對應(yīng)位置同樣做一針與切口平行之全層縫合，拉緊縫線后使腸壁內(nèi)翻，然后又轉(zhuǎn)回原來一側(cè)，如此反復(fù)直至縫完，最后兩根線分別穿出兩側(cè)腸壁的漿膜面，打結(jié)。適用于胃腸吻合時(shí)前壁的縫合或關(guān)閉腸道斷端的縫合。（8）荷包縫合：屬內(nèi)翻縫合類?？p合方法是縫線行程為環(huán)狀，只通過闌尾根部周圍的盲腸漿肌層，不進(jìn)入其內(nèi)腔，將闌尾的殘端包埋后收緊縫線并打結(jié)。適用于闌尾殘端的包埋和造痿口的收緊：但疝囊頸荷包縫合時(shí)縫線通過疝囊壁全層（圖7）。同樣也可作半荷包縫合（圖8）。圖7荷包縫合法圖8半荷包縫合法（9）褥式縫合法（圖9）：屬外翻縫合類?？煞譃樗饺焓胶痛怪比焓絻煞N：前者又可分為間斷和連續(xù)兩種方法。水平褥式縫合法適用于腹膜縫合、減張縫合及血管吻合。垂直褥式縫合法適用于縫合松弛的皮膚（如陰囊、腋窩的皮膚）。

圖9圖9水平褥式縫合法結(jié)扎止血術(shù)結(jié)扎止血法是用血管鉗夾住出血部位的血管斷端，再予結(jié)扎或縫扎的止血方法。此法在手術(shù)中最常用，也最有效?！具m應(yīng)證】1）單純鉗夾止血效果不可靠時(shí)，可采用結(jié)扎止血法.2）較大血管出血時(shí)，鉗夾止血血管斷端后，可采用結(jié)扎止血或結(jié)扎加縫扎止血。【操作步驟】1）單純結(jié)扎止血法：先用血管鉗尖部鉗夾出血點(diǎn)，然后將絲線繞過血管鉗下的血管（出血點(diǎn)）和周圍少許組織，結(jié)扎止血（圖3-1-26）。結(jié)扎時(shí)，持鉗者應(yīng)先抬起鉗柄，當(dāng)結(jié)扎者將縫線繞過血管鉗后，下落鉗柄，將鉗頭部翹起，并轉(zhuǎn)向結(jié)扎者的對側(cè)，顯露結(jié)扎部位，使結(jié)扎者打結(jié)方便（圖3-1-27）。當(dāng)?shù)谝坏澜Y(jié)收緊后，應(yīng)立即以放開和拔出的動(dòng)作撤去血管鉗，將結(jié)進(jìn)一步收緊，結(jié)扎者再打第2道結(jié)。遇有重要血管在打好第1道結(jié)后，應(yīng)在原位稍為放開血管鉗，以便第1道結(jié)進(jìn)一步收緊，然后再夾住血管，打第2道結(jié)乃至第3道結(jié)。全部采用方結(jié)結(jié)扎血管。圖3-1-26結(jié)扎止血圖3-1-26結(jié)扎止血圖3-1-27放下鉗柄，翹起鉗頭、方便結(jié)扎2）縫扎止血法：是適用于較大血管或重要部位血管出血。先用血管鉗鉗夾由血血管斷端及周圍少許組織，然后用縫針穿過血管斷端和組織并結(jié)扎，可行單純縫扎或“8”形縫扎（圖3-1-28）.A.單典電孔止? B.8字脛總軋止H圖3-1-28縫扎止血【注意事項(xiàng)】1）要仔細(xì)辨認(rèn)出血的血管后再進(jìn)行鉗夾，不宜鉗夾血管以外過多的組織。2）當(dāng)無法辨認(rèn)血管或出血較多，影響手術(shù)野時(shí)，可先用紗布?jí)浩然蛴秒妱?dòng)吸引器吸盡積血，再用血管鉗鉗夾出血的血管斷端，盡可能一次夾住，不應(yīng)盲目亂夾，以免損傷其周圍。3）中、大血管應(yīng)先分離一小段，用血管鉗引二根線，分別結(jié)扎血管兩端（近端和遠(yuǎn)端），于兩結(jié)扎線的中間剪斷血管，再分別結(jié)扎或縫扎一次。或用兩把血管鉗夾住血管兩端（近端和遠(yuǎn)端），中間切斷之，再分別結(jié)扎或縫扎二次或結(jié)扎加縫扎各一次。4）結(jié)扎血管必須牢靠，防止滑脫，引起大出血。5）較大血管應(yīng)予縫扎加結(jié)扎或雙重結(jié)扎止血。6）血管鉗的尖端應(yīng)朝上，以便于結(jié)扎。7）撤出血管鉗時(shí)鉗口不宜張開過大，以免撐開或可能帶出部分結(jié)在鉗頭上的線結(jié)，或牽動(dòng)結(jié)扎線撕斷結(jié)扎點(diǎn)而造成出血。8）深部打結(jié)時(shí)，應(yīng)在原位結(jié)扎，動(dòng)作要輕柔，以免拉斷血管而引發(fā)致命性的大出血。換藥術(shù)換藥術(shù)又稱交換敷料，包括檢查傷口、清潔傷口、清除膿液、分泌物及壞死組織，覆蓋敷料，對預(yù)防和控制傷口感染，促進(jìn)傷口愈合起著重要的作用。觀察傷口時(shí)，要了解傷口愈合情況，并及時(shí)給予必要的處理。清潔傷口時(shí)，要注意清除傷口內(nèi)異物、壞死組織、分泌物、保持傷口引流通暢，防止或減少細(xì)菌繁殖及有害分解產(chǎn)物的吸收和分泌物的刺激。傷口局部用藥時(shí)，可使炎癥局限，促進(jìn)肉芽組織及上皮生長，促使傷口愈合。包扎固定時(shí)，要注意保護(hù)傷口，防止傷口污染及附加損傷。【學(xué)習(xí)目的】掌握換藥的基本操作步驟及注意事項(xiàng)?！具m應(yīng)證】.需耍觀察傷口情況者。.傷口敷料被滲出分泌物浸濕，或有出血傾向者、傷口敷料松脫或被污染者。.傷口內(nèi)放置引流物需拔除者。.傷口已愈合需拆線者?！窘勺C】無絕對的禁忌證。傷口無分泌物，敷料清潔者?！静僮鞑襟E】可在病床或換藥室進(jìn)行操作。患者采用合適體位，暴露傷口，注意保溫，進(jìn)行下列換藥操作。同時(shí)記錄拔除或更換引流條的情況。一般傷口換藥（1）始終保持一把鐐子夾持無菌棉球、敷料，另一把夾持接觸傷口的敷料、粘染傷口分泌物的敷料等。若內(nèi)層敷料已與創(chuàng)面結(jié)成痂，可將未干結(jié)成痂的部分剪去，留下已干結(jié)成痂的敷料使其愈合。為使敷料與創(chuàng)面分離，可用無菌鹽水、過氧化氫溶液浸透再揭除，以免損傷肉芽組織引起創(chuàng)面出血。揭去的紗布、污物應(yīng)放在彎盤內(nèi)。（2）消毒：用碘伏棉球消毒縫合傷口及周圍皮膚，一般應(yīng)達(dá)傷口周圍5cm。（3）覆蓋敷料：覆蓋無菌紗布、粘貼膠布。如需用繃帶者可其包扎，注意松緊要適度。正確的膠布粘貼應(yīng)與肢體縱軸垂直。2.放置引流的傷口：多為污染傷口或滲出液多、易出血的傷口，其目的是防止深部化膿性感染，引流物常為橡皮片或橡皮管。（1）消毒：換藥時(shí)傷口按常規(guī)方法消毒。（2）拔除引流條：拔除引流條時(shí)應(yīng)緩慢向外牽動(dòng)，防止被拉斷。（3）更換引流條：若取出引流物后發(fā)現(xiàn)分泌物多，可更換另一引流條。（4）手術(shù)中安置的引流物一般在術(shù)后24?48小時(shí)取出，取出前若滲出過多，應(yīng)隨時(shí)更換濕透的外層敷料。.開放性傷口：多為感染傷口，換藥的目的在于了解傷口的大小、深度、分泌物情況,引流是否通暢，以及上皮和肉芽組織生長情況。（1）肉芽組織：①健康肉芽組織：健康肉芽組織呈鮮紅色、干凈、易出血。換藥時(shí)用無菌生理鹽水棉球或藥液棉球醮吸創(chuàng)面滲液，當(dāng)棉球藥液過多時(shí)應(yīng)適當(dāng)將其擰干（圖3-1-52）。再次周圍皮膚消毒，用凡士林紗布覆蓋肉芽后加蓋無菌敷料。一?般＜5cm的肉芽創(chuàng)面可自行愈合，創(chuàng)面過大考慮植皮。

②肉芽組織過度生長：健康肉芽組織常常過度生長，高出創(chuàng)緣，妨礙匕皮的生長，可用剪刀剪平或硝酸銀棒燒灼，用無菌棉球壓迫止血，鹽水棉球拭凈后，在用凡士林紗布覆蓋。圖3-1-52正確擰干棉球多余藥液方法③水腫肉芽組織：可用高滲鹽水紗布覆蓋。④肉芽組織生長不良：可用生肌膏。⑤壞死或陳舊性肉芽組織:可在祛除表面壞死及陳舊肉芽組織后，再外敷去腐生肌藥物。(2)膿性分泌物：①膿液不多：用無刺激性藥物換藥。②膿液多：可選用1?2%PVP、0.1%依沙丫咤(利凡諾)等濕敷。.深部開放性傷口:傷口深，不斷有膿液流出。(1)中等量滲液的創(chuàng)腔：可用煙卷式引流，術(shù)后48小時(shí)開始每天要旋轉(zhuǎn)并拔出引流物2?3cmo(2)大量滲液的創(chuàng)腔：可選用乳膠管持續(xù)引流。(3)大而深的傷口:可用油紗條填塞引流(圖3-1-53)；對膿液多、膿液稠、滲出多且有較多壞死組織的傷口，可采用傷口灌洗。A.引流物置于創(chuàng)口最深處A.引流物置于創(chuàng)口最深處B引流物口事底松圖3-1-53傷口填塞【注意事項(xiàng)】1.去除敷料后應(yīng)注意傷口情況，如有無縫線反應(yīng)、針眼膿庖或感染情況；傷口有無積血、積液；傷口血液供應(yīng)情況等。2.不同傷口的處理：（1）縫線反應(yīng)：可常規(guī)消毒后用75%乙醇紗布濕敷。（2）針眼膿庖：較小者可先用無菌鍛子夾破并用干棉球擠出膿液，再用碘酒和乙醇消毒；較大者則拆除縫線。（3）化膿性感染：及早部分或全部拆除縫線，清除膿液、異物，清創(chuàng)后放置引流。（4）積血、枳液：可用注射器從正常皮膚處潛行穿刺抽除，或用探針、鐐子由傷口縫合處稍加分離引流。3.操作原則（1）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)。（2）有多個(gè)病人同時(shí)需要換藥時(shí)，先換無菌傷口，后換感染傷口；先換簡單傷口，后換復(fù)雜傷口；先換一般傷口，后換特殊傷口。每次換藥前都必須洗手。（3）有傳染病的傷口換藥時(shí)，如破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌感染等，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)要求，工作人員需要穿隔離衣，用過的器械要單獨(dú)滅菌，換下的敷料應(yīng)隨即焚毀，操作者應(yīng)刷洗雙手并浸泡消毒。（4）操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，以免增加病人疼痛，加重傷口損傷；操作過程盡可能迅速，以免傷口暴露時(shí)間過久，增加創(chuàng)面感染機(jī)會(huì)。（5）根據(jù)傷口情況確定換藥次數(shù)，一般未置引流的手術(shù)傷口，術(shù)后3天觀察1次，無感染征象則直至拆線；有引流的傷口，視引流量的多少，每日一次或多次換藥，以防止引流物濕透外層敷料；處于新生上皮或肉芽組織生長的傷口，不宜頻繁換藥；對分泌物多、感染嚴(yán)幣:的傷口，應(yīng)適當(dāng)增加換藥次數(shù)，必要時(shí)可隨時(shí)換藥。（6）換藥時(shí)應(yīng)注意去除傷口內(nèi)的異物，如線頭、死骨、彈片、腐肉等。（7）根據(jù)不同情況選擇局部用藥，使用的藥物應(yīng)對組織無刺激性，對細(xì)菌敏感，并可促進(jìn)傷口愈合。（8）注意核對引流物的數(shù)目、型號(hào)是否正確，并注意及時(shí)記錄。拆線技術(shù)【適應(yīng)證】.無菌手術(shù)切口，局部及前身無異常表現(xiàn)，已到拆線時(shí)間，切口愈合良好者。.傷口術(shù)后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應(yīng)提前拆線?！窘勺C】.手術(shù)切口未到拆線時(shí)間者。.手術(shù)切口已到拆線時(shí)間，但愈合不良者?！疚锲窚?zhǔn)備】無菌換藥包一個(gè)，其中有鎰子兩把，拆線剪刀一把及無菌敷料、碘伏、膠布等?！静僮鞑襟E】.穿工作服、戴好帽子、口罩、修剪指甲、六步洗手法洗手。.消毒皮膚：用碘伏等消毒皮膚。.拆線方法：用鎰子提起縫線的線頭，使埋于皮膚的縫線露出少許，用線剪將露出部剪斷,拉出縫線（圖3-1-56）。圖3-1-56拆線方法.拆完全部縫線后，用碘伏再消毒一次，覆蓋無菌紗布，用膠布固定?！咀⒁馐马?xiàng)】.拆線時(shí)間：頭、面、頸部傷口：4?5天；下腹部、會(huì)陰部傷口：5?6天；胸部、上腹部、背部、瞥部的傷口：7?9天；四肢傷口：10?12天；減張傷口：14天拆線。.拆線時(shí)的剪線部不應(yīng)在縫合線的中間或線結(jié)的對側(cè)，而應(yīng)在縫合線靠近皮膚處，否則拉出線頭時(shí)勢必將暴露在皮膚外，已被污染的部分縫合線拉過皮下，增加局部感染的機(jī)會(huì)。.拆線時(shí)最好用剪尖剪斷縫合線，可避免過分牽引縫合線而導(dǎo)致局部疼痛和移動(dòng)縫線致局部感染。.拆線后1?2天應(yīng)觀察傷口情況，注意有無傷口裂開。如有傷口愈合不良或裂開時(shí),可用蝶形膠布或創(chuàng)可貼牽拉和保護(hù)傷口直至傷口愈合。.延遲拆線的情況有：（1）嚴(yán)重貧血、消瘦、惡病質(zhì)者。（2）嚴(yán)重水、電解質(zhì)代謝紊亂尚未糾正者。（3）老年體弱及嬰幼兒傷口愈合不良者。（4）咳嗽沒有控制時(shí)，胸、腹部切口應(yīng)延遲拆線。（5）切口局部水腫明顯且持續(xù)時(shí)間較長者。胃插管術(shù)一、適應(yīng)證.胃擴(kuò)張、幽門狹窄及食物中毒等。.翅劑檢查或手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。.昏迷、極度厭食者插管行營養(yǎng)治療。.口腔及喉手術(shù)須保持手術(shù)部位清潔者。.胃液檢查。.胃腸減壓。二、禁忌證嚴(yán)重的食管靜脈曲張、腐飩性胃炎、鼻腔阻塞、食管或賁門狹窄或梗阻，嚴(yán)重呼吸困難。三、準(zhǔn)備?工作.訓(xùn)練病人插管時(shí)的配合動(dòng)作，以保證插管順利進(jìn)行。.器械準(zhǔn)備：備消毒胃管、彎盤、鉗子或鏡子、10mL注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽診器。.檢查胃管是否通暢，長度標(biāo)記是否清晰。.插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一?側(cè)鼻孔插管。四、操作方法.病人取坐位或半臥位。.用石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鎰子夾住胃管前段，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部（14?16cm）,囑病人作吞咽動(dòng)作，同時(shí)將胃管送下，插入深度為45?55cm（相當(dāng)于病人發(fā)際到劍突的長度）。然后用膠布固定胃管于鼻翼處。.檢查胃管是否在胃內(nèi)：（1）抽——胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內(nèi)。（2）聽一用注射器從胃管內(nèi)注入少量空氣，同時(shí)置聽診器于胃部聽診，如有氣過水聲，表示胃管已插入胃內(nèi)。（3）看一將胃管末端置于盛水碗內(nèi)應(yīng)無氣體逸出，若有氣泡連續(xù)逸出且與呼吸相一致，表示誤入氣管內(nèi)。.證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，將胃管末端折疊用紗布包好，用夾子夾住。置病人枕旁備用。動(dòng)脈穿刺【適應(yīng)癥】嚴(yán)重休克需急救的病人，經(jīng)靜脈快速輸血后情況未見改善，須經(jīng)動(dòng)脈提高冠狀動(dòng)脈灌注量及增加有效血容量。麻醉或手術(shù)期以及危重病人持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓。施行特殊檢查或治療，如血?dú)夥治觯x擇性血管造影和治療，心導(dǎo)管置入，血液透析治療等【禁忌癥】慢性嚴(yán)重心、肺或腎臟疾病、晚期腫瘤。周圍皮膚炎癥或動(dòng)脈痙攣以及血栓形成。有出血傾向者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1、了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，用通俗的語言、和善關(guān)心的態(tài)度講清楚做動(dòng)脈穿刺的目的和意義，爭取清醒病人配合。2、如果部位需要，可先行局部備皮。3、器械準(zhǔn)備清潔盤，小切開包，穿刺針、導(dǎo)引導(dǎo)絲及動(dòng)脈留置導(dǎo)管；0.4%枸椽酸鈉生理鹽水或肝素生理鹽水沖洗液，加壓裝置。【操作步驟】以撓動(dòng)脈穿刺為例：.腕下墊紗布卷，背伸位，常規(guī)皮膚消毒、鋪洞巾。.術(shù)者戴好帽子口罩，立于病人穿刺側(cè)，戴無菌手套，以左手示指和中指在橫側(cè)腕關(guān)節(jié)上2cm動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處固定欲穿刺的動(dòng)脈。.右手持注射器（肝素生理鹽水沖洗），在兩指間垂直或與動(dòng)脈走向呈.40度角刺入。如見鮮紅色血液直升人注射器，表示已刺入動(dòng)脈。.用左手固定原穿刺針的方向及深度，右手以最大速度注射藥液或采血。操作完畢，迅速拔出針頭，局部加壓不得少于5分鐘。【注意事項(xiàng)】.必須嚴(yán)格無菌操作，以防感染；.如抽出暗黑色血液表示誤入靜脈，應(yīng)立即拔出，壓迫穿刺點(diǎn)3?5分鐘；.一次穿刺失敗，切勿反復(fù)穿刺，以防損傷血管；.穿刺后妥善壓迫止血，防止局部血栓形成；脊柱損傷的急救轉(zhuǎn)運(yùn)（一）現(xiàn)場救護(hù)現(xiàn)場救護(hù)是指在損傷發(fā)生的地點(diǎn)，施行緊急救治和處理。并為向醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院運(yùn)送做好準(zhǔn)備。在工業(yè)、交通運(yùn)輸和體育事業(yè)飛速發(fā)展的時(shí)代，現(xiàn)場救護(hù)對挽救生命和以后進(jìn)一步獲得良好治療和康復(fù)至關(guān)重要。當(dāng)今，許多國家設(shè)立了急救中心，備有現(xiàn)代化的交通和運(yùn)輸工具（救護(hù)車、直升飛機(jī)等），通訊指揮系統(tǒng)及訓(xùn)練有素的專業(yè)人員，H夜值班待命。一報(bào)警便能在最短的時(shí)間內(nèi)趕赴現(xiàn)場。在國內(nèi)的上海、北京、重慶等也相繼成立了急救中心。預(yù)計(jì)數(shù)內(nèi)內(nèi)，在創(chuàng)傷急救方面將有較大的進(jìn)展。頸椎損傷常合并有不同程度的脊髓傷，呼吸功能障礙可直接威脅生命。如合并其他重要臟器損傷，更增加了病情嚴(yán)重情況?，F(xiàn)場救護(hù)具體要求包括下列幾個(gè)方面：①迅速將傷員撤離可能再次發(fā)生意外的創(chuàng)傷現(xiàn)場，避免重復(fù)或加重創(chuàng)傷。②確保傷員呼吸道通暢，如果通氣功能明顯障礙，可在現(xiàn)場作緊急氣管插管或氣管切開。③損傷的頸椎在未作處理之前不宜隨意轉(zhuǎn)動(dòng)或搬動(dòng)，宜到采用支具固定或臨時(shí)固定器材固定后，才可搬動(dòng)傷員。④凡懷疑有頸椎、脊髓損傷者，?般常規(guī)按照有損傷處理。⑤搬動(dòng)病員時(shí)，至少需要三個(gè)人，動(dòng)作要輕、穩(wěn)和準(zhǔn)，并協(xié)調(diào)一致。頸椎不可扭曲或轉(zhuǎn)動(dòng)，要平抬平放。?應(yīng)用無彈性擔(dān)架，并保持頭略低位，防止過伸或過屈位。輸送途中，密切觀察傷員全身狀況并保持呼吸道通暢。避免使用熱水敷，以防燙傷。注意保暖和靜脈輸液，每1~2小時(shí)翻身一次，防止壓瘡。關(guān)于頸托（或頸領(lǐng)）在急救中使用問題，有些學(xué)者主動(dòng)廢棄不用。其原因?yàn)锳.頸托再急性頸椎損傷時(shí)，不能夠起到保持頸椎穩(wěn)定的作用，還可能影響對呼吸功能狀況的觀察；B.如果合并頸部軟組織損傷，尤其對盲管損傷，頸托固定將影響對創(chuàng)口觀察，還容易引起對氣管的壓迫。但在長途運(yùn)送中宜采用簡易頸部支架固定，既能保證穩(wěn)定又便于觀察。（二）急診室處理迅速，準(zhǔn)備的全身檢查。首先確定有無休克、顱腦和其他重耍臟器損傷；有無其他部位骨關(guān)節(jié)合并傷，凡存在危急生命的合并傷，必須先做處理，絕不可延誤時(shí)機(jī)。全身情況穩(wěn)定后，方允許行頸椎學(xué)檢查，并初步確定損傷部位，有無損傷脊髓和損傷嚴(yán)重程度。③保持呼吸道通暢并給養(yǎng)。輸液，必要時(shí)備血和輸血?？稍谳斠旱耐瑫r(shí)，靜脈內(nèi)使用激素（地塞米松20~40mg）,利尿劑（速尿20mg）等脫水物質(zhì)。留置導(dǎo)尿，觀察尿量和常規(guī)檢查。特殊檢查經(jīng)過初步處理，如病情穩(wěn)定，則可以進(jìn)行X線攝片、CT掃描或磁共振成像等項(xiàng)檢查。對于重危傷員需要有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送陪同下實(shí)施。如果需要特殊位置的攝片，必須醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行，以防止在操作時(shí)意外。⑥頸椎脊髓損傷的診斷明確后，又無其他需要緊急處理的合并傷，病人可轉(zhuǎn)入病房作進(jìn)一步的處理。一、搬運(yùn)時(shí)注意事項(xiàng)如下：.在有可能造成脊柱脊髓意外傷害，特別是頸椎部位外傷的傷員的搶救現(xiàn)場，救助者一定要保持傷者脊柱的穩(wěn)定，固定好傷者的頭部。.對于受傷的脊柱部位，千萬不要隨便活動(dòng)或者施加外力，必須注意保持傷員頭頸部和軀干的伸直位，決不可使脊柱屈曲和扭轉(zhuǎn)。尤其是頸椎傷，更應(yīng)小心搬運(yùn)，并加以固定。不可抬起頭部、軀干或坐起。搬運(yùn)工具最好用平板擔(dān)架或門板。.被禁止的行為包括：屈伸、轉(zhuǎn)、捏、揉、壓、砸、扳等。更不能采取那種一人抬傷者的腋窩，一人抬傷者的下肢的“吊車式”的錯(cuò)誤搶救的搬運(yùn)方式。.正確的方式應(yīng)該是用手平托傷者的身體，將其固定在硬木板擔(dān)架上再搬運(yùn)。.搬運(yùn)的時(shí)候還要盡量保持傷者受傷當(dāng)時(shí)的體位，或是使傷者保持自己感覺痛苦相對較小的姿勢。二、脊柱胸腰部骨折，往往因脊柱后突畸形損傷脊髓。因此在搬運(yùn)時(shí)，切忌使傷者身體屈曲，慌忙扶起傷員，或?個(gè)將傷員屈曲抱直或一個(gè)抬頭，一個(gè)抬腿,而是由三四個(gè)人在傷員的同側(cè)，將傷員水平抬起，或采取翻滾的方法，將傷員放在硬擔(dān)架或木板上，腰部墊起，如僅有普通軟擔(dān)架時(shí)，應(yīng)采用俯位。三、頸椎損傷的病人，如搬運(yùn)不當(dāng)，可立即引起頸髓的壓迫癥狀，發(fā)生四肢與軀干的高位截癱，甚而影響呼吸危及生命，搬運(yùn)時(shí)輕拉頭頸部，仰臥使頭部固定于中立位，頸兩旁塞以砂袋或衣物等，使頭部不能左右旋轉(zhuǎn)，在有條件的情況下，可做頭盔式鐵絲夾板固定，操作時(shí)一定要保持頭頸部的正確體位，切忌來回旋轉(zhuǎn)或左右移動(dòng)。骨折固定術(shù)骨關(guān)節(jié)提傷和骨科手術(shù)后，為了保持骨折復(fù)位或矯形術(shù)后的位置，給予合適的材料和方法來維持的技術(shù)，稱為固定術(shù)。(―)夾板固定【學(xué)習(xí)目的】.掌握夾板固定術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證；.掌握夾板固定術(shù)的操作步驟：.熟悉夾板固定術(shù)的注意事項(xiàng)?！具m應(yīng)證】.四肢閉合性骨折者（包括關(guān)節(jié)內(nèi)和近關(guān)節(jié)骨折經(jīng)手法整復(fù)成功者）。對股骨骨折，因大腿部肌肉收縮力強(qiáng)，常須配合皮膚牽引或骨牽引。.四肢開放性骨折，創(chuàng)面小或經(jīng)處理創(chuàng)口已閉合者。【禁忌證】較嚴(yán)而的開放性骨折及傷口感染嚴(yán)重者。難以整復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。軀干骨骨折。固定不易牢靠部位的骨折?！酒鞑臏?zhǔn)備】模擬人、夾板、壓力墊（一般采用棉紙）、扎帶3?4條（扎帶通常采用寬1.5?2cm的布帶或使用繃帶，亦有人主張用尼龍粘帶或皮帶式橡皮條）【操作步驟】.夾板放置1）形式：超關(guān)節(jié)、不超關(guān)節(jié)；超關(guān)節(jié)+骨牽引.特殊部位：最骨（抱膝圈+夾板）；指、趾（小竹片，小木板）等。（2）安放夾板：首先放好后側(cè)板，再放前側(cè)及兩側(cè)板，在這一過程中的助手扶持固定骨折端，以免移位。.壓力墊放置（1）一墊固定法：直接壓迫骨折片或骨折部位。多用于移位傾向較強(qiáng)的撕脫性骨折分離移位，或較大的骨折片，如：肱骨內(nèi)上歌骨折，外踝骨折（空心墊），槎骨頭脫位（葫蘆墊）等。（2）二墊固定法：將兩墊分別置于兩骨端原有移位的一側(cè)，以骨折線為界，不能超過骨折線。適用于有側(cè)方移位傾向或殘余側(cè)方移位的骨折。（3）三墊固定法：一墊置于骨折成角移位的角尖處，另兩墊置于靠近骨干兩端的對側(cè)，三墊形成加壓杠桿力。用于有成角移位傾向或殘余成角移位的骨折。常用的固定墊有以下幾種：種類適應(yīng)適用四肢長骨干骨折、肢體平坦處，形狀長度應(yīng)據(jù)使用部位而定，成人一般為4?平墊其寬度可稍寬于夾板，以增大與肢8cm,其厚度根據(jù)使用部位軟組織厚薄而定，塔形墊體的接觸面多用于肢體關(guān)節(jié)凹陷處，如肘關(guān)節(jié)一般為1.5?4cm后側(cè)等其中間厚、兩邊薄，外形象寶塔樣梯形墊適用于肢體斜坡處，如肘關(guān)節(jié)后側(cè)做成一邊厚、一邊漸薄，如階梯狀的固定墊高低墊適用于鎖骨骨折為一邊高、一邊低的壓墊，可適應(yīng)鎖骨上窩的形態(tài)抱骨墊適用于骰骨骨折及尺骨鷹嘴骨折呈半月形葫蘆墊適用于槎骨頭脫位或骨折呈兩頭大，中間小的葫蘆形橫墊適用于槎骨遠(yuǎn)端骨折厚薄一致，呈長條形，一般為長6?7cm,寬1.5?2cm,厚約0.3—0.5cm合骨墊適用于下尺稅關(guān)節(jié)脫位為兩頭較高，中間凹陷的固定墊分骨墊適用于尺槎骨干、掌、跖骨骨折以一根鐵絲為中心，外用棉花卷成梭形空心墊適用于踝部內(nèi)、外踝骨折在平墊中心剪一園孔即成大頭墊在肱骨外科頸骨折內(nèi)側(cè)夾板的一頭包裹一（蘑菇適用于肱骨外科頸骨折團(tuán)棉花使之如蘑菇狀膨大，而起壓力墊的作墊）用.綁扎扎帶（1）原則上應(yīng)先綁中間的一條或兩條，然后綁扎遠(yuǎn)端的一條，最后綁扎近端的一條。（2）綁扎時(shí)將扎帶在夾板外纏繞兩周后打上活結(jié)，打結(jié)時(shí)應(yīng)兩手同時(shí)用力，切忌單從一頭用力抽緊。（3）活結(jié)應(yīng)打在前側(cè)或外側(cè)板便于操作的部位，各扎帶之間距應(yīng)基本相同。為加強(qiáng)摩擦力，防止松滑，第一結(jié)可仿照外科結(jié)的打法，第二結(jié)打活結(jié)。（4）常用方法①一次包扎法：用1~2cm寬繃帶3~4條（部位不同）繞肢體兩周，依次綁扎四周夾板，先中間，次遠(yuǎn)端，最后近端的綁扎，活結(jié)于外前側(cè)，松緊以在夾板上下移動(dòng)1cm為宜。②續(xù)增包扎法：先包繃帶1~2層，放固定墊，再安放起主要作用的夾板兩塊，又以布帶包扎兩圈，再放其它夾板，其外再用繃帶覆蓋，然后從近到遠(yuǎn)縛扎1~3根扎帶?！咀⒁馐马?xiàng)】.肢體遠(yuǎn)端要露出，以便觀察血循環(huán)。.抬高肢體，觀察肢體血運(yùn)。（注意肢溫，皮膚顏色、知覺，疼痛情況，夾板兩頭及骨突部的疼痛）.搬運(yùn)時(shí)注意患者體位防止出現(xiàn)重新移位。.扎帶綁扎好后，以能不費(fèi)力地拉動(dòng)扎帶，在夾板上面上下移動(dòng)1cm為宜（約800克的拉力）。過緊可加劇腫脹，壓傷皮膚，甚至造成肢體缺血；過松則不起固定作用。.壓墊的作用僅限于防止骨折再發(fā)生側(cè)方移位或成角移位，及矯正殘余側(cè)方或成角移位。臨床不可依賴壓墊進(jìn)行復(fù)位，否則加壓過度可造成皮膚壓瘡甚至肢體缺血。（二）石膏固定【學(xué)習(xí)目的】.掌握石膏固定術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證；.掌握石膏固定術(shù)的操作步驟：.了解夾板固定術(shù)的注意事項(xiàng)?！具m應(yīng)證】.普通石膏（1）石膏托：適用于無移位骨折或移位傾向很小的穩(wěn)定性骨折。(2)石膏夾板：適用于肢體腫脹較嚴(yán)重或可能發(fā)生腫脹的肢體；亦可用于移位傾向較小的穩(wěn)定性骨折。(3)石膏管型：適用于移位傾向較強(qiáng)，固定要求較高的骨折，亦用于需長時(shí)間固定的骨折。(4)軀干石膏：適用于軀干骨折及肩髓部骨折，且固定要求較高者。.特殊類型石膏(1)上肢外展支架：適用于肩關(guān)節(jié)脫位，內(nèi)收型肱骨外科頸骨折，有維持骨折對位和保持肩、肘關(guān)節(jié)于功能位作用，亦可配合持續(xù)牽引治療骨折。U形石膏：適用于固定肱骨干和脛腓骨干骨折等可避免石膏管型壓迫肢體和調(diào)整不便等缺點(diǎn)。(3)架橋式管型石膏：適用于肢體有環(huán)形創(chuàng)面的骨折固定，以便更換敷料?！窘勺C】①全身情況差。②進(jìn)行性腹水。③心、肺、腎功能不全者。④年齡過大及年齡過小。⑤孕婦忌作腹部石膏固定?！酒鞑臏?zhǔn)備】模擬人、石膏繃帶，繃帶，棉墊，襯墊套，綿紙，40度溫水，水桶，石膏剪，手術(shù)刀，標(biāo)記筆，膠單，特殊體位需石膏床、外展支架、3-4根木棍等?！静僮鞑襟E】.確定體位：將患肢置于功能位(或特殊要求的體位)進(jìn)行固定，并由專人扶持或用石膏床牽引架維持。.放置襯墊：按有墊或無墊石膏的要求放置。一般用棉卷或棉紙卷纏繞骨突部位或整個(gè)肢體兒匝。.制作石膏條：用干石膏繃帶，按要求鋪展，折疊數(shù)層，制成干石膏條，然后折好，捏住其兩端放入水中浸泡，取出擠去多余水分后應(yīng)用。.石膏繃帶的浸泡及去水：將石膏卷或折疊好的石膏條輕輕平放于30-40C的溫水桶內(nèi)，根據(jù)操作速度，每次放入1-2個(gè)，待氣泡出盡后取出，以手握其兩端，擠去多余水分，即可使用。.固定范圍及要求骨折部上下兩關(guān)節(jié)均需固定。(1)前臂石膏托：①范圍：前臂上1/3至掌橫紋。手指須固定可延長，托放學(xué)側(cè)。②層數(shù)：8~10層石膏片。③位置：旋前或中立(2)全臂石膏托：①范圍：腋下至掌橫紋。②層數(shù)：同上。③位置：旋后或中立。(3)短腿石膏托：①范圍：小腿I:1/3至超足尖1~2cm。②層數(shù)：10~12層。③位置：足中立，踝90度。

(4)長腿石膏托：①范圍：大腿h1/3至超足尖1~2cm。②層數(shù)：12~16層。③位置：膝微屈165度左右。.包扎石膏繃帶的基本方法：(1)操作時(shí)，一般由上而下順序包纏，要將石膏卷貼著肢體向前滾動(dòng)，使下圈繃帶蓋住上圈的1/3,并注意保持石膏繃帶的平整。(2)在軀干及肢體的曲線明顯，粗細(xì)不等之處，當(dāng)需向上、下移動(dòng)繃帶時(shí)，要提起繃帶的松弛部分拉回打折，使繃帶貼合體表，不能采用翻轉(zhuǎn)石膏卷的辦法消除繃帶的松弛部分，否則，可在石膏繃帶的內(nèi)層形成皺褶而壓迫皮膚。(3)操作要迅速、敏捷、準(zhǔn)確，兩手相互配合，即一手纏繞繃帶，另一手朝相反方向抹平，要使每層石膏之間緊密貼合，不留空隙。(4)石膏的上、下邊緣及關(guān)節(jié)部位要適當(dāng)加厚，以增強(qiáng)其固定作用。(5)整個(gè)石膏的厚度以不折裂為原則，一般為8-12層。(6)石膏干固前，不能變動(dòng)患肢的體位，否則會(huì)使石膏折裂而失去固定作用，并可能在關(guān)節(jié)的屈側(cè)產(chǎn)生內(nèi)凸的皺褶，此皺褶外觀不明顯但向內(nèi)可壓迫皮膚，甚至影響肢體血運(yùn)。助手在托扶石膏時(shí)只能用手掌，而不可用手指抓握，因其同樣會(huì)造成石膏內(nèi)凸而壓迫患肢。.石膏的形式及規(guī)格：-?般分普通石膏和特殊類型石膏。普通石膏對照類型形用石膏繃帶制成石膏條帶置于傷肢的后石膏托的厚度為折迭10-12層石膏繃石膏托 側(cè)：用濕繃帶包繞兩層并抹貼塑形，然后帶，寬度為肢體周徑的2/3,長度按需用干繃帶包纏要定，一般僅包括一個(gè)關(guān)節(jié)用干繃帶包纏要定，一般僅包括一個(gè)關(guān)節(jié)用兩條石膏條帶分別置于傷肢的前、后側(cè)石膏夾板的厚度同上；兩塊夾板的寬火板或內(nèi)、外側(cè)；然后用上述方法包纏，塑形度和等于或略小于肢體周徑用石膏繃帶和條帶相結(jié)合包纏，固定傷熏笨層7騁；的石膏管型肢，石膏干固后，整個(gè)石膏形成一圓管笠震苧…「產(chǎn)"累;氏犯蟲冰天面例旬 周徑及肢體周徑相同，并與肢體外形故稱為石膏管型