住院病歷內涵質量

住院病歷內涵質量1第一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五住院病歷內涵質量評估遂川縣人民醫(yī)院康琳2012-102第二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五目前臨床采用的病歷質量評價的標準全國二級綜合醫(yī)院病歷質量評價標準（醫(yī)政司，2009.10）中國病案專業(yè)委員會《住院病歷書寫質量評估標準》（2010.2）各省制定的病歷質量評分標準（江西省衛(wèi)生廳病歷質量內涵評分標準（2011.7））各家醫(yī)院制定的病歷評分標準3第三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五二級綜合醫(yī)院病歷評價標準適用于終末病歷和運行病例質量評價終末病歷總評價總分100分，甲級>90分，乙級76分-90分，丙級≦75分。運行病歷總分85分，甲級病歷>77分，乙級病歷65分-77分，丙級病歷≦65分。對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項目的總分值4第四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五中國病案專業(yè)委員會

《住院病歷書寫質量評估標準》其特點是：突出三級醫(yī)師職責，加強各級醫(yī)師對病歷書寫的責任。先用單項否決的方法進行篩選，有否決項目者為不合格病歷，不參加質量評分。無單項否決者再進行病歷質量評分?？偡种禐?00分，≥75分為合格病歷；<75分為不合格病歷。5第五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五書寫基本要求

嚴禁涂改、偽造病例記錄有涂改或偽造行為

單項否決修改時，應在錯處用雙劃線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名，修改不規(guī)范-1分/每處各種記錄應有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名-1分/每處6第六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五書寫基本要求病例中各種記錄單眉欄填寫齊全，患者一般信息記錄準確無誤-1分/每處字跡清楚，頁面整潔，不缺頁、少頁-1~2分/每處病歷內容客觀準確不得互相矛盾-2分/每處病歷中嚴禁拷貝錯誤系拷貝行為導致的嚴重錯誤單項否決7第七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五8第八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五

根據住院病歷組成結構，劃分為12項內容。包括內涵質量要求、分值和評分要點。下面逐項重點詮釋內涵質量要求及評分要點。9第九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五一、主訴（5分）主訴的內涵質量要求是能導出正確的第一臨床診斷（即患者本次入院的主要診斷）。主訴能正確提供主要病變部位、臨床表現及發(fā)生時間（即癥狀或體征+時間）的信息即可，不苛求主訴提供完整的疾病診斷信息，因為完整的疾病診斷需要病史、體檢和輔助檢查結果綜合判斷方可得出。（病變部位+主要臨床表現+時間）10第十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五一、主訴（5分）若主訴基本能導出正確的第一臨床診斷，但不完美，扣1分。例如：一位成年男性患者主訴為“出現可回納的右側陰囊包塊3年”，據此，一般能導出可復性陰囊疝的臨床診斷，但也可能誤導為交通性睪丸精索鞘膜積液的診斷。如在主訴中加上“帶蒂”二字，即“出現可回納的右側陰囊?guī)У侔鼔K3年”則視為完美。11第十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五一、主訴（5分）若主訴基本不能導出正確的第一臨床診斷，扣4分。例如：主訴為“發(fā)現鞏膜黃染、食欲減退1周”，其導出的第一臨床診斷可能是“急性肝炎”；通過復習現病史，發(fā)現該病人先有上腹絞痛，繼而出現鞏膜黃染、食欲減退，因此該病人的主訴應當是“上腹部陣發(fā)絞痛繼而鞏膜黃染、食欲減退1周”，導出的第一臨床診斷是膽總管結石（后經B超證實）。因此，判定原主訴未能導出正確的第一臨床診斷。12第十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五二、現病史（10分）現病史的內涵質量要求是能提供足夠的臨床診斷依據。同時能提供足夠的臨床鑒別診斷依據。13第十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五二、現病史（10分）現病史所提供的診斷依據是相關的陽性癥狀，鑒別診斷依據是相關的陰性癥狀。如：夜間發(fā)作右上腹痛的病人，理學診斷時常需進行膽囊結石與十二指腸球部潰瘍的鑒別?！坝疑细雇纯捎芍驼T發(fā)”，該陽性癥狀是診斷膽囊結石的依據之一；而該病人“平素無反酸、噯氣、饑餓痛”，“腹痛不可由抑酸藥緩解”，這些陰性癥狀是與十二指腸球部潰瘍鑒別診斷的依據。兩者結合得出的診斷結論是該病人所患疾病是膽囊結石，而不是十二指腸球部潰瘍（即診斷是A而不是B）。14第十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五體格檢查（含專科情況）（10分）評估時以“系統(tǒng)體格檢查”為主，“專科情況”供參考?！皩？魄闆r”的書寫內容是針對第一診斷的陽性體征和具有鑒別診斷意義的陰性體征。體格檢查的內涵質量要求是能提供足夠的臨床診斷依據，同時能提供足夠的臨床鑒別診斷依據。15第十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五體格檢查（含?？魄闆r）（10分）系統(tǒng)體檢所提供的診斷依據是相關的陽性體征，而所提供的鑒別診斷依據常常是某些相關的陰性體征。例如：右上腹痛病人，體檢時莫菲氏征陽性，這一陽性體征是診斷膽囊結石，急性膽囊炎的依據之一；而同時發(fā)現該病人“鞏膜無黃染”，這一陰性體征則是與膽總管結石、膽管炎鑒別的依據。兩者結合得出的診斷結論是該病人所患疾病是膽囊結石、急性膽囊炎，而不是膽總管結石、膽囊炎（即診斷是A而不是B）。16第十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五現病史、體格檢查項目評分方法(1)：1、現病史、體格檢查的記錄，若能提供足夠的癥狀、體征作為診斷與鑒別診斷的依據，視為完美。2、現病史或體格檢查記錄中遺漏1-2個次要的癥狀或體征，但不明顯影響診斷或鑒別診斷，可視為“基本能提供診斷與鑒別診斷依據”。（從相關項目中扣1分）17第十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五現病史、體格檢查項目評分方法(2)：3、現病史或體格檢查記錄中遺漏1個重要癥狀或體征；或遺漏2-3個次要癥狀或體征，影響診斷或鑒別診斷，視為“基本不能提供診斷與鑒別診斷依據”。（從相關項目中扣4分）18第十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五現病史、體格檢查項目評分方法(3)：4、“重要”或“次要”的癥狀或體征根據病種而定。例如：急性闌尾炎重要癥狀—固定的右下腹持續(xù)性疼痛（或轉移性右下腹同）；先腹痛后發(fā)熱次要癥狀—惡心、嘔吐、腹瀉重要體征—固定的右下腹壓痛（反跳痛）次要體征—腰大肌試驗、閉孔內肌試驗、結腸充氣試驗、肛門指診的結果。19第十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五入院診斷（8分）有的患者可能有多個入院診斷時，應分清主次，按順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后。排在第一位的為主要診斷，主要診斷應是入院時對患者健康威脅最大的疾病。本文重點討論入院主要診斷。20第二十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五入院診斷（8分）（1）診斷正確。依據病史、體檢、輔助檢查結果，所作出的診斷對病因學、臨床病理學、解剖學（外科系統(tǒng)病歷）、或功能學（內科系統(tǒng)病歷）三方面表述均正確。若缺少一個方面或一方面錯誤扣2分。某些疾病如癌腫至今具體病因不明，診斷中缺少病因學不扣分。若一個方面表述不夠準確扣1分。21第二十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五入院診斷（8分）（2）書寫疾病診斷。入院診斷原則上不采用癥狀學診斷，若受條件所限，被迫暫時采用癥狀學診斷時，應下加可能的疾病名稱，否則扣5分。僅有癥狀學診斷，不能得分。22第二十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五入院診斷（8分）（3）若有修正診斷，應盡早完善（如入院后72小時內完成），診斷有困難的病人應作為疑難病例組織討論，盡早做出正確或基本正確的臨床診斷，不可依賴某項特殊檢查結果才能做出診斷。修正診斷代替原有“入院診斷”進行評估。修正診斷是針對入院診斷的修正，不包括住院期間發(fā)生的院內感染、手術并發(fā)癥等，后者常常表達在出院診斷中。23第二十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五擬診討論（10分）首次病程記錄中所謂擬診討論時指對診斷、診斷依據和鑒別診斷的病種及其依據的討論。該內容在住院病歷的首次病程記錄中。（1）“病例特點”歸納方法正確、內容全面?！安±攸c”包括下列三項內容：①病史特點；②體檢陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性體征；③與診斷、鑒別診斷相關的輔助檢查結果。病史特點應從現病史、既往史中提煉歸納，不可照抄或拷貝病歷中的有關文書。上述三項內容宜開題記述。若病例特點歸納方法不正確，照抄或拷貝現病史，扣2分；三項內容不完整，缺一項內容扣1分，各項中每缺一要點扣0.5分。24第二十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五擬診討論（10分）首次病程記錄中（2）鑒別診斷的病種選擇恰當。原則上所有臨床疾病診斷均應進行鑒別診斷，正確的臨床診斷常常源自正確的鑒別診斷。通常選擇1-3個臨床相關或相似的疾病進行鑒別診斷。若鑒別診斷病種選擇不當，或缺少一種應鑒別的疾病扣1分。25第二十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五擬診討論（10分）首次病程記錄中（3）診斷與鑒別診斷的依據和方法正確。無論是診斷還是鑒別診斷其依據均來自病史、體檢和輔助檢查的結果；具體方法應嚴格按照先從病史、再從體檢、最后從輔助檢查結果中尋求診斷與鑒別診斷的依據。若診斷、鑒別診斷依據不充分，每缺一項扣1分；診斷、鑒別診斷方法不當，未按照病史—體檢—輔助檢查發(fā)現的順序進行，1處扣1分。26第二十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五診療計劃（3分）內涵質量的總體要求是對本次入院的主要疾病及有關的并存病的診療計劃完善、有針對性，對進一步明確診斷和治療工作具有實際價值。具體要求：

（1）診療原則正確（2）主要診療措施選擇合理、無遺漏、

有針對性（3）主要診療措施有可操作性27第二十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五診療計劃（3分）（1）、診療原則正確。診療原則是指根據患者及疾病狀態(tài)所選擇的診療方向，如：手術治療、非手術治療、抗炎治療、營養(yǎng)支持治療等。若診療原則缺少一項或一項錯誤扣1分。28第二十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五診療計劃（3分）（2）、主要診療措施選擇合理，無遺漏，有針對性。診療措施具體的選擇應從無創(chuàng)—微創(chuàng)—有創(chuàng)進行，并從價格低廉到價格昂貴。所選擇的診療項目有針對性，主要診療措施較全面，沒有過度檢查，過度治療，體現個體化原則。若診療措施無針對性扣2分；主要診療措施缺一項或一項選擇錯誤扣1分。29第二十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五診療計劃（3分）（3）診療措施較具體，有可操作性。選擇輔助檢查，應寫明項目名稱，藥物治療應寫出藥名；應避免空洞、抽象的意見，如“中醫(yī)中藥治療必要時中轉手術治療”（針對機械性腸梗阻病人）宜書寫為“復方大承氣湯口服（或自胃管注入）若服藥治療過程中腹痛加重，腹痛轉為持續(xù)性，腹部出現固定位置的壓痛，即考慮中轉手術治療。若診療措施無可操作性扣2分，可操作性不夠扣1分。30第三十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五日常病程記錄（16分）可作為日常病程記錄的內容很多，但其主要內容是圍繞病情變化的觀察、分析和處理。好的病程記錄能反映病人住院診療的全過程，能體現醫(yī)療組的診療思路和決策。31第三十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五日常病程記錄（16分）（1）能較晰反映病人住院診療的全過程。通過復習全部病程記錄，能較清晰了解病人自入院至出院，病情演變和診療的全過程，并且能較清晰體現診療思路和決策過程；對各項診療措施的實施及各項輔助檢查結果記錄及時并有對異常結果的分析。32第三十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五日常病程記錄（16分）若明顯的病情變化或重要的診療措施一次未記錄扣2分；缺少抗生素使用適應證或更換原因的記錄每次扣2分；主要輔助檢查結果異常，一次未記錄扣2分，未作分析扣1分。33第三十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五日常病程記錄（16分）（2）對每次病情變化的發(fā)現、分析、處理記錄及時、有針對性、連續(xù)性，并能體現三級醫(yī)師負責制。若病情變化記錄的及時性、針對性、連續(xù)性有缺陷，每次、每項缺陷扣1分。34第三十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五日常病程記錄（16分）例如對病人發(fā)熱的記錄應包括：出現發(fā)熱的時間、程度、發(fā)熱前有無畏寒、寒戰(zhàn)，有無其他伴隨癥狀，當時是否在輸液（液體的種類），當時病人的主訴及查體發(fā)現，所作的相關輔助檢查項目及結果（如血象），發(fā)熱可能原因的分析（含上級醫(yī)生意見），作何處理（如：是否使用了退熱藥，抗生素等），效果如何。第二天應連續(xù)記錄發(fā)熱的觀察和處理，直至血象、體溫恢復正常后三天。有關發(fā)熱的最后一次病程記錄應有對本次發(fā)熱原因的結論性分析意見。35第三十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五日常病程記錄（16分）（3）上級醫(yī)師查房記錄有上級醫(yī)生的分析和診療意見，記錄及時，意見正確。

若上級醫(yī)生查房記錄缺少必要的分析或診療意見，每次扣1分；“分析”或“意見”1次錯誤扣1分。36第三十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五8、會診記錄（5分）指院內科間會診，含普通會診和急會診（1）申請會診目的明確。若會診目的不明確，扣2分（2）會診醫(yī)生的意見正確。若會診醫(yī)生意見不切題或不正確扣3分37第三十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五8、會診記錄（5分）（3）會診醫(yī)生按時會診，并形成最后意見為保證會診質量，急會診時會診醫(yī)生有困難應立即請上級醫(yī)生共同討論，形成最后意見；普通會診時一次會診不能形成最后意見的（如僅提出補充相關檢查的建議），應有隨訪，以求盡早形成最后意見。若未形成針對會診目的的最后意見或會診意見不正確，扣3分。38第三十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五（9）出院記錄、死亡討論記錄和死亡記錄（8分）非死亡病例評估出院記錄；死亡病例以評估死亡討論記錄為主。39第三十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五出院記錄：

（1）出院診斷與入院（修正）診斷符合。

出院第一診斷與入院第一診斷符合，若診斷不符合扣2分；出院診斷僅與入院癥狀學診斷符合扣1分。40第四十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五出院記錄：（2）住院診療經過記錄正確。

住院期間主要的診療措施、病情演變記錄正確、不遺漏（包括手術方式、石蠟切片病理檢查結果、病人出院時情況等）。若重要的病情變化或診療措施缺一次（項）記錄扣1分；缺應有的石蠟切片病檢結果，且無交代的記錄扣2分。41第四十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五出院記錄：（3）出院醫(yī)囑正確、具體。出院醫(yī)囑時病人出院后治療得以連續(xù)的保證，有時還包括對病人身心調整的指導，對取得良好的遠期療效甚為重要，也為病人再次就診提供重要的診療參考依據，出院醫(yī)囑應從病情出發(fā)，具有針對性和可操作性，如繼續(xù)服藥，要注明藥名、劑量、用法和可能出現的主要不良反應；隨訪藥注明具體時限，并注明病情出現哪些變化便應及時就診。

若缺少一項必要的出院醫(yī)囑扣1分，出院醫(yī)囑針對性或可操作性不強扣1分，無針對性或無可操作性扣2分。42第四十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五死亡討論記錄：（1）死亡診斷與入院（修正）診斷符合。

死亡第一診斷與第一診斷符合，若診斷不符合扣2分；死亡診斷僅與入院癥狀學診斷符合扣1分。43第四十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五死亡討論記錄：（2）病情演變、搶救經過記錄清晰。主要病情演變、診治經過（包括臨終前搶救）記錄準確，條理清楚。若主要的病情變化或搶救措施記錄每遺漏一次扣2分。

44第四十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五死亡討論記錄：（3）死因分析正確、全面。死因分析包括直接、主要、輔助死因的分析。直接死因常為并發(fā)癥所致，主要死因常為原發(fā)疾病，輔助死因常為并存疾?。ú皇撬械乃劳霾±即嬖谳o助死因）。若死因分析缺一項或一項錯誤扣2分。45第四十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五死亡討論記錄：（4）診療工作的經驗教訓總結正確、全面

為積累診療工作經驗、教訓，提高救治能力，實事求是地做好死亡病例的診療經驗教訓的總結十分重要。組織討論時，參加臨終搶救的醫(yī)護人員務必參加。該文書屬患者家屬及患者單位不可復制的資料。查死亡討論記錄本。

若缺診療經驗教訓的總結內容扣3分，不全面扣1分。46第四十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五10、術前小結、術前討論記錄（8分）本項目及其后項目均為外科系統(tǒng)病歷評估內容（介入診療病歷參照執(zhí)行）凡需作術前討論的病例，評估項目為“術前討論記錄”，“術前小結”供參考。術前討論應在“術前小結”的基礎上，按規(guī)定內容逐項討論，除有個人發(fā)言記錄，還應有主持人最后歸納、總結的記錄。47第四十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五10、術前小結、術前討論記錄（8分）（1）再次確認術前診斷。

在論證疾病診斷的基礎上，尤其要注重病灶定性診斷的討論，盡可能減少對術中冰凍切片病理檢查的依賴，盡可能減少探查性手術。

若在“術前診斷”討論記錄中，未見必要的病灶（變）定性診斷討論的記錄扣2分。48第四十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五10、術前小結、術前討論記錄（8分）（2）手術適應證、術式及手術時機選擇正確。手術設計、時機選擇要體現最佳選擇的原則。手術適應證、手術時機的選擇應從原發(fā)病和并發(fā)病兩方面考慮。若適應證選擇錯誤扣5分，術式選擇錯誤扣3分，欠正確（符合原則但并非最佳選擇）扣2分；手術時機選擇不當扣3分。49第四十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五10、術前小結、術前討論記錄（8分）（3）三類及以上手術有第二手術方案。

嚴格而論，任何手術在術前均應思及出現意外情況時手術方式的改變，并做好相應準備（如腫瘤根治術改變?yōu)楣孟⑿郧谐蚨搪肥中g；腹腔鏡手術改變?yōu)殚_腹手術等），尤其是對比較復雜、創(chuàng)傷較大、風險較大的三類及三類以上的手術必須有第二手術方案，作為手術應急預案。若無合理的第二手術方案扣2分。50第五十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五10、術前小結、術前討論記錄（8分）（4）手術風險評估內容正確、全面。

手術風險評估應從①病人整體情況②原發(fā)病及并存病的狀態(tài)③所施術式及麻醉方式三方面綜合分析、判斷，并據此最后確定手術方式及手術時機。若缺風險評估內容扣5分；手術風險評估主要內容缺一項扣2分。51第五十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五10、術前小結、術前討論記錄（8分）（5）手術意外、并發(fā)癥防范措施正確、全面。

進行手術風險評估、手術意外及并發(fā)癥的討論，其主要目的是防范，術前應有較具體的針對性防范措施，以求最大程度保障手術安全。若無防范措施內容扣5分，防范措施主要內容缺一項扣2分。52第五十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五11、手術記錄（7分）（1）手術人員組成符合醫(yī)生分級參術的有關規(guī)定。

重點是術者及第一助手的選擇應符合有關規(guī)定要求。(資格審查)若術者或第一助手不符合醫(yī)生分級參術的有關規(guī)定分別扣3分、2分。53第五十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五11、手術記錄（7分）（2）手術名稱規(guī)范。若手術名稱不符合ICD-9-CM3的要求扣1分。（3）術中“探查步驟及所見”記錄全面。

手術探查步驟（程序）記錄規(guī)范、全面，如癌腫、感染病灶應遠離病灶開始探查，最后探查原發(fā)病灶；探查所見應詳細記錄病灶的理學性狀，及離體標本測量、切開后的肉眼觀察所見。若術中探查記錄過于簡單或探查步驟有錯誤或遺漏每出現一處扣1分；探查所見缺一項主要內容的記錄扣2分。54第五十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五11、手術記錄（7分）

（4）“手術處理”步驟記錄具體、正確。尤其是對手術切除范圍和修復、重建方法應作詳細記錄，必要時應繪圖示之。如（畢II式胃切除）胃—空腸吻合術的記錄宜包括：時結腸前還是結腸后吻合，空腸近端是對胃大彎還是對胃小彎，輸入、輸出吻合口的大小，輸入空腸袢的長度，平行空腸袢是否作Brown吻合，吻合口是縫合還是器械吻合，是采用一層還是多層縫合，縫線的種類及規(guī)格等均應作具體記錄。

若手術處理主要步驟記錄過于簡單或有遺漏或有錯誤，每出現一處扣2分。55第五十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五11、手術記錄（7分）（5）“手術安全核查表”填寫正確，不漏項。

若未填寫手術安全核查表扣2分，表中內容一項未填寫扣0.5分。56第五十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五

12、麻醉記錄及訪視記錄（10分）

（1）麻醉訪視選擇正確，術中麻醉處理及時、正確；若麻醉方式選擇錯誤扣3分，選擇不當扣1分；術中麻醉處理錯誤1處扣3分，處理不當1處扣1分。（2）麻醉記錄工整、正確；若麻醉記錄單1處潦草扣1分，1處記錄錯誤扣2分。57第五十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五12、麻醉記錄及訪視記錄（10分）（3）術前、術后麻醉醫(yī)生訪視記錄全面、正確；

若缺術前或術后訪視記錄扣3分，兩項記錄均缺扣5分；訪視記錄單的填寫缺一項內容扣0.5分。58第五十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五12、麻醉記錄及訪視記錄（10分）（4）正確評估麻醉風險，并有防范措施；

麻醉前訪視應在檢查病人和復習病歷資料的基礎上，結合手術方式的需要，選擇合理的麻醉方式，并進行麻醉風險的分析，確定ASA分級，然后指定麻醉意外和并發(fā)癥的防范措施。59第五十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五12、麻醉記錄及訪視記錄（10分）若術前訪視缺麻醉風險的分析或缺ASA分級扣2分，分級不正確扣2分；缺麻醉意外和并發(fā)癥的防范措施扣2分，防范措施不全面扣1分。60第六十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五病歷書寫中的常見缺陷病歷書寫中應特別注意的幾個問題61第六十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期五病歷書寫中的常見缺陷主訴*不夠精練，抓不住重點*主訴與現病史患者時間不吻合