休克與血液動力學(xué)監(jiān)測與支持進展

休克與血液動力學(xué)監(jiān)測與支持進展第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五拯救嚴重膿毒癥與感染性休克治療指南（2008）一嚴重膿毒癥的治療

第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五早期復(fù)蘇

1患者確診感染性休克后第一個6小時內(nèi)的早期目標(biāo)復(fù)蘇

2嚴重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時復(fù)蘇過程中，盡管CVP已達到目標(biāo)但對應(yīng)的SCVO2與SVO2未到達70--65%時，可輸注濃縮紅細胞達到紅細胞壓積大于等于30%，同時或輸入多巴酚丁胺（最大劑量20微克/kg.Min）來達到目標(biāo)第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五應(yīng)用抗生素前進行血培養(yǎng)

推薦在確認膿毒性休克或者嚴重膿毒性癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時在一小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療推薦療程一般在7----10天，對于臨床治療反應(yīng)慢，感染病灶沒有完全清除或者免疫系統(tǒng)缺陷患者，應(yīng)設(shè)當(dāng)延長治療時間第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五液體療法推薦用天然/人工膠體或者晶體液體進行液體復(fù)蘇對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時，在開始30分鐘內(nèi)至少要1000ml晶體液或者300---500膠體液，對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者，須給與更快速度更大劑量的液體治療第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五血管加壓類藥物將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物（在建立中心靜脈通路后盡快給藥）（ic）推薦不適用低劑量多巴胺作為腎保護藥物第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五糖皮質(zhì)激素對于成人膿毒性休克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五重組人類活化蛋白C（rhAPC）對膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全，經(jīng)臨床評估為高死亡危險的成年患者，如果沒有禁忌癥，建議接受rhAPC治療第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五血液制品使用推薦血紅蛋白低于7.0g/dL時輸注紅細胞，使血紅蛋白維持在7.0---9.0g/dL第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五嚴重膿毒癥支持治療：機械通氣:1對膿毒癥所致急性肺損傷（ALI）/ARDS患者，推薦將機械通氣VT設(shè)定為按預(yù)測體重6ml/kg。2推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者的吸氣平臺壓，將最初平臺壓高限設(shè)置<=30cmH2O3為盡可能降低平臺壓和VT，允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥（允許性高碳酸血癥）4保持半臥位（床頭抬高30--45度）第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五5僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV：

輕度呼衰血液動力學(xué)穩(wěn)定較舒適且易喚醒能自主咳痰和保護氣道主觀期望早日康復(fù)第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五血糖控制建議使用有效方案調(diào)整RI劑量，使血糖控制在150mg/dl以下第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五碳酸氫鹽治療對于低灌注致高乳酸血癥，PH>=7.15的患者，不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少升壓藥使用第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五預(yù)防深靜脈血栓形成1對嚴重膿毒癥患者，推薦用小劑量普通肝素，每日2--3次或每日低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓2對有肝素禁忌癥，推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪（GCS）或間歇壓迫器（ICD）第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五預(yù)防應(yīng)激性潰瘍推薦對重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑（1A）或質(zhì)子泵抑制劑（PPI)（1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的消化道出血，但也要考慮胃內(nèi)PH值升高可能增加VAP風(fēng)險。第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五休克復(fù)蘇終點以往的觀點

血壓正常

心率下降

尿量恢復(fù)

四肢溫暖目前觀點

糾正組織缺氧

消除氧債第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五休克的治療改善心功能改善肺功能改善組織灌注（即組織的氧合功能）組織灌流的監(jiān)測第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五組織灌流的監(jiān)測血氧（DO2）氧消耗（VO2)動脈血乳酸胃腸粘膜的PH值（phi）目前被認為是了解局部組識缺氧狀況的一種有效方法第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五氧和監(jiān)測是血液動力學(xué)監(jiān)測重要組成部分組織間液PO2取決于氧釋放DO2和氧消耗（VO2）之間平衡第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五氧釋放（Do2）指單位時間內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送的氧量CO,SaO2和Hb是DO2的三大影響因素。正常值為1000ml/min第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五氧消耗（VO2）是指單位時間全身組織從循環(huán)系統(tǒng)中提取的氧量正常值為250ml/min正常情況下氧釋放（DO2）遠大于VO2以滿足組織代謝需要第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五血乳酸正常值<1.5mmoL/L嚴重感染和感染性休克時組織缺氧讓乳酸生成增加第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五血乳酸升高的原因高血乳酸>2.0MMOL/L>5.0MMOL/L時常伴代酸原因

1乳酸生成過多

2乳酸清除不足第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五高乳酸時間（Lactime)乳酸大于2mmol/L的持續(xù)時間。積極復(fù)蘇后仍持續(xù)高乳酸血癥者預(yù)后不良動態(tài)監(jiān)測血乳酸濃度是更好的監(jiān)測指標(biāo)感染性休克血乳酸>4mmoL/L,死亡率達到80%乳酸可以作為評價疾病嚴重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五血乳酸升高的危害性主要是酸中毒的危害第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五肺動脈導(dǎo)管（PAC）的血流動力學(xué)監(jiān)測混合靜脈的血氧飽和度（SVO2）

是反映組織攝取氧的良好指標(biāo)

正常值68---77%

不僅反映呼吸功能，氧和狀態(tài)，也反映循環(huán)變化和組織的氧耗，是組織氧利用的一個綜合標(biāo)志，與CO,SAO2，VO2和HB共四個因素有關(guān)第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五

為什么測定SVO2

是組織氧合受到威脅的一個有代表性的早期指標(biāo)第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五SVO2<60%原因氧運輸下降血紅蛋白降低動脈氧飽和度降低心排量降低氧消耗增加第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五導(dǎo)致高SVO2的最常見原因膿毒血癥的組織灌注障礙第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五如何測定SVO2（混合靜脈的血氧飽和度）1經(jīng)血氣分析儀2.用分光光度直接測定SVO23經(jīng)反射性分光光度測定法連續(xù)監(jiān)測第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五在以下情況時可能發(fā)生的重要改變SVO2超出60---80%的范圍SVO2在3到5分鐘內(nèi)變化幅度在10%第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）SCVO2是感染性休克復(fù)蘇的重要監(jiān)測指標(biāo)之一。反應(yīng)組織器官攝取氧的狀態(tài)SVO2和SCVO2有較好的相關(guān)性更加具有可操作性嚴重感染和感染性休克者，SVO2<70%提示病死率明顯增加第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五血管外肺水測定及臨床應(yīng)用血管外肺水（EVLW）EVLW簡稱肺水正常3---7ml/kg>7ml/kg或>10ml/kg，提示EVLW升高第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五CVP/PAWP:不能反映肺水腫血管外廢水含量的指標(biāo)變化（EVLW）與胸腔內(nèi)血容量指數(shù)變化(ITBVI）有較好的相關(guān)性與CVP和pawp的變化無明顯相關(guān)預(yù)后指標(biāo)EVLW顯示與ARDS嚴重程度，機械通氣天數(shù)，住ICU時間及死亡率明確相關(guān)第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五感染性休克的液體管理復(fù)蘇體液的選擇原則時刻考慮使用液體的目的是缺什么補什么，按需補充通常要兼顧晶體及膠體的需求及比例羥乙基淀粉是臨床常用的膠體之一，原有的羥乙基淀粉存在對凝血及腎功能的影響，限制了其在臨床復(fù)蘇的使用，隨著羥乙基淀粉的改進，HES130/0.4在容量復(fù)蘇中的使用價值顯著提高血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補充凝血因子第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五晶體還是膠體復(fù)蘇的目的是為了保證循環(huán)必須的有效容量白蛋白不應(yīng)作為擴容劑的首選HES：是維持膠體滲透壓時間最長的人工膠體第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五早期液體復(fù)蘇盡快積極體液復(fù)蘇，6小時內(nèi)達到復(fù)蘇目標(biāo)：

1

中心靜壓（CVP）8---12mmHg2

平均脈動壓>65mmHg3

尿量>0.5ml/kg/h4

中心靜脈氧飽和度SCVO2>70%第三十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五若液體復(fù)蘇后CVP達到8---12mmHg而SCVO2（中心靜脈血氧飽和度）或者SVO2（混合靜脈的血氧飽和度）未達到70%，需輸注濃縮紅細胞比例達到30%以上,或注射多巴酚丁胺以達到復(fù)蘇目標(biāo)第三十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期五未控制出血的失血性休克復(fù)蘇常見于嚴重創(chuàng)傷,消化道出血,婦產(chǎn)科出血未控制出血的失血性休克患者死亡的主要原因是大量出血導(dǎo)致嚴重的低血容量休克甚至心跳驟停第三十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期