傷口的分類及處理

傷口的分類評估及處理

2021/5/91傷口定義及分類一、傷口定義：傷口就是因物理、機(jī)械或熱力等外界因素造成人體皮膚、粘膜、組織的缺損或破壞。2021/5/92二、分類1、按傷口的臨床特征：

1）擦傷：體表與致傷物摩擦產(chǎn)生，其主要特征為：表皮剝脫、血痕、滲血。局部有疼痛，有輕度炎癥。2021/5/932）撕裂傷：鈍性暴力作用于體表，造成皮膚皮下組織撕裂。其主要特征為：傷口多樣性，

撕裂傷口常見未斷裂的膠原纖維。3）切傷：刃器切割體表所致創(chuàng)傷,其主要特征為：傷口邊緣整齊，傷口或深或淺，嚴(yán)重時(shí)

大血管、肌肉、神經(jīng)可被切斷。2021/5/94砍傷：較重的刃器砍割體表，其主要特征為：作用力較大，傷口較深，組織損傷較重，傷口炎癥反應(yīng)較重。

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4）刺傷：尖銳致傷物刺入軟組織，其特征為：傷口較小、較深，易造成神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷，傷口內(nèi)可有異物存在，易并發(fā)厭氧菌感染。2、按致傷部位：

1）顱腦傷、頜面頸部傷、胸部傷、腹部傷背部傷、骨盆（陰臀部）傷、上肢傷、下肢傷

2021/5/963、按致傷原因

1）冷兵器傷相對火器而言，主要指利用利刃、尖銳器物而致傷的。

2）火器傷2021/5/97指槍械發(fā)射的各種槍彈、彈片等投射物所致傷口。2021/5/983）動(dòng)物咬傷4）燒傷：熱力作用引起組織損傷。5）凍傷：因寒冷造成全身或局部損傷。6）沖擊傷：沖擊波作用造成人體損傷。如：肺挫傷，巨大聲波耳膜穿孔等。7）化學(xué)傷8）放射傷9）復(fù)合傷：如爆炸時(shí)有沖擊傷，也有碎片飛散造成的損傷。2021/5/99病理生理一、傷口局部炎癥與免疫反應(yīng)二、全身反應(yīng)2021/5/910一、炎癥與免疫反應(yīng)一）組織結(jié)構(gòu)破壞后創(chuàng)腔、創(chuàng)面形成，傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)炎性反應(yīng)局部微血管：收縮擴(kuò)張通透性增加血漿、血細(xì)胞進(jìn)入組織間隙，（白細(xì)胞，單核細(xì)胞血管外變成巨噬細(xì)胞）臨床出現(xiàn)：紅、腫、熱、痛。肥大細(xì)胞脫顆粒（紅、腫），組織壓力、緩激肽（痛）。48-72h達(dá)高峰。2021/5/9111、炎癥對人體的積極作用1)白細(xì)胞在補(bǔ)體免疫球蛋白作用下殺滅細(xì)菌,巨噬細(xì)胞清除碎片及異物2)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白填充傷口。上述情況持續(xù)3—5天。2、對人體的不良影響

血漿滲出血容減少。

局部水腫血液循環(huán)障礙2021/5/912組織細(xì)胞裂解損害其他器官。二）炎癥補(bǔ)體（C3,C4）

白細(xì)胞巨噬細(xì)胞

腫瘤壞死因子（TNF-α）白介素（IL-1,IL-6）

全身炎癥反應(yīng)綜合癥2021/5/913全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS）：是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的臨床表現(xiàn)：1）體溫＞38C或＜36C；（2）心率＞90次/分（3）呼吸頻率＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜32mmHg（4）WBC＞12×109/L或＜4×109/L或幼粒細(xì)胞＞10%。反應(yīng)過于強(qiáng)烈損害自身細(xì)胞。（兩項(xiàng)以上可診斷)代償性抗炎反應(yīng)綜合征（免疫麻痹）（CARS）：2021/5/914對外來刺激免疫麻痹，易引起感染。SIRS與CARS都反應(yīng)機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）2021/5/915二、全身神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)1、炎癥時(shí)通過傳導(dǎo)刺激下丘腦，交感中樞興奮，促進(jìn)交感-腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺類物質(zhì)（腎上腺素、去甲腎上腺素）心率增快，皮膚、肌肉胃腸道器官血管收縮，糖原分解，甘油三脂分解，適應(yīng)應(yīng)激狀態(tài)。2、同時(shí)下丘腦釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，2021/5/916腎上腺皮質(zhì)激素增加，促進(jìn)葡萄糖異生，脂肪分解，協(xié)同兒茶酚胺維持血壓。

3、低血容量刺激心房容量感受器及頸動(dòng)脈竇壓力感受器，使神經(jīng)垂體釋放ADH（抗利尿激素）增加腎遠(yuǎn)曲管、集合管對水的吸收，維持血容4、腎素-血管緊張素分泌增加，維持血壓，同時(shí)刺激腎皮質(zhì)分泌醛固酮，保鈉、保水。2021/5/917三、由于大量失血血灌注障礙，使多器官灌注不足，出現(xiàn)功能障礙。2021/5/918傷口評估個(gè)人因素全身性因素局部性因素2021/5/919個(gè)人因素營養(yǎng)狀況疼痛的評估心理、生理、社會(huì)等的評估2021/5/920全身性因素年齡營養(yǎng)組織血流灌注免疫系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)凝血機(jī)能是否長期使用類固醇類藥物2021/5/921局部因素傷口的大小和深度傷口是否感染傷口是否有異物和壞死組織傷口及周圍皮膚受摩擦、牽拉及壓迫等情況2021/5/922組織修復(fù)一、組織修復(fù)傷后24小時(shí)血凝塊被中性粒細(xì)胞崩解釋放的酶溶解。第3-4天巨噬細(xì)胞吞噬纖維蛋白、紅細(xì)胞、細(xì)胞碎片。毛細(xì)血管以每天2mm生長，形成血循環(huán)。傷后1周膠原纖維跨過傷口。二、愈合類型2021/5/9231、一期愈合：創(chuàng)口小愈合時(shí)不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生肉芽組織的傷口。一期愈合傷后24小時(shí)首先跨過傷口是表皮基底細(xì)胞移行形成單層扁平上皮，很少發(fā)生有絲分裂，細(xì)胞增生主要發(fā)生在表皮基底層愈合后功能良好。2021/5/9242、二期愈合：由于創(chuàng)口較大，在上皮移行同時(shí)進(jìn)行有絲分裂，傷口不能直接對合，需要肉芽組織的參與方能愈合。愈合后功能不良，或功能喪失。2021/5/925創(chuàng)傷傷口早期處理主要指未造成內(nèi)部臟器損傷的開放傷口一、急救處理二、院內(nèi)治療2021/5/926

一、急救處理1、檢傷：區(qū)分傷情輕重，由重到輕依次處理2、止血：根據(jù)情況采用指壓、填塞、鉗夾、止血帶（每次阻斷血流時(shí)間不超過1小時(shí)）等方法，現(xiàn)場操作要迅速、準(zhǔn)確、有效（非常時(shí)刻不拘泥常規(guī)）傷后分秒之內(nèi)大血管破裂出血，是第一個(gè)死亡高峰。2021/5/9273、包扎：包扎原則上使用無菌輔料，如現(xiàn)場缺少，可用清潔織物，胸部開放貫通傷應(yīng)予包扎，變開放為閉合，同時(shí)要穿刺排氣血。外露的腸管、骨折端等不應(yīng)現(xiàn)場還納，妥善包扎后待清創(chuàng)時(shí)處理。4、固定：不僅骨折時(shí)需要固定，開放傷口的有效固定可以防止再出血，減輕疼痛，預(yù)防神經(jīng)、血管的二次損傷2021/5/9285、大量失血時(shí)，同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)容，抗休克治療。二、院內(nèi)治療1、積極抗休克治療，包括水電解質(zhì)補(bǔ)充，輸血，血管活性藥物的應(yīng)用，傷口較深應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)注射“破抗”，并根據(jù)具體情況應(yīng)用抗生素。2、進(jìn)行必要檢查，如有內(nèi)臟損傷、骨折、神經(jīng)則應(yīng)立刻進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)內(nèi)臟損傷、骨折固定、神經(jīng)2021/5/929修復(fù)，然后進(jìn)行傷口清創(chuàng)。3、清創(chuàng)術(shù)先用紗布覆蓋傷口，（如果毛發(fā)較多應(yīng)先剔去毛發(fā)）清洗周圍皮膚（油污較重用松節(jié)油），碘伏或碘酒、酒精消毒傷口周邊，傷口周邊浸潤麻醉，傷口沖洗（鹽水、碘伏、甲硝唑）檢查傷口內(nèi)各層情況，清除血凝塊、異物，探查有無神經(jīng)2021/5/930損傷、肌腱斷裂，徹底止血，（傷口較深、活動(dòng)出血明顯，要擴(kuò)創(chuàng)后徹底止血，失血休克病人，清創(chuàng)時(shí)血壓較低，一些血管的壓力較小，破裂血管被血凝塊或組織暫時(shí)封閉，如果清創(chuàng)時(shí)疏忽止血，待休克糾正血壓正常時(shí)，血管再次出血）修整皮膚邊緣（顏面部、關(guān)節(jié)部位皮膚盡量保留）縫合分清層次對位縫合，否則愈合后會(huì)出現(xiàn)畸形2021/5/931功能障礙?？p合時(shí)縫線松緊適宜，既有一定張力，也不應(yīng)過緊，過緊易造成局部血運(yùn)障礙，局部組織壞死，過松易留有死腔、積血、必要時(shí)放置引流。1）清潔傷口：清創(chuàng)時(shí)如果傷口清潔，邊緣整齊，組織新鮮，應(yīng)減少?zèng)_洗，表淺傷口2021/5/932皮膚、皮下淺層）碘伏擦拭消毒后，不必縫合，用蝶形膠布牽拉對合傷口，包扎。較深傷口行清創(chuàng)術(shù)，一期縫合，2）污染傷口（有細(xì)菌污染而為造成感染）：外傷傷口不可避免的有細(xì)菌的沾染，但傷口是否會(huì)發(fā)生感染有以下因素有關(guān)：①沾染細(xì)菌數(shù)量和毒性2021/5/933②有無異物。③傷口內(nèi)失活組織的多少。④受傷部位的血液循環(huán)。⑤機(jī)體的防御功能。污染傷口如果在受傷后8-12小時(shí)內(nèi)，清創(chuàng)后可行一期縫合，如超過8-12小時(shí)，清創(chuàng)后暫不縫合，觀察24-48小時(shí)后如無感染跡象，可予以縫合。3）感染傷口：前期處理原則：徹底清除壞死組織，引流通暢。后期處理原則：加強(qiáng)換藥（具體換藥節(jié)具體講解），促進(jìn)肉芽組織生長。

2021/5/934動(dòng)物咬傷口處理獸咬傷：主要犬、貓、鼠等咬傷，其中以犬、貓咬傷居多。1、徹底沖洗首先使用一定壓力的流動(dòng)清水（自來水）沖洗傷口，再用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口，上述操作至少15分鐘。2.消毒處理2021/5/935徹底沖洗后局部麻醉，用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。如果傷口碎爛組織較多，應(yīng)首先清除創(chuàng)口內(nèi)碎爛的組織，之后再進(jìn)行消毒處理。特殊部位處理如：①眼部傷口處理時(shí)注意保護(hù)眼睛，不能污染眼內(nèi)，尤其是用流水沖洗時(shí)避免液體流入眼內(nèi)，消毒最好用碘伏，不用酒精、碘酒。波及眼內(nèi)傷口處理時(shí)要求用無菌生理鹽水沖洗，一般不2021/5/936用任何消毒劑。②口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)生協(xié)助下完成，沖洗時(shí)避免沖洗液流入咽喉部而造成窒息，消毒劑可用碘伏、術(shù)必泰等。酒精、碘酒對粘膜損傷大，盡量避免使用。③外生殖器、會(huì)陰肛門傷口沖洗方法同皮膚，消毒劑最好采用碘伏。2021/5/9373.沖洗和消毒后傷口處理1）只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎。傷口縫合不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。2）傷口較大或面部重傷影響面容時(shí)，確需縫合的，應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出?？p合也應(yīng)是松散和稀疏的。特殊部位傷口2021/5/938較大時(shí)建議一期縫合，以便恢復(fù)功能。3）注射“破抗”，注射狂犬疫苗，同時(shí)應(yīng)酌情使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。2021/5/939傷口后期處理（換藥）換藥，正確的說法應(yīng)該叫更換敷料，為了及時(shí)清除分泌物、清潔傷口、創(chuàng)面，促進(jìn)傷口、肉芽生長和組織修復(fù)。目的：1、為創(chuàng)面提供一個(gè)無菌的環(huán)境。以免再次受到細(xì)菌攻擊2、為創(chuàng)面提供一個(gè)相對利于生長愈合的環(huán)境，使其盡早愈合。一、消毒液的選擇

碘酒：能脫脂，對皮脂腺比較豐富的部位尤其2021/5/940適用，需用酒精脫碘，刺激性較大，有腐蝕作用，應(yīng)用在皮膚較完整的傷口周圍，防止流入傷口。不適用于粘膜、皮膚缺損區(qū)。酒精：對皮脂腺比較豐富的部位適用，有刺激性，應(yīng)用在皮膚較完整的傷口周圍，防止流入傷口。不適用粘膜、皮膚缺損區(qū)。碘伏：刺激性小，不用脫碘，無明顯腐蝕作2021/5/941用，可應(yīng)用于皮膚、粘膜、創(chuàng)面、皮瓣移植后。但對油膩傷口、皮脂腺比較發(fā)達(dá)部位效果不佳。洗必泰（0.05%）：刺激性小，可用于傷口、創(chuàng)面、粘膜的沖洗。雙氧水（H2O2）：3%雙氧水與組織酶相遇時(shí)立既分解放出游離氧，通過氧化細(xì)菌體內(nèi)活性基團(tuán)而發(fā)揮殺菌作用。局部應(yīng)用時(shí)能產(chǎn)生氣泡，有利于2021/5/942消除膿塊、血塊和壞死組織，有防腐、防臭和清潔作用。3%雙氧水還能控制厭氧菌生長，常用于創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇、燒傷、耳骨膿液的清洗。另外，（3%雙氧水外涂局部可治療面部黃褐斑）1-1.5%的雙氧水則可供扁桃體炎、口腔炎、齒齦膿漏、白喉、咽炎等病人漱口用。二、一般傷口處理1、換藥頻率，原則上敷料濕透即換藥。一般應(yīng)在2021/5/943術(shù)后24小時(shí)，換第一次藥，以后根據(jù)情況決定換藥間隔，一般2-3天換一次，如滲出較多隨時(shí)更換2、消毒液碘伏，碘酒、酒精均可，用碘酒、酒精是避免消毒液流入傷口，碘伏消毒二遍，2%碘酒二遍酒精脫碘三遍，輔料覆蓋，早期傷口主要肉芽組織生長，需要濕潤環(huán)境，敷料稍厚一些，后期以角質(zhì)層生長為主，需要較干燥環(huán)境，紗布稍2021/5/944薄一些（一般8層）。三、感染傷口處理延期處理的開放創(chuàng)傷，手術(shù)切口傷口感染，軟組織感染化膿，1、深部感染：適度清創(chuàng)，徹底清除完全壞死組織，對一些組織如：肌肉、肌腱、重要部位的皮膚，如尚有生機(jī)盡量保留。一次無法完全清除的以2021/5/945后逐次清除，雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，根據(jù)藥敏或依經(jīng)驗(yàn)，局部應(yīng)用抗生素（慶大、丁卡、利福平、呋喃妥因等），傷口內(nèi)放置引流條，充分引流（紗布條、引