ICU的思考和工作方法醫(yī)學(xué)課件

ICU的思考和工作方法ICU的思考和工作方法第1頁ICU的思考和工作方法第2頁ICU內(nèi)患者來自不一樣科室,病情千變?nèi)f化,但又有共同特點,所以培養(yǎng)正確思索方法非常關(guān)鍵。最關(guān)鍵是－拓展我們思維ICU的思考和工作方法第3頁ICU內(nèi)患者病情往往包含多個器官系統(tǒng),而且相互影響。人院或入科時診療往往并不是收住ICU要處理關(guān)鍵問題。ICU需要依據(jù)病情輕重緩急將需要處理問題進(jìn)行羅列,并逐步進(jìn)行處理。要仔細(xì)評定全身每一個器官或系統(tǒng)已經(jīng)處理問題和出現(xiàn)新問題。ICU的思考和工作方法第4頁ICU醫(yī)師要求工作包含大量文字、體力、交際、情感、心理等原因關(guān)鍵工作應(yīng)該是發(fā)覺需要在ICU監(jiān)測和診療問題,并制訂診療計劃,而不僅僅是給同事和上級醫(yī)師搜集資料。人為延長在ICU停留時間是不能接收。每次查房,都應(yīng)該考慮患者為何還住在ICU。ICU的思考和工作方法第5頁有經(jīng)驗ICU醫(yī)師每次檢驗每一位患者時都應(yīng)該思索以下問題:1．患者為何收住ICU?2．關(guān)鍵并發(fā)癥是什么?3．現(xiàn)在關(guān)鍵問題是什么?4．怎樣將這些問題按輕重緩急羅列出來?5．患者生理貯備消耗到了什么程度?ICU的思考和工作方法第6頁病人類型1．擇期手術(shù)患者:并發(fā)癥、圍手術(shù)期危險原因、液體和電解質(zhì)平衡、止痛劑等。2．內(nèi)科病人:慢性多系統(tǒng)性病變、生理貯備下降。3．急診外科病人:顯著液體和電解質(zhì)失衡、快速進(jìn)展性器官功效不全、血液動力學(xué)改變。病人通常需要重新評定,不要輕易接收他人診療。ICU的思考和工作方法第7頁病人年紀(jì)和基礎(chǔ)健康狀態(tài)COPD(慢性阻塞性肺病),肺纖維化,心衰、陳舊性心肌梗塞或活動性缺血,腦血管疾病、頸動脈疾病慢性腎衰肝硬化、結(jié)締組織疾病、炎癥性腸疾病、癌癥年紀(jì)是預(yù)后最關(guān)鍵原因。ICU的思考和工作方法第8頁明確患者關(guān)鍵問題123……ICU的思考和工作方法第9頁可能會有什么并發(fā)癥?在ICU停留時間過長,可能會出現(xiàn):第2次或3次打擊引發(fā)器官損傷醫(yī)院內(nèi)感染靜脈輸液設(shè)備引發(fā)感染心肌缺血腎衰等。你應(yīng)該知道即使這些問題已經(jīng)處理,也不會完全恢復(fù),而輕易再次受損。ICU的思考和工作方法第10頁什么原因使患者留在ICU?患者留在ICU可能完全與現(xiàn)在主訴無關(guān)如:不能脫機(jī)、鎮(zhèn)靜劑作用還沒有消退等需要尤其注意現(xiàn)在存在問題也需要注意其它問題,即使是不嚴(yán)重問題。ICU的思考和工作方法第11頁患者應(yīng)該恢復(fù)到什么樣生理程度?假如我們不能確定患者現(xiàn)在情況,我們就不能確定要達(dá)成目標(biāo)。ICU的思考和工作方法第12頁病史匯報:“某男,74歲,腹主動脈瘤手術(shù)后在ICU停留第7天,基礎(chǔ)疾病有冠心病,1997年3支動脈再通支架,高血壓使用賴諾普利控制良好?！毙g(shù)后出現(xiàn)呼吸功效不全、非sT抬高心肌梗塞、大量輸血、急性腎衰曾經(jīng)需要連續(xù)性透析,現(xiàn)在已經(jīng)停止?，F(xiàn)在最關(guān)鍵問題是:脫機(jī)失敗、計劃氣管造口。其它問題:多尿性腎衰、低鉀、膽紅素升高、骶尾部2度褥瘡、腹部傷口裂開。ICU的思考和工作方法第13頁體格檢驗要遠(yuǎn)不止僅在病人體內(nèi)。還要包含:監(jiān)護(hù)、引流、床旁檢驗等信息。必需在走進(jìn)ICU病房或病人時就開始搜集信息。一個好ICU醫(yī)師能夠在沒有任何相關(guān)病人信息情況下,在床旁2分鐘內(nèi)取得全部關(guān)鍵信息。ICU的思考和工作方法第14頁床旁檢驗:隔離預(yù)警牌:MRSA(需要檢驗怎樣做出診療,隔離是否適宜)。房間內(nèi)有什么監(jiān)測儀器:連續(xù)心輸出量監(jiān)測、食管多普勒、透析儀(檢驗透析液量及其種類)、動脈內(nèi)氣囊反搏、ECMO、機(jī)械通氣、高頻震蕩器、顱內(nèi)壓、室內(nèi)氣味(難辯雄梭狀芽孢桿菌):患者是否躁動、與呼吸機(jī)對抗、昏迷蒼白、黃疸、紫紺、發(fā)汗、皮疹能否躺平(是否輕易誤吸?)、半坐(呼吸機(jī)制?)已經(jīng)在ICU多長時間?ICU的思考和工作方法第15頁床旁檢驗:檢驗監(jiān)護(hù)儀:低血壓、高血壓、氧飽和度低、心率過快、過慢、心律失常?壓力波形、監(jiān)測參數(shù)結(jié)果。檢驗呼吸機(jī):檢驗全部輸液泵:ICU的思考和工作方法第16頁體格檢驗:精神狀態(tài)AVPU(awake,respondingtoverbalstimuli,respondingtopainfulstimuli,unresponsive)即使患者沒有反應(yīng),也要解釋你是誰、你要做什么檢驗。ICU的思考和工作方法第17頁體格檢驗:頭部;睜眼?是否存在過分水腫不能睜眼?(有角膜潰瘍危險)。瞳孔(是否等大、對光反射)。是否有鼻或口胃管?氣管插管?ICU的思考和工作方法第18頁體格檢驗:頸部:氣管造口?頸托是否適宜?鎖骨下區(qū)有沒有捻發(fā)音(張力性氣胸、創(chuàng)傷和機(jī)械通氣時非常關(guān)鍵)。頸靜脈是否曲張、頸靜脈或鎖骨下靜脈是否插管?插管是否安全,有沒有感染。ICU的思考和工作方法第19頁體格檢驗:胸部:有沒有胸骨切開術(shù)或胸廓切開術(shù)疤痕?胸腔引流(要檢驗引流部位、引流瓶、引流量、有沒有血液、有沒有漏氣?)。胸部起伏是否均勻、胸骨旁或心尖有沒有震顫或抬舉。心音:有沒有心包摩擦音或心臟雜雜音、聽肺部(肺尖、腋窩)。從背部聽下葉。檢驗有沒有褥瘡或腰骶部水腫。ICU的思考和工作方法第20頁體格檢驗:檢驗上肢:是否對稱(單側(cè)水腫提醒液靜脈栓塞)、有沒有動脈監(jiān)測、有沒有炎癥或膿腫,檢驗手和手指(有沒有紫紺或缺血?)。ICU的思考和工作方法第21頁體格檢驗:檢驗腹部:腹脹?傷口、引流、敷料。傷口有沒有紅腫化膿、是否干燥、愈合?觸覺腫塊、肝、脾。扣診檢驗有沒有器官腫大、膀胱是否充盈、有沒有腹腔積液和氣腹。ICU的思考和工作方法第22頁體格檢驗:檢驗腹股溝區(qū)域:股靜脈有沒有插管?尿管周圍有沒有滲出、尿袋內(nèi)有多少液體、顏色。檢驗下肢:預(yù)防深靜脈栓塞?踝關(guān)節(jié)水腫?腳部有沒有靜脈輸液,腳趾有沒有花紋或缺血?檢驗背部:褥瘡、皮膚和深部組織感染?ICU的思考和工作方法第23頁系統(tǒng)檢驗:神經(jīng)系統(tǒng)檢驗:患者是否清醒?假如不清醒,為何?神志定量方法有AVPU、GCS（沒有鎮(zhèn)靜患者）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及鎮(zhèn)靜焦慮評分(SAS)(鎮(zhèn)靜患者)。需要取得資料還包含顱內(nèi)壓、頸靜脈氧飽和度(sj02)。神經(jīng)系統(tǒng)診療包含鎮(zhèn)靜劑,合并或不合并止痛藥。(患者對語言刺激有反應(yīng),GCS11,異丙酚lmg／kg／h及芬太尼25mg／h鎮(zhèn)靜下Ramsay3分)。ICU的思考和工作方法第24頁系統(tǒng)檢驗:呼吸系統(tǒng):機(jī)械通氣患者確切信息包含:血氣、呼吸機(jī)參數(shù)、胸片等。如“氧濃度0．4,PEEPl0cmH2O時血氣顯示:Pa0277,PaC0244,pH7．38,HC0327,SaO295％。,呼吸機(jī)模式為22CmH20壓力控制,呼吸頻率14,吸氣時間1．5s,潮氣量450ml,胸片顯示肺容量降低、雙側(cè)浸潤及雙側(cè)胸膜少許滲出?；颊咝枰啃r吸痰,粘稠濃性痰?！焙粑鼨C(jī)本身就有很多原因影響氧分壓:PEEP(CPAP水平、氣道峰壓、吸氣時間、氧濃度等),血氣包含氧分壓和患者酸堿狀態(tài),會受很多原因影響。ICU的思考和工作方法第25頁系統(tǒng)檢驗:心血管系統(tǒng):體檢搜集到信息沒有監(jiān)測到資料關(guān)鍵。“心率100(房顫心率,胺碘酮控制),血壓90／50(多巴胺5mg／kg／min),CVPl2(5L液體負(fù)荷后)。目標(biāo)血壓MAP65,CVP14cmH20．已經(jīng)插人肺動脈導(dǎo)管:PAP38／18,楔壓14cmHz0(與CVP相同),心輸出量8L,心臟指數(shù)2．6L(多巴胺5mg／kg／min),Sv02從入科時53％升至71％?！盜CU的思考和工作方法第26頁系統(tǒng)檢驗:平均動脈壓是心臟以外全部關(guān)鍵臟器灌注壓冠脈灌注由舒張壓灌注,心率決定舒張期灌注可用時間及心肌氧耗。CVP是靜脈回流及血管內(nèi)容量指標(biāo),受靜脈收縮狀態(tài)及胸腔內(nèi)壓影響,其改變趨勢比數(shù)值更關(guān)鍵。尿量是終末器官灌注最關(guān)鍵要指標(biāo)。肺動脈導(dǎo)管是為了監(jiān)測心臟對心肌負(fù)荷、舒張末期壓力反應(yīng)功效情況,PCWP和肺動脈舒張壓關(guān)鍵監(jiān)測心臟與舒張末期壓力關(guān)系。肺動脈導(dǎo)管并不能監(jiān)測血管內(nèi)容量,但能夠監(jiān)測容量負(fù)荷試驗時博出量改變。食道多普勒、無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(NICO)也能取得相同資料。混合靜脈血氧飽和度(Sv02)關(guān)鍵用于監(jiān)測氧耗,指導(dǎo)液體復(fù)蘇。ICU的思考和工作方法第27頁系統(tǒng)檢驗:胃腸道及營養(yǎng):統(tǒng)計格式:“腹部檢驗可見有經(jīng)腹部中線切口,愈合良好。鼻胃管引流量極少,已經(jīng)插入幽門后營養(yǎng)管,腸內(nèi)營養(yǎng)80ml/h(已經(jīng)是營養(yǎng)目標(biāo),營養(yǎng)包含……),耐受良好,已經(jīng)出現(xiàn)大便,入科后肝功效一直正常。”腸鳴音并不是確定是否存在腸梗阻敏感指標(biāo),但必需探討是否存在腸道運動及通氣情況。要避免討論患者營養(yǎng)狀態(tài),ICU患者處于分解狀態(tài),通常營養(yǎng)不夠。停止分解狀態(tài)唯一措施就是經(jīng)腸道營養(yǎng),但不可能轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣纱x,所以檢驗營養(yǎng)狀態(tài)標(biāo)志是不正確。但一旦達(dá)成營養(yǎng)目標(biāo),檢驗氮平衡就能夠確定營養(yǎng)目標(biāo)是否正確。ICU的思考和工作方法第28頁系統(tǒng)檢驗:腎臟功效和液體平衡腎臟控制整體上液體平衡,并分泌代謝產(chǎn)物。正常腎功效要能夠濃縮尿。常見監(jiān)側(cè)腎功效2個指標(biāo)是尿素氮和肌苷。尿素由蛋白分解代謝決定,部分由腎單位重新吸收。肌苷決定于肌肉總量及更新速度所以尿鈉和肌苷清除率為愈加好監(jiān)測指標(biāo)。統(tǒng)計格式:“自從入科后,患者正平衡8L,前二十四小時+500ml.尿量平均35ml,尿素氮20,肌苷1.8.（昨天為1.4）。為了確定腎臟損傷程度,已經(jīng)送檢尿鈉和尿肌苷?！盜CU的思考和工作方法第29頁系統(tǒng)檢驗:患者可能在進(jìn)行連續(xù)血液濾過透析或間斷性透析:要了解透析參數(shù)和計劃。比如,患者正在進(jìn)行CVVHDF,就應(yīng)該了解血流速度、透析流率、每小時脫水量、抗凝藥品和透析用液體配方。ICU的思考和工作方法第30頁系統(tǒng)檢驗:內(nèi)分泌:危重病神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)非常復(fù)雜。血糖水平:血糖會非常高,并影響預(yù)后。假如要用胰島素控制血糖,必需周密計劃?；颊呖赡軙邢鄬徒^對腎上腺功效不全,常常是因為長久皮質(zhì)激家診療,這就需要評定所用腎上腺皮質(zhì)激素量是否適宜。統(tǒng)計格式:患者血糖240mg/dl,胰島素靜脈維持,現(xiàn)在5u/h。因為coPD,患者曾經(jīng)長久使用激索?，F(xiàn)在氫化可松50mgQ8h或者,因為ACTH試驗陽性診斯為腎上腺功效不全,使用氫化可松50mgQ8h"ICU的思考和工作方法第31頁系統(tǒng)檢驗:肢體、傷口和皮膚皮膚是患者關(guān)鍵保護(hù)層.因為壓力或感染在ICU內(nèi)常常被破壞。危重病人處于分解代謝狀態(tài),傷口愈合非常困難。外科傷口也是病情惡化關(guān)鍵原因。針對這方面診療必需討論和描述統(tǒng)計格式:“骶尾部有一處褥瘡,2期,周圍有水腫。使用伊諾肝素和序貫加壓預(yù)防DVT,腹部切口清潔,肉芽良好。”ICU的思考和工作方法第32頁試驗室檢驗:血細(xì)胞和血小板再生是危重病預(yù)后關(guān)鍵指標(biāo),了解患者是否大量輸血也非常關(guān)鍵。電解質(zhì)測量和使用也要統(tǒng)計。統(tǒng)計格式:血紅蛋白9.2（輸4u紅細(xì)胞),血小板230,INR1.2,Na142,K3.4,已經(jīng)補(bǔ)充,鎂、鈣、磷在正常范圍。ICU的思考和工作方法第33頁鎮(zhèn)痛:Icu患者總是處于疼痛之中(除非患者親口否認(rèn))。疼痛程度能夠分為10級.常常需要連續(xù)輸注鴉片類藥品或使用患者控制止痛泵(PCA)。單用鴉片類藥品極難控制疼痛.要慎重評定局部阻滯、非固醇類藥品、中樞鎮(zhèn)痛劑等藥品效價比。統(tǒng)計格式:“患者疼痛分級2／10,硬膜外用ahydromorphone／bupivicaineepidural(atprotocoledconcentrations)4ml／h．還用醋氨酚lg／6h,痛力克15mg／8hou,iv,定于明日停止?！盜CU的思考和工作方法第34頁感染性疾病(微生物學(xué))．多數(shù)ICU患者死于大量炎癥介質(zhì)釋放、血管活性代謝產(chǎn)物、蛋白酶、感染等引發(fā)多器官功效衰竭。但假如患者在ICU停留過長,醫(yī)院內(nèi)感染就不可避免。評定ICU患者感染時,必需尋求感染確切證據(jù)、抗生素選擇正確依據(jù)、并確定診療期限?！盎颊唧w溫38．6,WBCl9,胸片右下肺浸潤。2天前支氣管肺泡灌洗,有假單胞菌生長。用環(huán)丙沙星及慶大霉素診療。青霉素過敏。計劃診療10天,已經(jīng)診療3天。已經(jīng)將血、尿、大便送檢。ICU的思考和工作方法第35頁ICU使用設(shè)備情況在ICU內(nèi)避免不了使用靜脈插管、引流及其它插入體內(nèi)設(shè)備。必需清楚患者體內(nèi)有些什么設(shè)備,為何要用,要用多長時間。假如沒用,就要取出。中心靜脈導(dǎo)管是為了測量CVP,給輕易引發(fā)血栓性靜脈炎或惡化周圍血管藥品,周圍通道建立困難時也要使用。在靜脈內(nèi)管路比動脈內(nèi)更輕易感染。沒有證據(jù)表明,常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管能降低全身感染發(fā)生率監(jiān)測插入時間和引流物還是非常關(guān)鍵。統(tǒng)計格式:“患者右側(cè)橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測6天,右側(cè)鎖骨下靜脈監(jiān)測4天,腹腔引流2根,前二十四小時內(nèi)分別引流出300ml和200ml血清樣血性液體,插入部位清潔?！盜CU的思考和工作方法第36頁自己對患者判定:1)ALI沒有減輕,不能脫機(jī),能夠診療原因是醫(yī)院性感染。2)心率仍然很快,b阻滯劑不足,另外患者需要會診探討PCI可能性?；颊吣I臟逐步恢復(fù),但多尿造成調(diào)整水