抗高血壓藥的臨床應(yīng)用

抗高血壓藥的臨床應(yīng)用高血壓臨床表現(xiàn)：體循環(huán)血壓升高可導(dǎo)致心、腦、腎、血管等靶器官受損是一種全身性疾病高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：systolicbloodpressure(SBP140mmHg)diastolicbloodpressure(DBP90

mmHg)家庭自測(cè)血壓135/85mmHg，可確診為高血壓。家庭血壓監(jiān)測(cè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)血壓計(jì)的選擇：選擇上臂全自動(dòng)電子血壓計(jì)家庭血壓監(jiān)測(cè)的頻率與時(shí)間：

每日早（起床后）晚（臨睡前）測(cè)量2-3次，間隔1分鐘。初診或血壓波動(dòng)期間，測(cè)量5-7日后就診。

血壓穩(wěn)定后每周測(cè)量1天。Riskofcardiovasculareventsbylevelofsystolicbloodpressure:38-yearfollow-upforFraminghamsubjects65to94yearsold.

100806040200WomenMen74-119120-139140-159160-179180-300SystolicPressure(mmHg)AgeAdjustedIncidence(per10,000/year)血壓對(duì)年齡及人群的分布情況6SBP在人的一生中逐漸增加，雖然在中年末期，DBP峰值輕微傾斜24May2023中國(guó)心血管病報(bào)告2006在我國(guó)高血壓人群中，絕大多數(shù)是輕、中度高血壓（占90%），輕度高血壓占60%以上。血壓正常高值水平人群占總成年人群的比例不斷增長(zhǎng)，尤其是中青年，已經(jīng)從1991年的29%增加到2002年的34%，是我國(guó)高血壓患病率持續(xù)升高和患病人數(shù)劇增的主要來(lái)源。估計(jì)我國(guó)每年新增高血壓患者1000萬(wàn)人。CDC2010經(jīng)復(fù)雜加權(quán)后，2010年我國(guó)成年人平均SBP為130.8mmHg，DBP為80.4mmHg，遠(yuǎn)高于2002年（平均SBP和DBP分別為120.0mmHg和76.0mmHg）和2004年水平（平均SBP和DBP分別為120.9mmHg和76.3mmHg）。高血壓患病率隨年齡增高而上升，其中18~24歲組最低（9.7%），75歲以上人群最高，達(dá)72.8%；男性中高血壓患病率高于女性（35.1%與31.8%，P<0.05）；城市與農(nóng)村的高血壓患病率無(wú)顯著差異（34.7%與32.9%，P>0.05）；東部、中部和西部高血壓患病率依次降低，分別為36.2%、34.1%和28.8%。

據(jù)2002年調(diào)查，中國(guó)人群高血壓知曉率為30.6％，治療率為24.7％，控制率為6.1％；對(duì)于接受治療的患者，控制率達(dá)到25％。我國(guó)高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。——2010指南高血壓知曉率、治療率和控制率較低！2010年中國(guó)高血壓防治指南類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓：≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140-15990-992級(jí)高血壓（中度）160-179100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90高血壓分級(jí)

血壓從110/75mmHg起，人群血壓水平升高與心血管病危險(xiǎn)呈連續(xù)性正相關(guān)。其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或DBP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素，或有靶器官損害高危

高危

很高危

Ⅳ臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危2010指南高血壓危險(xiǎn)分層低?；颊?lt;15%、中?；颊?5%-20%、高?；颊?0%-30%、很高?；颊?gt;30%延用中國(guó)高血壓防治指南2010的分層影響風(fēng)險(xiǎn)分層內(nèi)容2013ESHESC高血壓治療指南治療目的：是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)。降壓的同時(shí)：需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。中國(guó)高血壓防治指南2010的修訂與強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)高血壓治療意義高血壓治療的目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)?；灸繕?biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。降低血壓的益處

平均百分比降低腦卒中發(fā)生35－40%心肌梗死20－25%

心衰50%

降低血壓的益處1級(jí)高血壓伴其它心血管危險(xiǎn)因素的患者，若能超過(guò)10年均維持收縮壓降低2mmHg，每治療11例患者能預(yù)防1例死亡。高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。120/80mmHg＜140/90mmHg＜150mmHg＜130/80mmHg正常人一般高血壓、腦卒中后患者老年高血壓65歲及以上伴有糖尿病患者或病情穩(wěn)定的冠心病伴有腎臟疾病降壓目標(biāo)中國(guó)高血壓防治指南2010的修訂與強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。

很高危高危 中危 低危

立即開(kāi)始 立即開(kāi)始 監(jiān)測(cè)血壓及其他 監(jiān)測(cè)血壓及其他藥物治療 藥物治療 危險(xiǎn)因素1個(gè)月危險(xiǎn)因素3個(gè)月

多次測(cè)壓多次測(cè)壓

收縮壓≥140或收縮壓<140收縮壓≥140或收縮壓<140和舒張壓≥90舒張壓<90 舒張壓≥90舒張壓<90

初診高血壓

評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有的臨床情況生活方式干預(yù)絕對(duì)危險(xiǎn)分層開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)治療策略高血壓治療的“兩架馬車(chē)”生活方式的干預(yù)高血壓的藥物治療生活方式的干預(yù)措施—減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；—控制體重；—不吸煙；—不過(guò)量飲酒；—體育運(yùn)動(dòng)；—減輕精神壓力，保持心理平衡。國(guó)際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素是：超重、高鹽低鉀膳食及中度以上飲酒。你重它就高FirstPrizePosterdescription:Somethinggoodturnedtobebad,somethingbadturnedtobegoodSecondPrize生活方式的干預(yù)措施普通人：適宜的運(yùn)動(dòng)脈率公式=（最高心率-靜息時(shí)心率）*65%+靜息時(shí)心率最高心率=220-年齡通常運(yùn)動(dòng)后心率應(yīng)為最高心率的50-80%適合心臟病人：最佳運(yùn)動(dòng)心律控制區(qū)域：晨脈×1.8=心率控制上限

晨脈×1.4=心率控制下限。降壓藥物種類(lèi)1940’中樞降壓藥1950’1970’鈣拮抗劑CCB1980’血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI1960’受體阻滯劑利尿劑1990’血管緊張素II受體拮抗劑ARB2007纈沙坦氫氯噻嗪美托洛爾硝苯地平貝那普利降壓+器官保護(hù)單純降壓血管緊張素II受體拮抗劑/鈣拮抗劑復(fù)方制劑纈沙坦氨氯地平片利尿劑、阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、ARB及上述藥物組成的固定劑量復(fù)方制劑均可作為降壓治療的起始藥和維持藥，根據(jù)患者具體情況選擇用藥。大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥方可達(dá)到目標(biāo)血壓。中國(guó)高血壓防治指南2010的修訂與強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)高血壓的藥物治療降壓藥物治療原則（1）采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小。（2）應(yīng)用長(zhǎng)效制劑。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，要達(dá)到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物。此類(lèi)藥物還可增加治療的依從性。（3）聯(lián)合用藥。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿(mǎn)意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。（4）個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。利尿劑受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI鈣拮抗劑CCB血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB低劑量的復(fù)方制劑受體阻滯劑常用藥物：Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑噻嗪類(lèi)及類(lèi)似噻嗪的利尿劑Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑髓袢利尿劑腎內(nèi)皮細(xì)胞Na+通道抑制藥（保鉀利尿劑）醛固酮拮抗劑（保鉀利尿劑）利尿劑—調(diào)節(jié)體液的容積和/或組成化學(xué)結(jié)構(gòu)：由苯駢噻二嗪核和磺酰胺基組成降壓機(jī)制：減少血容量和降低外周阻力不良反應(yīng)：低鉀、低鈉、升高尿酸、影響糖脂代謝噻嗪類(lèi)利尿劑常用藥物：氫氯噻嗪：12.5mg/d，規(guī)格25mg/片化學(xué)結(jié)構(gòu)：帶有甲苯吲哚基團(tuán)和磺酰胺基特點(diǎn)：t1/2約14-16h，作用可維持24h。對(duì)血鉀影響?。ㄊр泝H0.3-0.4mmol/L，其他噻嗪類(lèi)為0.4-0.8mmol/L）。但仍可引起低血鉀。對(duì)糖耐量和血脂代謝無(wú)明顯不良影響。部分臨床實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)吲達(dá)帕胺可明顯降低收縮壓，效果優(yōu)于氫氯噻嗪和CCB。吲達(dá)帕胺——PATS噻嗪類(lèi)類(lèi)似物利尿劑的適應(yīng)癥分

類(lèi)

適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥噻嗪類(lèi)利尿劑心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全心力衰竭利尿劑(醛固酮拮抗劑)心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀作用機(jī)制：阻滯受體，減慢心率，降低心輸出量，抑制腎素釋放種類(lèi)第一代：非選擇性受體阻滯劑第二代：選擇性1受體阻滯劑

第三代：兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑不良反應(yīng)

受體阻滯劑禁忌癥：明顯竇性心動(dòng)過(guò)緩；Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯支氣管哮喘外周阻塞性動(dòng)脈疾病?受體阻滯劑在高血壓治療中的地位（2006年）新的發(fā)現(xiàn)：交感N.興奮性增強(qiáng)是早期高血壓的重要致病因素，其中2/3病人先有心率增快。交感N.興奮早于腎素——血管緊張素系統(tǒng)激活。交感N.興奮出現(xiàn)于心血管事件鏈的每個(gè)發(fā)展階段。?受體阻滯劑抗高血壓的優(yōu)勢(shì)與地位1、MAPHY研究顯示，美托洛爾優(yōu)于利尿劑，且前者對(duì)吸煙人群仍有顯著效果。2、斯德哥爾摩研究：美托洛爾比利尿劑更能顯著降低心梗后、高血壓患者的再梗死、卒中、冠脈搭橋與死亡的危險(xiǎn)（p<0.01）3、2型糖尿病合并高血壓者獲益更大，使急性心梗后高血壓者長(zhǎng)期死亡率下降35%，使合并心衰的高血壓患者死亡率下降39%（P=0.0022）。

故有各種并發(fā)癥的高血壓患者?-受體阻滯劑為首選藥物或合并用藥的組成部分!!4、?-受體阻滯劑是聯(lián)合用藥的重要組成部分，越來(lái)越多專(zhuān)家認(rèn)為降壓藥聯(lián)合治療中應(yīng)包括減慢心率的藥物。

5、青中年高血壓伴高動(dòng)力狀態(tài)者也適宜用?-受體阻滯劑

6、各期腎功能不全包括接受透析治療的患者使用美托洛爾（倍他樂(lè)克）不需調(diào)節(jié)劑量。

?受體阻滯劑抗高血壓的優(yōu)勢(shì)與地位?受體阻滯劑的適應(yīng)癥分

類(lèi)

適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速性心律失常穩(wěn)定型充血性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯、哮喘COPD周?chē)懿√悄土康蜏p運(yùn)動(dòng)員ACEI、ARB作用機(jī)制常用藥物不良反應(yīng)禁忌癥江蘇省人民醫(yī)院腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)GibbonsGH.1998;Adaptedfrom:MüllerDN&LuftFC.2006AngI：血管緊張素

IAngII：血管緊張素

IIACE：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT1：血管緊張素II1型受體ACE促進(jìn)腎上腺釋放醛固酮，導(dǎo)致Na+/H2O潴留血管收縮高血壓醛固酮腎素血管緊張素原AngIAT1

受體AngIIACEIARBAngII產(chǎn)生的非經(jīng)典途徑：組織蛋白酶G、胃促胰酶、激肽釋放酶、胰蛋白酶江蘇省人民醫(yī)院AT受體亞型AT1AT2血管收縮細(xì)胞增殖蛋白磷酸化抗利尿/抗利納作用血管舒張抗細(xì)胞增殖蛋白去磷酸化利尿/利納作用AngIIARBsACEI和ARB的適應(yīng)癥分

類(lèi)

適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全頸動(dòng)脈粥樣硬化非糖尿病腎病，糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纖顫預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄常用ACEI常用ARB藥物名稱(chēng)達(dá)峰時(shí)間h半衰期每日劑量mg每日次數(shù)排泄途徑蛋白結(jié)合率厄貝沙坦1.5-211-15150-3001膽汁、腎96%擷沙坦2980-160170%糞便，30%尿94-97%氯沙坦2及3-42和6-950-100135%腎，60%糞便99%坎地沙坦2-45.1-10.54-12133%腎，67%糞便99%替米沙坦18-2440-801糞便99.5%不良反應(yīng)：干咳。血管神經(jīng)性水腫。頭痛、水腫，偶有高血鉀。禁忌癥：①妊娠合并高血壓，有致胎兒畸形的危險(xiǎn)性。②高鉀血癥③雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 ACEI不良反應(yīng)：有輕微頭痛、頭暈4%，干咳與安慰劑相仿3%，比ACEI顯著減少。頭痛及水腫比鈣拮抗劑少，偶有高血鉀，血管神經(jīng)性水腫。禁忌癥：①妊娠合并高血壓，有致胎兒畸形的危險(xiǎn)性。②高血壓合并高鉀血癥或嚴(yán)重腎功能衰竭，血肌酐大于265.2umol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降的病人。③雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 ARB硝苯地平：主要作用是血管擴(kuò)張，特別是周?chē)芗肮跔顒?dòng)脈，對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌收縮無(wú)明顯作用。最常見(jiàn)的副作用因血管擴(kuò)張引起頭痛、臉面潮紅及心悸。踝部水腫是局部微循環(huán)的效應(yīng)。維拉帕米：雖然也是血管擴(kuò)張劑，但對(duì)房室傳導(dǎo)，心率及心臟收縮力均有抑制作用。頭痛、臉面潮紅的副作用較二氫吡啶類(lèi)少見(jiàn)，常引起便秘。地爾硫卓：其藥理作用于介于二氫吡啶類(lèi)及維拉帕米之間。CCB—分類(lèi)新的二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑氨氯地平①作用時(shí)間長(zhǎng)，血漿半衰期35-50小時(shí)②極少出現(xiàn)快速血管擴(kuò)張的反射性心動(dòng)過(guò)速③耐受性好④劑量間血濃度峰值波動(dòng)少，血壓波動(dòng)少。非洛地平緩釋制劑

高血壓理想治療國(guó)際性研究HOT試驗(yàn)。硝苯地平控釋片

CCB降低收縮期高血壓最有效051015ACEI

阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241SBPmmHgCCB的適應(yīng)癥分

類(lèi)

適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類(lèi))老年高血壓周?chē)懿渭兪湛s期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)快速型心律失常,心力衰竭鈣通道阻滯劑（非二氫吡啶類(lèi))心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過(guò)速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭

長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用，還有明確的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，因此，長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑可做為高血壓伴有動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管疾病的首選藥物。

《中華內(nèi)科雜志》2006.3

長(zhǎng)效CCB在腦血管病防治中的地位中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)IMSData,UNIT:RMB抗高血壓藥物市場(chǎng)(2002~2005)，中國(guó)02004006008001,0001,2001,4001,6002002200320042005MillionsRMBCCBACEIARB-BlockerDiuretics選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體，舒張小動(dòng)脈及靜脈。長(zhǎng)期應(yīng)用改善脂代謝，對(duì)糖代謝無(wú)影響?？芍委熐傲邢俜蚀蟆?duì)心率和心肌收縮力無(wú)抑制作用藥物：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，曲馬唑嗪，酚妥拉明不良反應(yīng)：直立性低血壓；單獨(dú)長(zhǎng)期服用易導(dǎo)致水鈉潴留降低療效受體阻滯劑傳統(tǒng)的低劑量復(fù)方制劑①?gòu)?fù)方降壓片

利血平0.031mg，氫氯噻嗪3.2mg，雙肼屈嗪3.1mg，異丙嗪2.2mg，氯氮卓2mg，維生素B1、B6、泛酸鈣各1mg，氯化鉀30mg，三矽酸鎂30mg②北京降壓0號(hào)

利血平0.1mg，雙肼屈嗪12.5mg，氫氯噻嗪12.5mg，氨苯喋啶12.5mg，氯氮卓3mg

③珍菊降壓片可樂(lè)定0.030mg、氫氯噻嗪5mg、蘆丁20mg、珍珠層粉、野菊花膏粉④復(fù)方硫酸雙肼屈嗪片

硫酸雙肼屈嗪7mg，氫氯噻嗪5mg，可樂(lè)定0.015mg⑤復(fù)方羅布麻片羅布麻葉218.5mg，野菊花171.0mg，防己184.2mg，三硅酸鎂15mg，氫氯噻嗪1.6mg，雙肼屈嗪1.6mg，維生素B1、B6各0.5mg，泛酸鈣0.25mg，異丙嗪1.05mg。

傳統(tǒng)的低劑量復(fù)方制劑單藥治療和聯(lián)合用藥常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物。實(shí)線相連為合理的組合。EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2013.優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑噻嗪類(lèi)利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑D-CCB+β阻滯劑

D-CCB：二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑；

ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；

ARB：血管緊張素受體拮抗劑。聯(lián)合治療方案推薦參考多種藥物聯(lián)合方案三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，

其中二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪類(lèi)利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂(lè)定或受體阻滯劑等。適應(yīng)癥CCBACEIARBDβ-BK左室肥厚＋＋＋±﹣腎功能不全±＋＋＋*﹣頸動(dòng)脈增厚＋±±﹣﹣心絞痛＋﹣﹣﹣＋心肌梗死后﹣＃＋﹣＋**＋心力衰竭﹣＋＋＋＋慢性腦血管?。捞悄虿　溃扩伔款濐A(yù)防﹣﹣＋﹣＋蛋白尿/微蛋白尿﹣＋＋﹣﹣老年人＋＋＋＋﹣血脂異?！溃?-常用降壓藥的適應(yīng)癥+：適用；—：證據(jù)不足或不適用；±：可能適用；*：袢利尿劑；**：螺內(nèi)酯＃：對(duì)伴心肌梗死病史者可用長(zhǎng)效CCB控制高血壓。危險(xiǎn)因素控制降脂抗血小板—阿司匹林血糖控制綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素—

依那普利/葉酸、

氨氯地平/阿托伐他汀、polypill（雷米普利、小劑量氫氯噻嗪、阿替洛爾、辛伐他?。├夏昊颊叩目垢哐獕褐委熕幬镏委熞脏玎侯?lèi)利尿劑、CCB、ARB、ACEI和β阻滯劑作為初始治療均可。目標(biāo)血壓：<150/90mmHg。如可耐受<140/90mmHg或以下。

對(duì)于80歲及80歲以上的患者，降壓治療可獲益的論據(jù)至今仍未有定論。但是，當(dāng)患者到達(dá)80歲的時(shí)候，沒(méi)有理由終止有效的、耐受性好的治療。收縮壓高而舒張壓不高甚至低的ISH患者治療有一定難度。如何處理目前沒(méi)有明確的證據(jù)。參考建議：當(dāng)DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥。

糖尿病患者的抗高血壓治療目標(biāo)血壓應(yīng)低于130/80mmHg，并且血壓在正常高值范圍內(nèi)就應(yīng)開(kāi)始藥物治療所有有效和耐受性好的藥物都可使用，并且經(jīng)常需要聯(lián)合2個(gè)或更多的藥物，以降低血壓已有的證據(jù)顯示，降低血壓對(duì)延緩腎臟損害進(jìn)展有益。使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑(無(wú)論是ARB還是ACEI)可額外獲益治療策略應(yīng)考慮干預(yù)所有的心血管危險(xiǎn)因素，包括他汀類(lèi)藥物腎功能不全患者的抗高血壓治療腎功能不全和腎功能衰竭是心血管事件的極高危因素延緩腎功能不全進(jìn)展的腎臟保護(hù)有2個(gè)條件：1、嚴(yán)格控制血壓(<130/80mmHg，或如果尿蛋白>1g/日可更低)；2、降低蛋白尿，使其盡可能達(dá)到正常通常需要多個(gè)抗高血壓制劑(包括襻利尿劑)的聯(lián)合治療，以達(dá)到目標(biāo)血壓需要使用ACE抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療，以減少蛋白尿伴冠心病和心力衰竭患者