腹腔鏡胃癌根治術(shù)護(hù)理教學(xué)查房

腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)室護(hù)理查房護(hù)理查房的目的點(diǎn)擊文本框即可進(jìn)行編輯輸入相關(guān)內(nèi)容點(diǎn)擊文本框即可進(jìn)行編輯輸入相關(guān)內(nèi)容此處編輯標(biāo)題此處編輯標(biāo)題1、了解胃的解剖知識(shí)，增加對(duì)疾病的了解認(rèn)識(shí)2、

探討手術(shù)配合方法，規(guī)范腹腔鏡胃癌根治的手術(shù)配合3、提高圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量010203胃癌相關(guān)知識(shí)病例簡(jiǎn)介手術(shù)配合護(hù)理診斷與措施04CONTENTSPART01胃癌相關(guān)知識(shí)點(diǎn)擊文本框即可進(jìn)行編輯輸入相關(guān)內(nèi)容點(diǎn)擊文本框即可進(jìn)行編輯輸入相關(guān)內(nèi)容此處編輯標(biāo)題此處編輯標(biāo)題根據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）發(fā)布的2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，中國(guó)已經(jīng)成為了名副其實(shí)的“癌癥大國(guó)”。其中中國(guó)新發(fā)癌癥457萬(wàn)人，占全球23.7%；死亡人數(shù)300萬(wàn)，占癌癥死亡總?cè)藬?shù)30%PART01胃癌相關(guān)知識(shí)點(diǎn)擊文本框即可進(jìn)行編輯輸入相關(guān)內(nèi)容點(diǎn)擊文本框即可進(jìn)行編輯輸入相關(guān)內(nèi)容此處編輯標(biāo)題此處編輯標(biāo)題

胃癌2020年中國(guó)新增人數(shù)478,505例，占全部新增癌癥人數(shù)的10.5%，排名第3。

風(fēng)險(xiǎn)因素包括（以英文字母排序）：幽門(mén)螺桿菌

Helicobacterpylori橡膠生產(chǎn)業(yè)

Rubberproduction

industry吸煙

TobaccosmokingX輻射，γ-輻射

X-radiation,γ-radiationPART01胃癌相關(guān)知識(shí)胃的解剖

上下兩口上口：賁門(mén)下口：幽門(mén)前后二壁前壁：貼腹前壁后壁：貼胰、腎PART01胃癌相關(guān)知識(shí)胃的解剖

四

部賁門(mén)部：胃賁門(mén)周?chē)拈T(mén)部：角切跡—幽門(mén)胃底：賁門(mén)切跡以上的部分胃體：角切跡—胃底之間大小兩彎胃小彎：上緣（角切跡）胃大彎：下緣（賁門(mén)切跡）PART01胃癌相關(guān)知識(shí)胃的解剖

14253胃的血液供應(yīng)源于腹腔動(dòng)脈干，由沿胃小彎和胃大彎的兩條動(dòng)脈而形成。靜脈與同名動(dòng)脈伴行，最后匯入門(mén)靜脈。PART01胃癌相關(guān)知識(shí)胃的解剖遠(yuǎn)端胃癌根治

——D2淋巴結(jié)清掃范圍

1、3、4、5、6、78a9、11p、

12a組淋巴結(jié)

PART01胃癌相關(guān)知識(shí)胃的鄰近組織

賁門(mén)上接食管、幽門(mén)下接十二指腸、胃中下部后方鄰胰腺、胃下方鄰橫結(jié)腸、右上方鄰肝臟、上中部左后方鄰脾臟、胃后上方鄰膈肌。PART01胃癌相關(guān)知識(shí)點(diǎn)擊文本框即可進(jìn)行編輯輸入相關(guān)內(nèi)容點(diǎn)擊文本框即可進(jìn)行編輯輸入相關(guān)內(nèi)容此處編輯標(biāo)題三高發(fā)病率高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高死亡率高

三低早診斷率低＜10%根治切除率＜50%5年生存率低＜50%胃癌的特點(diǎn)PART01胃癌相關(guān)知識(shí)此處編輯標(biāo)題胃癌的臨床表現(xiàn)上消化道癥狀，早期缺乏特異性

上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降體征：

上腹部深壓痛、腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大腹水PART01胃癌相關(guān)知識(shí)此處編輯標(biāo)題胃癌病理分型一、大體形態(tài)分型

Borrmann分型：

Ⅰ型（息肉型）

Ⅱ型(局限潰瘍型）

Ⅲ型(浸潤(rùn)潰瘍型）

Ⅳ型(彌漫浸潤(rùn)型）

PART01胃癌相關(guān)知識(shí)此處編輯標(biāo)題胃癌病理分型二、組織學(xué)分型Lauren分型：腸型，彌漫型，混合型WHO分型：胃癌分上皮性腫瘤和類(lèi)癌兩類(lèi),上皮性腫瘤包括腺癌(乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌)、鱗腺癌、未分化癌和不能分類(lèi)的癌。PART01胃癌相關(guān)知識(shí)此處編輯標(biāo)題胃癌的治療方式手術(shù)治療化學(xué)

治療放射

治療生物免疫治療中醫(yī)中藥治療支持對(duì)癥治療123456手術(shù)治療是最好的治療手段PART01胃癌相關(guān)知識(shí)此處編輯標(biāo)題北美手術(shù)+術(shù)后放化療或單一口服化療歐洲術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后化療亞洲D(zhuǎn)2根治術(shù)+術(shù)后輔助化療在我國(guó),胃癌占了亞洲42%的新發(fā)病數(shù),80%是以進(jìn)展期為主,因此,關(guān)于腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)合理規(guī)范臨床研究的開(kāi)展更顯意義重大。PART01胃癌相關(guān)知識(shí)此處編輯標(biāo)題2022年手術(shù)量15357微創(chuàng)手術(shù)占比：60%PART01胃癌相關(guān)知識(shí)此處編輯標(biāo)題腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)切口小，出血少

取出胃標(biāo)本的小切口2.術(shù)后疼痛輕

3.胃腸功能恢復(fù)快6.機(jī)體免疫功能影響小5.住院時(shí)間短4.下床活動(dòng)早PART01胃癌相關(guān)知識(shí)此處編輯標(biāo)題腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥（1）原發(fā)性胃癌的Ｉ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期（除M），伴有胃周?chē)?/p>

區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)性胃惡性腫瘤。（2）患者身體狀況良好可耐受手術(shù)。（3）臨床檢查鎖骨上無(wú)腫大之淋巴結(jié)，無(wú)腹水征。

（4）無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，血清白蛋白在3.5g/L以上者。（5）術(shù)前B超及CT檢查無(wú)肝臟或肺部等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。PART01胃癌相關(guān)知識(shí)此處編輯標(biāo)題腔鏡手術(shù)的禁忌癥（1）高齡合并有嚴(yán)重的心臟病，患有嚴(yán)重的肺氣腫、心功能不全、肺功能不全，不能耐受腹腔高壓的患者。（2）患者發(fā)生了腹腔的廣泛轉(zhuǎn)移、腹腔的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移超過(guò)3個(gè)，或范圍>5cm。病

例

介

紹Part02PART02病例簡(jiǎn)介此處編輯標(biāo)題病史介紹

患者:徐**，女，71歲?；颊哂?月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)噯氣，反酸，尤以進(jìn)食后加重，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，于7月初就診我院門(mén)診，行胃鏡檢查示:胃體浸潤(rùn)性潰瘍性病灶，病理示腺癌。

既往史:既往體質(zhì):健康，無(wú)高血壓，糖尿病，冠心病病史。無(wú)肝炎，結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)外傷史，無(wú)輸血史。無(wú)明顯藥物，食物過(guò)敏史。PART02病例簡(jiǎn)介此處編輯標(biāo)題體格檢查

體溫36.2℃、脈搏78次/分、呼吸20次/分、血壓126/80mmHg。神清，精神良好，腹平軟，全腹部未觸及包塊，腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音約4次/分，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查白蛋白：43.0g/L葡萄糖7.32↑mmoL/L

鉀：4.10mmoL/L鈉：138.0mmoL/L

凝血酶原時(shí)間：13.8/秒PART02病例簡(jiǎn)介此處編輯標(biāo)題輔助檢查一、

電子胃鏡:胃體MT，病理示:腺癌。

二、CT：胃體小彎側(cè)胃壁顯示厚，局部可見(jiàn)潰瘍形成—結(jié)合臨床考慮MT，漿膜面毛糙，周?chē)喟l(fā)腫大淋巴結(jié)顯示。三、心電圖：竇心心率，電軸偏左

手

術(shù)

配

合Part03PART03手術(shù)配合術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前訪視

容易忽視的重要環(huán)節(jié)了解需求，滿(mǎn)足要求耐心做好心理護(hù)理了解各相關(guān)配合要求PART03手術(shù)配合1．高清腔鏡系統(tǒng)2．超聲刀3．電刀術(shù)前準(zhǔn)備

--儀器準(zhǔn)備PART03手術(shù)配合物品準(zhǔn)備：輔料包

中單包

手術(shù)衣

治療碗

闌尾包

胃腸包

S拉鉤荷包鉗

高清胃器械一次性物品：11#23#刀片

闌尾針

手套

1#4#7#絲線

電刀

吸引器

吸引器頭

關(guān)節(jié)鏡套

燈罩

溫滅菌注射用水

高值耗材術(shù)前準(zhǔn)備

--物品準(zhǔn)備PART03手術(shù)配合提前30分鐘上臺(tái)整理用物，規(guī)范化擺臺(tái)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)用物，檢查器械完整性及性能洗手護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備PART03手術(shù)配合術(shù)中配合要點(diǎn)

一、鏡下探查，清掃D2淋巴結(jié)，游離胃，十二指腸PART03手術(shù)配合術(shù)中配合要點(diǎn)

二、腹部做輔助切口，移除胃標(biāo)本PART03手術(shù)配合術(shù)中配合要點(diǎn)

二、腹部做輔助切口，移除胃標(biāo)本腹腔內(nèi)氣腹高壓大氣壓皮下組織腫瘤細(xì)胞切口保護(hù)套“克敵神器”P(pán)ART03手術(shù)配合術(shù)中配合要點(diǎn)

三、重建消化道畢羅（Billroth）氏Ⅰ式：是在胃大部切除后將胃的剩余

部分與十二指腸切端吻合

優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便，接近于正常解剖生理狀態(tài)缺點(diǎn):可能造成吻合口的張力過(guò)大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復(fù)發(fā)。畢羅（Billroth）氏Ⅱ式是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合，而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。

優(yōu)點(diǎn)：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。缺點(diǎn)：手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多。PART03手術(shù)配合術(shù)中配合要點(diǎn)

三、重建消化道

1.遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端；2.在距十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸；3.殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合；

4.距此吻合口以下45-60cm處，空腸與空腸近

側(cè)斷端吻合。

優(yōu)點(diǎn)：防止術(shù)后膽胰液流入殘胃，減少反流性

胃炎發(fā)生。PART03手術(shù)配合

器械護(hù)士配合要點(diǎn)1、注意無(wú)菌操作:監(jiān)督臺(tái)上人員無(wú)菌操作，時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)注意加蓋器械避免污染，吻合腸道時(shí)及時(shí)用碘伏棉球消毒，污染器械與干凈器械區(qū)分

2、耗材準(zhǔn)備：吻合器、閉合器、結(jié)扎夾、倒刺線及可吸收線的合理選擇3、吻合器多:熟悉吻合器的使用、更換釘倉(cāng)時(shí)要將殘釘拆卸干凈再安裝4、熟悉手術(shù)步驟:了解手術(shù)需要的用物，了解手術(shù)醫(yī)生的個(gè)性化需求PART03手術(shù)配合

器械護(hù)士配合要點(diǎn)5、關(guān)注手術(shù):準(zhǔn)備組織夾及腔鏡紗、立即處理意外出血。認(rèn)真清點(diǎn)紗條縫針等物品。6、關(guān)注腔鏡器械:定時(shí)整理器械、清理超聲刀焦痂7、標(biāo)本管理:區(qū)分每一塊淋巴結(jié)，及時(shí)提醒巡回放入標(biāo)本袋，夾取淋巴及腫瘤組織的彎鉗要單獨(dú)放置8、預(yù)防銳器損傷:防止職業(yè)暴露PART03手術(shù)配合

巡回護(hù)士配合要點(diǎn)1、做好體位護(hù)理:術(shù)前評(píng)估患者年齡、營(yíng)養(yǎng)、皮膚等情況。妥善固定患者，合理使用防壓瘡產(chǎn)品。

2、做好保溫措施:室溫保持在22~24°C，相對(duì)濕度50%~60%，準(zhǔn)備保溫毯，溫毯機(jī)，恒溫箱43℃溫滅菌注射用水備用。3、保證病人安全:全麻病人注意眼部護(hù)理，防止發(fā)生暴露性角膜炎。注意電外科安全使用,防止發(fā)生燒傷。4、應(yīng)急處理能力：遇出血等中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況能迅速反應(yīng)，及時(shí)配合。PART03手術(shù)配合

巡回護(hù)士配合要點(diǎn)5、關(guān)注手術(shù):及時(shí)觀察并調(diào)整燈光、病人體位等，及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上物品，管理手術(shù)間環(huán)境安全。6、儀器的性能檢查:術(shù)前檢查儀器設(shè)備性能完好，保證氣體供應(yīng)充足。掌握儀器設(shè)備的突發(fā)狀況處理。

7、文書(shū)書(shū)寫(xiě):術(shù)中添加的物品及時(shí)記錄，準(zhǔn)確及時(shí)的打印病理貼，標(biāo)本妥善放置

8、耗材掃碼：所有耗材規(guī)范使用，掃碼黏貼合格證護(hù)理診斷與護(hù)理措施Part04PART04護(hù)理診斷與措施術(shù)前護(hù)理診斷焦慮:與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)P11、鼓勵(lì)安慰患者，與其進(jìn)行情感交流，增強(qiáng)舒適感和安全感。2、告知患者與疾病相關(guān)的知識(shí)，列舉成功的手術(shù)案例。IO患者未出現(xiàn)焦慮現(xiàn)象PART04護(hù)理診斷與措施術(shù)前護(hù)理診斷解釋患者提出的問(wèn)題，消除顧慮，評(píng)估是否需要輔助睡眠，提供建議。IP2睡眠形態(tài)紊亂:與手術(shù)焦慮、恐懼有關(guān)患者睡眠良好，精神狀態(tài)可OPART04護(hù)理診斷與措施術(shù)前護(hù)理診斷介紹手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)方式，體位講解，術(shù)中感受及預(yù)后，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)了解。IP3知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)患者提前做好術(shù)前準(zhǔn)備，了解手術(shù)相關(guān)知識(shí)OPART04護(hù)理診斷與措施術(shù)中護(hù)理診斷有低體溫的風(fēng)險(xiǎn):與手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)間溫度過(guò)低、麻醉影響代謝有關(guān)P11、術(shù)前半小時(shí)開(kāi)啟手術(shù)間層流，22-24℃，50%-60%。2、使用保溫毯及保暖腿套，溫暖加蓋。

3、使用溫液儀及溫蒸餾水術(shù)中沖洗。I術(shù)中患者體溫維持36.5℃OPART04護(hù)理診斷與措施術(shù)中護(hù)理診斷有管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn):與管路數(shù)量多有關(guān)P21、妥善固定：使用寬膠布固定黏貼。2、加強(qiáng)巡查，防止醫(yī)生操作及無(wú)菌巾牽拉。

3、體位調(diào)整角度不宜過(guò)大，防止?fàn)坷艿馈術(shù)中未發(fā)生管道滑脫OPART04護(hù)理診斷與措施術(shù)中護(hù)理診斷灼傷:與未正確貼負(fù)極板、患者金屬物品未取有關(guān)P31、術(shù)前宣教時(shí)，講解去除金屬物品的必要性。2、術(shù)前檢查好儀器性能，電刀與超聲刀間隔1米。

3、沖洗時(shí)注意敷料的浸濕，保持床單位干燥。4、注意患者加蓋，避免皮膚直接與金屬接觸I患者皮膚完整，未發(fā)生燒傷OPART04護(hù)理診斷與措施術(shù)中護(hù)理診斷肢體神經(jīng)損傷及壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)：體位擺放不當(dāng)有關(guān)P41、兩腿外展角度不超過(guò)90°，骶尾部超出床的折疊處大于5cm。2、壓腿帶固定膝關(guān)節(jié)上下5cm。

3、防止手術(shù)床夾傷患者。4、必要時(shí)使用壓瘡產(chǎn)品。I肢體功能正常；患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。OPART04護(hù)理診斷與措施術(shù)中護(hù)理診斷有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與患者行的是腫瘤手術(shù)及手術(shù)時(shí)間P61、做好術(shù)中保暖2、合理安置體位3、正確使用約束帶

4、控制氣腹壓力（小于等于12mmHg）I患者未發(fā)生深靜脈血栓OPART04護(hù)理診斷與措施術(shù)中護(hù)理診斷有腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)中無(wú)瘤觀念不強(qiáng)，標(biāo)本取出口未保護(hù)有關(guān)P71.術(shù)中嚴(yán)格無(wú)瘤操作有效保護(hù)切口。2.手術(shù)器械的正